談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（三十六 ）

陳在嘉

難忘病例

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（三十六 ）

陳在嘉

病例75 陳舊性心肌梗死 室壁瘤 主肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致猝死

男性，63歲，退休干部?；颊哂?964-04-15上陽臺(tái)看焰火突覺心窩部悶脹不適，伴左上肢酸脹和全身出大汗，無明顯心慌、氣短，隨即下樓休息，悶脹持續(xù)約40分鐘，當(dāng)晚尚能入睡。次日午間又發(fā)作一次，伴大汗。嗣后常有短暫發(fā)作，含硝酸甘油可緩解，最頻繁一天發(fā)作5次。心慌、氣短、呼吸困難、不能平臥已一周，加重一天，于1964-05-07住入本院。

既往史：1953年，患者感冒發(fā)熱發(fā)現(xiàn)血壓高180～190/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），除偶覺頭暈無其他不適，服中藥雪羹湯1年余，血壓偏低。但至1955年血壓又升高至170～200/110 mmHg，用利血平效果不明顯，近二、三年來稍活動(dòng)或上樓即明顯氣短。吸煙、嗜酒30年，已戒除10年，喜吃肥肉，自幼年起較胖。

入院查體：體溫37.9℃，脈率120次/分，呼吸26次/分，血壓150/110 mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)好，不能平臥，嘴唇輕度紫紺，皮膚無黃染。咽輕度充血，頸靜脈怒張，胸部兩季肋及兩背部下2/3有散在濕性啰音。心臟向左擴(kuò)大，心律齊，心率120次/分，無明顯雜音，心前區(qū)有彌漫心包摩擦音，A2＞P2。腹平軟，肝在右肋下5 cm，輕度壓痛，脾未及，無移動(dòng)性濁音，兩下肢有輕度可陷性水腫。生理反射正常，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞11.10×109/L，中性粒細(xì)胞70%，尿常規(guī)：大致正常，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶61微克丙酮酸/ml（正常值＜120微克丙酮酸/ml），血糖6.28 mmol/L。心電圖：V1～4呈QS型，V5～6呈qRS型，Ⅱ，Ⅲ，aVF呈qR型，V1～6ST段明顯抬高，V1～6T波倒置，Ⅲ、aVF ST段抬高，急性廣泛前壁及下壁心肌梗死。住院過程中抬高的ST段一直未下降。床旁X線胸片：心臟主動(dòng)脈型，主動(dòng)脈結(jié)寬，主動(dòng)脈曲屈延長，左心室擴(kuò)大，左上肺有鈣化灶，肺未見明顯實(shí)變。

根據(jù)臨床癥狀急性梗死發(fā)病約在住院前三周，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶已降至正常，抬高ST段始終未下降，但T波倒置，可能因室壁運(yùn)動(dòng)差?；颊哂行牧λソ哂栌梦鞯靥m、利尿劑，后將西地蘭改為口服洋地黃毒甙，曾有一過性心房撲動(dòng)，聽到室性奔馬律，試用奎尼丁，住院8天后心力衰竭情況稍好轉(zhuǎn)，心律齊，心率80余次/分，可以平臥，但肺部濕啰音一直未消失，05-18患者心包摩擦音消失，5月底患者因感冒心力衰竭又加重，再次出現(xiàn)室性奔馬律，交界區(qū)早搏，房性心動(dòng)過速，用奎尼丁糾正。07-20患者因情況較平穩(wěn)，試行下床，但心率增快至94次/分，食欲好轉(zhuǎn)。但活動(dòng)耐量差，上衛(wèi)生間即至100次/分以上，肺部啰音一直未消失，肝在右肋下2 cm?；颊吲P床時(shí)間較長，已用新雙香豆素抗凝治療，最后一階段凝血酶原時(shí)間維持在17～20秒，活動(dòng)度在40%上下。1964-08-12下午2∶00患者與護(hù)士交談中，突然語音中斷，面色變灰白，呼吸、心跳已停止，搶救未成功。

病理檢查結(jié)果：

主肺動(dòng)脈血栓栓塞是猝死的原因。主肺動(dòng)脈腔內(nèi)有一細(xì)長子彈頭狀8 cm×1 cm血栓，使管腔完全堵塞。血栓鏡檢白細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖維素分布不均勻，在纖維素間隔之中紅細(xì)胞與白細(xì)胞集聚，部分白細(xì)胞退變，無機(jī)化現(xiàn)象。肺表面及切面均為充血狀，有輕度水腫，未見炎癥和梗死。肺泡過度擴(kuò)張或萎縮，泡腔中有水腫液及含褐色吞噬細(xì)胞。

心臟重465 g，向兩側(cè)擴(kuò)大，以左心為甚。心外膜充血，與心包為廣泛纖維性黏連，使心包腔閉鎖。心尖為左心室構(gòu)成，明顯膨脹形成室壁瘤，4 cm×4 cm。室壁為灰白色膠原纖維構(gòu)成，厚度不足1 mm。瘤的范圍涉及左心室及室間隔心尖部。左心室擴(kuò)大及肥厚，心肌間有纖維化，纖維化程度向心尖處逐漸嚴(yán)重。心室壁厚度向心尖逐漸變薄。心內(nèi)膜有廣泛纖維化，以瘤處最為明顯，其鄰近室間隔附薄層血栓。左室壁厚1.3 cm，右心室厚0.5 cm。左心房及右心房均擴(kuò)張及肥大，但程度不及左心室明顯。左前乳頭肌有心肌纖維斷裂，左后乳頭肌有廣泛纖維瘢痕。左、右冠狀動(dòng)脈均有嚴(yán)重廣泛陳舊性粥樣硬化灶，左前降支中、下段管腔完全閉塞，左旋支全程均Ⅱ級(jí)粥樣硬化病變，右冠狀動(dòng)脈近、中段均為Ⅳ級(jí)粥樣硬化病變。

主動(dòng)脈及其大分支呈嚴(yán)重Ⅳ級(jí)動(dòng)脈粥樣硬化。腎動(dòng)脈開口以下至下腸系膜動(dòng)脈開口以上主動(dòng)脈前壁有潰瘍并向前膨出。

腦動(dòng)脈主干有Ⅲ級(jí)粥樣硬化病變，腦底動(dòng)脈粥樣硬化Ⅳ級(jí)。

肝輕度淤血。慢性膽囊炎及混合型膽囊結(jié)石。

本例患者如未行病理檢查很難與心原性猝死鑒別?；颊咝那粌?nèi)血栓見于左心室壁瘤周邊，右側(cè)心腔未見血栓，肺動(dòng)脈栓塞，栓子來自靜脈系統(tǒng)。雖用新雙香豆素抗凝治療，終未能預(yù)防血栓栓塞。

患者并發(fā)心力衰竭不易控制，心功能差。判斷在住院三周前心肌梗死已發(fā)病，未得到相應(yīng)的治療，前降支閉塞，心肌梗死范圍廣泛，已形成室壁瘤，影響左心室收縮功能。另一病理特點(diǎn)是心外膜與心包廣泛纖維化粘連，心包腔閉鎖，同時(shí)影響心臟舒張功能。

心肌梗死早期心包炎，在發(fā)病后12小時(shí)至10天內(nèi)聽到心包摩擦音，有時(shí)為心臟破裂、心包積血?；颊呤窃诎l(fā)病后三周住院，入院時(shí)即在心前區(qū)有彌漫心包摩擦音，持續(xù)11天后消失，入院時(shí)有低熱、血白細(xì)胞升高，惜紅細(xì)胞沉降率數(shù)據(jù)已丟失。從病理檢查也符合梗死后綜合征，彌漫性纖維蛋白心包炎癥粘連，如持續(xù)時(shí)間更長，可能出現(xiàn)心包縮窄。心肌梗死早期心包炎則不同，炎癥似補(bǔ)丁交迭存在梗死區(qū)。梗死后綜合征的機(jī)制不是很清楚，一般認(rèn)為是抗心肌抗體導(dǎo)致自身免疫。開展急性心肌梗死再灌注治療后梗死后綜合征已較為少見。

2014-05-09）

（助理編輯：許菁）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病方面研究 Email:chenzaijia120@126.com

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1000-3614（2014）08-0648-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.08.022