人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用金屬大頭假體的早期臨床觀察

河南省長葛市人民醫(yī)院骨科，河南 長葛 461500

關(guān)節(jié)不穩(wěn)和脫位是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)早期最常見的并發(fā)癥[1]。所謂大頭通常是指股骨頭直徑>32mm的髖關(guān)節(jié)假體[2]，大頭髖關(guān)節(jié)假體因其具有更好的關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性，很早就被應(yīng)用于臨床中。但因磨損嚴重和髖臼松動發(fā)生率高等問題，尤其是活動強度較大的中青年患者，遠期預(yù)后較差，其臨床應(yīng)用受到限制。近年來，隨著假體制作材料和制造工藝的進步，大大降低了磨損率，金屬大頭髖關(guān)節(jié)假體的研究和應(yīng)用又重新受到人們的重視。本院對40例52髖行THA的患者應(yīng)用金屬大頭全髖關(guān)節(jié)假體，并進行1年的臨床隨訪，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共40例52髖，男26例，女14例；年齡47～75歲，平均61.8歲；其中雙側(cè)12例，左側(cè)18例，右側(cè)10例。術(shù)前診斷：股骨頭壞死15例、股骨頸骨折8例、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7例、強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變5例、先天性髖關(guān)節(jié)脫位3例。臨床癥狀主要是髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 采用后外側(cè)入路，逐層暴露，取出股骨頭，利用髖臼銼逐級擴臼，根據(jù)術(shù)中情況配合術(shù)前設(shè)計選取合適的假體型號[假體均采用美國強生公司的第4代(ASR/XL)鈷鉻合金生物型假體]，根據(jù)外展45°、前傾15°的標準壓配固定髖臼杯；股骨側(cè)逐級擴髓，根據(jù)前傾15°的標準后植入假體；測量股骨頭直徑，裝上試模后復(fù)位；做Suck確定假體是否穩(wěn)定，屈伸髖、膝和外展內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)看是否脫位，確定假體穩(wěn)定后裝上股骨頭假體，逐層縫合傷口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后2d在床上進行功能鍛煉，2周后扶雙拐下床行走，6周后負重行走。

2 療效評價標準

根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評分標準評定患者術(shù)前、術(shù)后12月髖關(guān)節(jié)功能情況，其中: 90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

術(shù)后1、3、6、12月復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線以及CT，評定假體穩(wěn)定性，是否存在感染、脫位、骨溶解以及假體松動、下沉、碎裂等情況。

3 結(jié)果

本組40例患者均隨訪1年。術(shù)中出現(xiàn)1例股骨假體骨折，進行鋼絲捆扎，未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷等情況，切口一期愈合。術(shù)后末次隨訪所有患者髖關(guān)節(jié)疼痛基本消失，未發(fā)現(xiàn)感染、脫位、假體松動以及骨溶解等現(xiàn)象。髖關(guān)節(jié)Harris 評分術(shù)前為32～51分，平均(43.6±6.8)分；術(shù)后末次隨訪提高為75～96分，平均(90.7±12.2)分，其中優(yōu)42髖、良8髖、可2髖，優(yōu)良率達到96%。

4討論

目前THA手術(shù)已非常成熟，隨著人們生活水平的提高，部分股骨頭無菌性壞死、強直性脊柱炎等中青年患者為提高生活質(zhì)量，要求進行手術(shù)，THA的臨床適應(yīng)癥正在不斷擴大。根據(jù)相關(guān)報道，傳統(tǒng)后外側(cè)入路THA術(shù)后發(fā)生脫位的概率達到4.6%[3]，金屬大頭髖關(guān)節(jié)假體因具有更高的穩(wěn)定性和更好的關(guān)節(jié)活動功能，假體的長期使用率較高，在臨床中應(yīng)用越來越普遍。

4.1 金屬大頭假體優(yōu)勢 影響THA遠期療效的最重要的因素是磨損，它和假體植入角度、頭臼匹配度、假體材料及制作工藝等因素有關(guān)[2]。近年來，隨著現(xiàn)代工業(yè)技術(shù)的迅速發(fā)展，新材料、新技術(shù)不斷運用到人工假體中，新一代的金屬大頭髖關(guān)節(jié)假體具有極佳的耐磨性和制造工藝，使假體的生存率大大延長。大直徑股骨頭能保持和髖臼之間最佳的間隙，間隙中存在一層液體薄膜，使頭臼分離，液體薄膜不僅起到潤滑關(guān)節(jié)面的作用，還能分解來自髖臼的壓力，減少活動時頭臼的直接硬性接觸，有效降低磨損率[4]。盡管新一代的陶瓷假體的磨損率更低，但其存在容易碎裂、關(guān)節(jié)彈響等問題，尤其一些中青年患者對置換后的關(guān)節(jié)功能要求較高，活動量大，金屬大頭假體具有其獨特優(yōu)勢。

假體球頭的直徑是影響THA術(shù)后發(fā)生脫位的重要因素，而大頭假體能降低脫位的發(fā)生率[5]。大頭假體提高了頭頸比例，更接近人體正常的股骨頭，使假體的活動范圍增加，且不容易發(fā)生假體撞擊，改善患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能；假體球頭增大后，發(fā)生脫位則需要更大的“跳躍距離”；其還能得到更好的軟組織包容，使髖關(guān)節(jié)外展肌群和周圍軟組織的張力增加，避免脫位發(fā)生[6]；也更符合人體髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點，術(shù)后脫位發(fā)生率更低，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更強，術(shù)后的康復(fù)鍛煉中能更快地恢復(fù)外展肌等髖周肌肉肌力，使患者早日恢復(fù)正常步態(tài)，滿足患者的日常生活需要。本組40例患者，隨訪中均未發(fā)現(xiàn)活動中假體撞擊、脫位等問題，患者活動度得到顯著提高。

另外，金屬大頭髖關(guān)節(jié)假體應(yīng)用在翻修術(shù)中也有獨特優(yōu)勢[7]。它能使髖臼假體和骨盆的接觸面增大，從而分散身體負荷；翻修術(shù)中一般都存在不同程度的骨缺損，其能更多填充骨缺損，減少植骨量；因為更接近人體正常解剖，周圍軟組織和肌肉張力合適，能在日?；顒又袦p少碰撞。

4.2 手術(shù)操作要點 由于金屬大頭髖關(guān)節(jié)假體是單層金屬半封閉的髖臼杯，操作前髖臼暴露要徹底，尤其是髖臼前后緣，以便于操作；植入髖臼杯時臼緣受力要均勻，一次性安裝成功，避免臼杯變形，導(dǎo)致頭臼之間的間隙不均勻，影響液體薄膜的潤滑支撐作用，增加磨損率；髖臼杯應(yīng)比試模大1～2mm，因為沒有螺釘固定，壓配要徹底，若條件允許可術(shù)中透視確定髖臼杯與骨面緊密貼合；根據(jù)假體頭臼匹配比例，選擇大小合適的股骨頭假體；較小的前傾角和外展角能減少假體的表面磨損[8],假體安裝應(yīng)盡量符合正常解剖，植入角度要準確，以減少假體磨損；外旋肌群等髖周肌肉盡量嚴密縫合，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

4.3 問題與展望 盡管新一代的金屬大頭髖關(guān)節(jié)假體磨損率較低，但仍會產(chǎn)生金屬碎屑，造成體內(nèi)金屬離子含量增高。目前的研究尚未證實這些金屬離子對人體各器官系統(tǒng)有明顯的影響，但存在局部毒性、骨溶解、假體松動、感染、過敏反應(yīng)以及對腎功能的毒副作用等潛在的危險，需要進一步的臨床和實驗研究進行證實[9]。但是第一代金屬大頭髖關(guān)節(jié)假體具有關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好、脫位率更低、活動范圍更大等特點，能更好滿足患者提高生活質(zhì)量的要求，相信隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，其應(yīng)用也將更加廣泛。

[1]Sikes CV, Lai LP, Schreiber M, et al. Instability after total hiparthroplasty: treatment with large femoral heads vs constrained liners[J]. J Arthroplasty. 2008;23(7 Suppl):59-63.

[2]汝鳴,蔡鄭東.大頭徑髖關(guān)節(jié)假體應(yīng)用與研究進展[J].國際骨科學(xué)雜志,2007,28(3):161-179.

[3]Amstutz HC.Beaule PE，Dorey FJ,etal.Metal-on-metal hybrid surface arthroplasty: two to six-year follow-up study[J]．J Bone Joint SurgAm.2004,86-A:28-39．

[4]王萬宗,姚曉東,陳建梅，等. 金屬對金屬大頭人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的初步臨床應(yīng)用[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(12):1108-1109.

[5]Jameson SS,Lees D,James P,etal.Lower rates of dislocation with increased femoral head size after primary total hip replacement:a five-year analysis of NHS patients in England[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93(7):876-880．

[6]陳佳,楊鵬飛,葉嗣寬，等. 金屬對金屬大頭徑微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療青中年股骨頭壞死的臨床研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2013,7(3):309-314.

[7]Whaley AL,Berry DJ,Harmsen WS,etal Extra-large uncemented hemispherical acetabu lar components for revision to total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83(9):1352-1357.

[8]Jeffers JR，Roques A，Taylor A，etal.The problem with large diameter metal-on-metal acetabular cup inclination[J]．Bull NYU Hosp Jt Dis,2009,67:189.

[9]張方杰,雷光華. 金屬對金屬全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后體內(nèi)金屬離子對機體的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2011,13(11):2558-2561.