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      談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例(三十六 )

      2014-01-25 17:42:49陳在嘉
      中國循環(huán)雜志 2014年8期
      關(guān)鍵詞:室壁瘤心尖心包

      陳在嘉

      難忘病例

      談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例(三十六 )

      陳在嘉

      病例75 陳舊性心肌梗死 室壁瘤 主肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致猝死

      男性,63歲,退休干部?;颊哂?964-04-15上陽臺(tái)看焰火突覺心窩部悶脹不適,伴左上肢酸脹和全身出大汗,無明顯心慌、氣短,隨即下樓休息,悶脹持續(xù)約40分鐘,當(dāng)晚尚能入睡。次日午間又發(fā)作一次,伴大汗。嗣后常有短暫發(fā)作,含硝酸甘油可緩解,最頻繁一天發(fā)作5次。心慌、氣短、呼吸困難、不能平臥已一周,加重一天,于1964-05-07住入本院。

      既往史:1953年,患者感冒發(fā)熱發(fā)現(xiàn)血壓高180~190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),除偶覺頭暈無其他不適,服中藥雪羹湯1年余,血壓偏低。但至1955年血壓又升高至170~200/110 mmHg,用利血平效果不明顯,近二、三年來稍活動(dòng)或上樓即明顯氣短。吸煙、嗜酒30年,已戒除10年,喜吃肥肉,自幼年起較胖。

      入院查體:體溫37.9℃,脈率120次/分,呼吸26次/分,血壓150/110 mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)好,不能平臥,嘴唇輕度紫紺,皮膚無黃染。咽輕度充血,頸靜脈怒張,胸部兩季肋及兩背部下2/3有散在濕性啰音。心臟向左擴(kuò)大,心律齊,心率120次/分,無明顯雜音,心前區(qū)有彌漫心包摩擦音,A2>P2。腹平軟,肝在右肋下5 cm,輕度壓痛,脾未及,無移動(dòng)性濁音,兩下肢有輕度可陷性水腫。生理反射正常,病理反射未引出。

      實(shí)驗(yàn)室檢查:血白細(xì)胞11.10×109/L,中性粒細(xì)胞70%,尿常規(guī):大致正常,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶61微克丙酮酸/ml(正常值<120微克丙酮酸/ml),血糖6.28 mmol/L。心電圖:V1~4呈QS型,V5~6呈qRS型,Ⅱ,Ⅲ,aVF呈qR型,V1~6ST段明顯抬高,V1~6T波倒置,Ⅲ、aVF ST段抬高,急性廣泛前壁及下壁心肌梗死。住院過程中抬高的ST段一直未下降。床旁X線胸片:心臟主動(dòng)脈型,主動(dòng)脈結(jié)寬,主動(dòng)脈曲屈延長,左心室擴(kuò)大,左上肺有鈣化灶,肺未見明顯實(shí)變。

      根據(jù)臨床癥狀急性梗死發(fā)病約在住院前三周,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶已降至正常,抬高ST段始終未下降,但T波倒置,可能因室壁運(yùn)動(dòng)差?;颊哂行牧λソ哂栌梦鞯靥m、利尿劑,后將西地蘭改為口服洋地黃毒甙,曾有一過性心房撲動(dòng),聽到室性奔馬律,試用奎尼丁,住院8天后心力衰竭情況稍好轉(zhuǎn),心律齊,心率80余次/分,可以平臥,但肺部濕啰音一直未消失,05-18患者心包摩擦音消失,5月底患者因感冒心力衰竭又加重,再次出現(xiàn)室性奔馬律,交界區(qū)早搏,房性心動(dòng)過速,用奎尼丁糾正。07-20患者因情況較平穩(wěn),試行下床,但心率增快至94次/分,食欲好轉(zhuǎn)。但活動(dòng)耐量差,上衛(wèi)生間即至100次/分以上,肺部啰音一直未消失,肝在右肋下2 cm?;颊吲P床時(shí)間較長,已用新雙香豆素抗凝治療,最后一階段凝血酶原時(shí)間維持在17~20秒,活動(dòng)度在40%上下。1964-08-12下午2∶00患者與護(hù)士交談中,突然語音中斷,面色變灰白,呼吸、心跳已停止,搶救未成功。

      病理檢查結(jié)果:

      主肺動(dòng)脈血栓栓塞是猝死的原因。主肺動(dòng)脈腔內(nèi)有一細(xì)長子彈頭狀8 cm×1 cm血栓,使管腔完全堵塞。血栓鏡檢白細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖維素分布不均勻,在纖維素間隔之中紅細(xì)胞與白細(xì)胞集聚,部分白細(xì)胞退變,無機(jī)化現(xiàn)象。肺表面及切面均為充血狀,有輕度水腫,未見炎癥和梗死。肺泡過度擴(kuò)張或萎縮,泡腔中有水腫液及含褐色吞噬細(xì)胞。

      心臟重465 g,向兩側(cè)擴(kuò)大,以左心為甚。心外膜充血,與心包為廣泛纖維性黏連,使心包腔閉鎖。心尖為左心室構(gòu)成,明顯膨脹形成室壁瘤,4 cm×4 cm。室壁為灰白色膠原纖維構(gòu)成,厚度不足1 mm。瘤的范圍涉及左心室及室間隔心尖部。左心室擴(kuò)大及肥厚,心肌間有纖維化,纖維化程度向心尖處逐漸嚴(yán)重。心室壁厚度向心尖逐漸變薄。心內(nèi)膜有廣泛纖維化,以瘤處最為明顯,其鄰近室間隔附薄層血栓。左室壁厚1.3 cm,右心室厚0.5 cm。左心房及右心房均擴(kuò)張及肥大,但程度不及左心室明顯。左前乳頭肌有心肌纖維斷裂,左后乳頭肌有廣泛纖維瘢痕。左、右冠狀動(dòng)脈均有嚴(yán)重廣泛陳舊性粥樣硬化灶,左前降支中、下段管腔完全閉塞,左旋支全程均Ⅱ級(jí)粥樣硬化病變,右冠狀動(dòng)脈近、中段均為Ⅳ級(jí)粥樣硬化病變。

      主動(dòng)脈及其大分支呈嚴(yán)重Ⅳ級(jí)動(dòng)脈粥樣硬化。腎動(dòng)脈開口以下至下腸系膜動(dòng)脈開口以上主動(dòng)脈前壁有潰瘍并向前膨出。

      腦動(dòng)脈主干有Ⅲ級(jí)粥樣硬化病變,腦底動(dòng)脈粥樣硬化Ⅳ級(jí)。

      肝輕度淤血。慢性膽囊炎及混合型膽囊結(jié)石。

      本例患者如未行病理檢查很難與心原性猝死鑒別?;颊咝那粌?nèi)血栓見于左心室壁瘤周邊,右側(cè)心腔未見血栓,肺動(dòng)脈栓塞,栓子來自靜脈系統(tǒng)。雖用新雙香豆素抗凝治療,終未能預(yù)防血栓栓塞。

      患者并發(fā)心力衰竭不易控制,心功能差。判斷在住院三周前心肌梗死已發(fā)病,未得到相應(yīng)的治療,前降支閉塞,心肌梗死范圍廣泛,已形成室壁瘤,影響左心室收縮功能。另一病理特點(diǎn)是心外膜與心包廣泛纖維化粘連,心包腔閉鎖,同時(shí)影響心臟舒張功能。

      心肌梗死早期心包炎,在發(fā)病后12小時(shí)至10天內(nèi)聽到心包摩擦音,有時(shí)為心臟破裂、心包積血?;颊呤窃诎l(fā)病后三周住院,入院時(shí)即在心前區(qū)有彌漫心包摩擦音,持續(xù)11天后消失,入院時(shí)有低熱、血白細(xì)胞升高,惜紅細(xì)胞沉降率數(shù)據(jù)已丟失。從病理檢查也符合梗死后綜合征,彌漫性纖維蛋白心包炎癥粘連,如持續(xù)時(shí)間更長,可能出現(xiàn)心包縮窄。心肌梗死早期心包炎則不同,炎癥似補(bǔ)丁交迭存在梗死區(qū)。梗死后綜合征的機(jī)制不是很清楚,一般認(rèn)為是抗心肌抗體導(dǎo)致自身免疫。開展急性心肌梗死再灌注治療后梗死后綜合征已較為少見。

      2014-05-09)

      (助理編輯:許菁)

      100037 北京市,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

      陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病方面研究 Email:chenzaijia120@126.com

      R541.4

      C

      1000-3614(2014)08-0648-02

      10.3969/j.issn.1000-3614.2014.08.022

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