經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

張 健 姜 瑛 鮑 欣 段洪亮*

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院甲狀腺外科，吉林 長(zhǎng)春 130041）

經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

張 健 姜 瑛 鮑 欣 段洪亮*

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院甲狀腺外科，吉林 長(zhǎng)春 130041）

目的 探討經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及處理方法，總結(jié)防治經(jīng)驗(yàn)，使該手術(shù)方式更加安全。方法 回顧性分析自2012年5月1日至2013年4月30日對(duì)416例需行甲狀腺切除術(shù)患者行經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 416例患者中，415例成功在腔鏡下完成手術(shù)。術(shù)中除3例出血（1例轉(zhuǎn)為開(kāi)放）外，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后主要并發(fā)癥為暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下、一過(guò)性聲音嘶啞、頸胸部皮膚發(fā)緊、腦循環(huán)紊亂綜合征等，無(wú)永久性甲狀旁腺功能低下、喉返神經(jīng)損傷。結(jié)論 經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)是一種安全而可行的手術(shù)方法，熟悉甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)，熟練的腔鏡操作技術(shù)，認(rèn)真仔細(xì)的手術(shù)操作可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

腔鏡；甲狀腺切除術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)防；處理

近年來(lái)，甲狀腺疾病有增加的趨勢(shì)，手術(shù)仍是治療各種良、惡性甲狀腺疾病的主要手段[1]，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需要在頸前留下6～10 cm手術(shù)瘢痕，嚴(yán)重影響美觀，術(shù)后給患者造成較大心理壓力。自1997年Hscher[2]完成首例腔鏡甲狀腺切除術(shù)以來(lái)，由于其既可以治療甲狀腺疾病，又可以達(dá)到頸部無(wú)手術(shù)瘢痕的美容效果，成為越來(lái)越多需要甲狀腺手術(shù)患者特別是年輕患者的選擇。腔鏡甲狀腺手術(shù)通過(guò)借助腔鏡和特制的手術(shù)器械的輔助作用，在達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)效果的同時(shí)，利用隱蔽切口或者縮小切口的方法，來(lái)最大限度的達(dá)到美容效果，使頸部不留瘢痕。本治療小組自開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的防治有了較完善的認(rèn)識(shí)。現(xiàn)選取2012年5月1日至2013年4月30日對(duì)416例行經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的患者進(jìn)行并發(fā)癥的相關(guān)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組416例，男47例，女369例，平均年齡33.9歲（年齡17～66歲）。其中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（伴囊性變）231例，甲狀腺腺瘤115例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)47例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后復(fù)發(fā)2例，甲狀腺癌21例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：與常規(guī)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)相同，術(shù)前應(yīng)了解患者甲狀腺、心、肺功能及血液學(xué)狀況等，評(píng)估患者能否耐受長(zhǎng)時(shí)間的全身麻醉等。對(duì)于甲亢患者，術(shù)前常規(guī)服碘，待甲亢癥狀基本得到控制，甲狀腺變小變硬后方可進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法：采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，經(jīng)乳暈入路。手術(shù)過(guò)程如下：患者取仰臥位于手術(shù)床，兩腿分開(kāi)，頸肩部稍墊高，術(shù)者站于患者兩腿之間。在乳溝偏右側(cè)切一約12 mm橫切口或者弧形切口至深筋膜層，用注射器將150～300 mL膨脹液（生理鹽水500 mL加入腎上腺素1 mg配成）用專(zhuān)用注水針在擬分離的皮下注射，用專(zhuān)用無(wú)損傷穿刺棒多次穿刺、分離皮下，用紗布條在體外從小切口擠出膨脹液，建立置管通道及部分空間后置入套管及30°腔鏡，維持CO2壓力為6 mm Hg，然后在左乳暈左邊及右乳暈右邊緣各做一5 mm弧形切口，放入套管，在直視下用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織。沿頸闊肌深面分離至甲狀腺上緣平面。通過(guò)體外觸摸確定甲狀腺位置后，用超聲刀切斷頸白線，由同側(cè)頸外用4號(hào)絲線縫入皮瓣進(jìn)入手術(shù)空間，在需要暴露的腺體同側(cè)舌骨下肌肉層上進(jìn)行八字縫合后，然后穿過(guò)皮瓣縫合出體外，助手進(jìn)行體外牽引懸吊舌骨下肌肉層，幫助顯露甲狀腺。

切開(kāi)甲狀腺被膜后，即可顯露甲狀腺。然后用超聲刀和操作鉗配合游離出甲狀腺的下外側(cè)及峽部。切斷峽部，然后按由外下向內(nèi)上的順序逐步游離出甲狀腺。對(duì)于甲狀腺單個(gè)良性結(jié)節(jié)，找到結(jié)節(jié)后用超聲刀直接剝除即可。在甲狀腺大部分切除術(shù)中，顯露、游離甲狀腺下血管后，盡量離開(kāi)腺體背面，為防止損傷喉返神經(jīng)，可采用慢檔“防波堤”技術(shù)[3]凝斷之。接著從下外側(cè)向上游離甲狀腺，用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈，于包膜內(nèi)超聲刀在預(yù)切處切除腺體，盡量保留腺體后方部分甲狀腺組織，可有助于避免損傷喉返神經(jīng)。處理甲狀腺上血管時(shí)，游離、顯露甲狀腺上極，并靠近上極用超聲刀凝固切斷血管。切除標(biāo)本放入標(biāo)本袋取出。沖洗手術(shù)野，無(wú)明顯滲血后縫合頸白線。將一根帶側(cè)孔的引流管從一側(cè)乳暈的穿刺孔插入，腔鏡直視下引流管的內(nèi)端在縫合的頸白線針距中插入甲狀腺切面處約2 cm。雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)基本方法與單側(cè)大體相同。

2 結(jié) 果

本組416例，成功415例1例原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)患者因術(shù)中甲狀腺組織出血嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開(kāi)放。行單側(cè)甲狀腺部分切除206例，雙側(cè)甲狀腺部分切除73例，雙側(cè)甲狀腺大部分切除91例，雙葉甲狀腺全切除28例，單側(cè)甲狀腺全切17例，7例甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃。部分病例術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥：1例出現(xiàn)皮膚紅腫，15 d內(nèi)自行緩解；4例出現(xiàn)術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征，3 d內(nèi)癥狀消失；3例術(shù)中出血，其中1例為甲狀腺功能亢進(jìn)患者，術(shù)中腺體出血轉(zhuǎn)為開(kāi)放，1例為殘余甲狀腺腺體創(chuàng)面滲血，1例為凝斷甲狀腺上動(dòng)脈后動(dòng)脈斷端出血，經(jīng)過(guò)紗布?jí)浩燃俺暤吨寡?，成功止血?例出現(xiàn)術(shù)后暫時(shí)性聲音嘶啞，均在2個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)；5例術(shù)后出現(xiàn)頸胸部皮膚發(fā)緊不適感，未做特殊處理，術(shù)后隨訪，最遲術(shù)后5個(gè)月癥狀消失；4例出現(xiàn)低血鈣癥狀，經(jīng)過(guò)補(bǔ)鈣等對(duì)癥治療，3周后無(wú)需繼續(xù)補(bǔ)鈣，低鈣癥狀均消失。

3 討 論

經(jīng)乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)是目前腔鏡甲狀腺切除術(shù)最常用的方法，其具有同開(kāi)放甲狀腺手術(shù)相近的并發(fā)癥，如甲亢危象和術(shù)后出血等；也有腹腔鏡手術(shù)共有或特有的并發(fā)癥，如皮下氣腫和高碳酸血癥等；但此術(shù)式也有其本身的并發(fā)癥，如頸胸部皮膚瘀斑等。對(duì)于腔鏡甲狀腺的并發(fā)癥的預(yù)防和處理，是手術(shù)者需直接面對(duì)的問(wèn)題。其他少見(jiàn)并發(fā)癥尚有氣胸等，主要原因是放置雙側(cè)乳暈處穿刺套管時(shí)操作不當(dāng)刺破胸腔。由于套管穿刺口與分離出的皮下空間有一定盲穿距離，且空間相對(duì)較小，穿刺阻力大，且平行胸部操作，操作時(shí)力度難以把握，操作不當(dāng)即可致氣胸。在此組病例中無(wú)氣胸出現(xiàn)，我們的經(jīng)驗(yàn)是通過(guò)雙手配合，套管平胸部或稍偏前置入，一手置入套管，另一手壓住穿過(guò)皮下的套管，從而協(xié)助控制置管的力度及方向，以免刺破胸腔。

經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)是一種安全而可行的手術(shù)方法，熟悉甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)，熟練的腔鏡操作技術(shù)，認(rèn)真仔細(xì)的手術(shù)操作及一定的開(kāi)放手術(shù)基礎(chǔ)，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[1] Pelizzo MR,Toniato A,Piotto A,et al.The surgical treatment of the nodular goiter[J].Ann Ital Chir,2008,79(1):13-16.

[2] HuscherCS,Chiodini S,Napolitano C,et a.l Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8): 877.

[3] 王存川,陳鋆,徐以浩,等.超聲刀在腹腔鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2000,5(1):17.

Analysis and Management of the Complications Following Endoscopic Thyroidectomy Via Breast Approach

ZHANG Jian, JIANG Ying, BAO Xin,DUAN Hong-liang
(Department of Thyroid Surgery, Second Hospital of Jilin University, Changchun 130041, China)

Objective To investigate the prevention and treatment of complications during or after endoscopic thyroidectomy via breast approach,make the operation more safer. Methods 416 patients who were needed thyroidectomy underwent endoscopic thyroidectomy via breast approach between May 1st, 2012 and April 30th, 2013. The complications of those cases were retrospectively analyzed. Results The 416 patients, 415 cases of successful underwent the endoscopic to complete the operations. There was no serious complications occurred during the procedures except 3 cases bleeding seriously(1 case was converted to open surgery). The main postoperative complications included temporary low parathyroid function, transient hoarseness, neck and chest skin tightening feeling, cerebral circulation disorder syndrome. There are no perpetual low parathyroid function and laryngeal nerve injury. Conclusions Endoscopic thyroidectomy via breast approach is a safe and feasible operation. It is important for surgeon to have detailed acknowledgement in the anatomy of thyroid gland, skillful manipulation of procedure in preventing and decreasing the complications of endoscopic thyroidectomy via breast approach.

Endoscopic; Thyroidectomy; Complication; Prevention; Treatment

R581

：B

：1671-8194（2014）32-0194-02