從《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論探討老年性失眠的論治重點?

李高申

(黃河科技學(xué)院，鄭州 450006)

老年性失眠是指發(fā)生在 60 歲以上的入睡困難和睡眠維持障礙，隨著年齡的增長，發(fā)生率越高，且越容易變?yōu)槁?，久治不愈。與年輕患者相比，老年性失眠有著自身的特點，主要表現(xiàn)為長期慢性失眠，以睡眠時間的不足、睡眠質(zhì)量的下降為主，輕者睡后易醒并難以再度入睡，或者多夢嘈雜，難以安寧，甚者徹夜不眠，經(jīng)年累月。據(jù)國外報道，老年人睡眠障礙發(fā)生率為30%～40%[1]，國內(nèi)報道老年人睡眠障礙發(fā)生率為49.9%[2]。

1 老年性失眠論治簡述

目前，由于我國已經(jīng)開始進(jìn)入老齡化社會，所以有關(guān)老年性失眠治療也愈加受人重視，相對于西醫(yī)所采取的苯二氮類(BZD)、非苯二氮類(BzRA)催眠藥和褪黑素受體激動劑等而言，雖然近期療效較好，但往往有日間困倦、成癮及撤藥后發(fā)生戒斷癥狀等不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療雖然療效較慢，但其副作用小、長期效果顯著。故有學(xué)者[3]經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥臨床療效的Meta分析指出，中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥患者總體療效優(yōu)于西藥，且可大大降低不良反應(yīng)發(fā)生率，但尚需更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步證實。更有學(xué)者[4]指出，老年性失眠的方藥研究要以中醫(yī)對老年人失眠的認(rèn)識理論為基礎(chǔ)展開，即有效方藥的確立和篩選要切中老年人失眠氣血不足、陰陽失調(diào)、精氣不明、神失所舍的病機所在；與此同時，通過方藥研究的成果以豐富和創(chuàng)新老年人失眠的理論研究，進(jìn)一步開展中藥新藥的開發(fā)研究。本文則從《內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)記載及現(xiàn)代研究成果分析老年性失眠的中藥治療論治重點。

2 立足《內(nèi)經(jīng)》探討老年性失眠論治重點

隨著對老年性失眠中醫(yī)治療研究的深入，越來越多的辨治思路、方藥涌現(xiàn)出來，造成了臨床對老年性失眠論治的難以取舍，所以筆者結(jié)合自身體會認(rèn)為老年性失眠中醫(yī)論治重點要以《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論為依據(jù)，并參以后世源流深入剖析，才能做到有的放矢。筆者認(rèn)為，關(guān)于老年性失眠中醫(yī)論治重點應(yīng)聯(lián)系《內(nèi)經(jīng)》從以下三方面分析。

2.1 明晰老年性失眠的理論基礎(chǔ)——營衛(wèi)運行，虛實兩端

《內(nèi)經(jīng)》強調(diào)“天人合一”，睡眠作為人體正常的生活節(jié)律是應(yīng)該符合自然界晝夜陰陽消長的規(guī)律，所以《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而至。”《靈樞·大惑論》亦云：“衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，將衛(wèi)氣運行作為人體作息規(guī)律的內(nèi)在基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，《內(nèi)經(jīng)》更加深入地探討了老年人失眠的機理，如《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！庇纱酥该髁死夏耆耸叩闹攸c有二：一是營衛(wèi)氣血衰弱，由于老年人自身的生理特點，決定了容易犯失眠之證，對此歷代醫(yī)家都有一定的認(rèn)識。如《張氏醫(yī)通·不得臥》就有“不寐有二，有病后虛弱，有年高人血衰不寐”的提法。這也為后世從補益氣血角度治療失眠奠定了基礎(chǔ)，如歸脾湯可以治療老年人心脾兩虛證的失眠，療效顯著、副作用小、復(fù)發(fā)率低，宜長期服用[5]；二是衛(wèi)氣運行失常，所以調(diào)和營衛(wèi)運行之法也是治療失眠的一個重要思路。如《金匱要略》用桂枝龍骨牡蠣湯治失眠、夢交即取此意，但是衛(wèi)氣運行在《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中論述較為復(fù)雜，與失眠相關(guān)的則首先是營行脈中，衛(wèi)行脈外，二者如《靈樞·衛(wèi)氣》所云“陰陽相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)之無端”，由此臨床上也常見到營血虧虛則衛(wèi)氣亦有所不足的情況。又根據(jù)《靈樞·營衛(wèi)生會》所載，衛(wèi)氣夜行于五臟而寐，晝行于手足六陽經(jīng)而寤。從其運行規(guī)律可看出，一旦衛(wèi)氣虛弱或衛(wèi)氣運行不暢，衛(wèi)氣不能正常從陽入陰就會產(chǎn)生失眠，而影響衛(wèi)氣從陽入陰的不僅僅是手足陽明經(jīng)，更是六腑經(jīng)脈與腎。首先，老年性失眠與六腑有密切關(guān)系?！端貑枴な緩娜菡摗吩疲骸胺蚰觊L則求之于腑”，所以老年性失眠不能忽略對六腑的調(diào)理，由此治療失眠可以從胃論治，如“胃不和臥不安”之半夏秫米湯；也可從膽論治，如有學(xué)者[6]指出“少陽主樞為氣機出入之沖要，在衛(wèi)氣從陽入陰運行中，膽之樞機作用不可忽視?？梢姡懼鳑Q斷與主樞機兩方面功能均與衛(wèi)氣循行有密切關(guān)系，從而在睡眠過程中發(fā)揮重要作用?！碑?dāng)今臨床上運用溫膽湯治療失眠可謂是從腑論治失眠的例證。其次，失眠與腎有著重要聯(lián)系，同時髓海不足證、脾腎兩虛證、陰虛火旺證也都與腎有著密切聯(lián)系。所以筆者認(rèn)為，老年性失眠一定要分清虛實，從睡眠機理而言，實則營衛(wèi)之氣運行不暢，虛則營衛(wèi)氣虛損；從臟腑功能而言，實多責(zé)之于六腑，虛則多責(zé)之于腎。

2.2 確定老年性失眠的臟腑病機關(guān)鍵——五臟衰退，腎虛為要

老年人易發(fā)失眠的一個重要原因是與老年人的生理病理特點有密切關(guān)系。關(guān)于老年人的生理病理特點，《靈樞·天年》有詳細(xì)的論述：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明；六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛?！庇纱丝梢钥闯?，50歲至90歲是衰老期，以臟腑氣血盛衰為基礎(chǔ)，表現(xiàn)為外在五體功能狀態(tài)、感覺、運動及內(nèi)在精神意識的變化。五臟以五行相生順序次第衰老退化，說明各臟功能有別，衰退有早有晚，故老年病的診治以虛為本，對于老年性失眠而言更加適合。所以有學(xué)者[7]指出，臨床所見的臟腑病變，多與不寐先后同見且相互影響、互為因果，因失眠與五臟病變相互影響，從而提出“五臟皆有不寐”的學(xué)術(shù)觀點，立從肝論治失眠，形成一套理法方藥，臨床應(yīng)用收到良好效果。路志正[8]論治不寐，立足五臟神的理論，認(rèn)為五臟功能失調(diào)可引起五神的變化而發(fā)生不寐，如思慮傷脾、惱怒傷肝、悲哀傷肺、過喜傷心、驚恐傷腎等。治療上強調(diào)審證求因，調(diào)理五臟。如心神所傷從心論治，神魄失守從肺論治，魂不安舍從肝論治，意不能藏從脾論治，志無所定從腎論治。但是對于老年性失眠，五臟之中的關(guān)鍵應(yīng)注重從何臟入手，也可從《內(nèi)經(jīng)》中發(fā)現(xiàn)一些端倪。如《素問·上古天真論》從男女性別不同角度探討了衰老的機理，從“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……三七，腎氣平均，故真牙生而長極……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八，則齒發(fā)去”，得出“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉”的結(jié)論，闡述了腎氣在人體生長衰老中的重要地位，其作為“先天之本”功不可沒，衰老以腎氣盛衰貫穿于始終，由此看出，對于老年性失眠腎氣虛衰是其病理關(guān)鍵。清·陳士鐸在《石室秘錄》中指出：“蓋老人氣血之虛，盡由腎水之涸?！庇袑W(xué)者[9]曾進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，揭示對老年不寐而言，腎虛(主要是腎陰虛)是首先要考慮的因素。但是從《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)老年人生理病理特點來看，腎氣虛損貫徹始終，所以對于老年性疾病，尤其是常見的失眠，在病機上不應(yīng)忽視腎氣虛衰，應(yīng)在五臟功能的辨識上，重視考察腎氣充足與否，以供臨床處方借鑒。

2.3 重視老年性失眠的用藥思路——斡旋氣機，調(diào)理脾胃

《內(nèi)經(jīng)》中僅有的十三方之一“半夏湯”就是治療不寐的方子，載于《靈樞·邪客》對“陰虛故目不瞑”的治法。其云：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。”此“半夏湯”就是后世所稱的半夏秫米湯，由半夏、秫米組成，為我們今天治療老年性失眠也提供了重要的用藥思路。半夏、秫米二藥均入脾胃之經(jīng)，在調(diào)暢脾胃之氣的同時可以化痰除濕，使衛(wèi)氣順利由陽入陰，從而順利治療失眠。《素問·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！敝赋龈涡姆文I四臟之氣機的升降出入，與脾胃為轉(zhuǎn)樞有著密切聯(lián)系，因此對中焦脾胃的調(diào)理一方面可以化生營衛(wèi)之氣，順暢衛(wèi)氣運行，另一方面可以順暢五臟之神志，從而有利于失眠的改善，所以針對老年性失眠，在常規(guī)養(yǎng)心安神、疏肝理氣、補腎填髓等法之外，可以適當(dāng)配伍調(diào)理脾胃之藥，調(diào)節(jié)營衛(wèi)運行，補益營衛(wèi)氣血，順暢五臟神機，以增強療效，故后世歷代醫(yī)家治療失眠也多有應(yīng)用。如酸棗仁湯治療虛煩不眠，有茯苓、甘草2味；溫膽湯治療痰熱不眠，組方用二陳加竹茹、枳實等。今有學(xué)者[10]采用文獻(xiàn)研究和統(tǒng)計學(xué)分析相結(jié)合的方法對古代失眠方藥進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，177首方劑中使用頻次前10位的藥物依次是酸棗仁97次，甘草81次，人參79次，茯神65次，麥冬63次，半夏57次，遠(yuǎn)志57次，熟地黃46 次，生地黃42次，柏子仁36次，與10味高頻藥物同用的藥物主要有人參、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、酸棗仁、茯苓5味。亦有學(xué)者[11]通過對中醫(yī)古籍中有關(guān)中醫(yī)治療不寐的處方錄入，對其用藥進(jìn)行頻數(shù)分析、相關(guān)性分析和聚類分析。頻數(shù)分析結(jié)果顯示，人參、茯苓、甘草、遠(yuǎn)志、酸棗仁、當(dāng)歸、獲神、熟地黃、朱砂、麥冬、陳皮、柏子仁等為常用藥物。相關(guān)性分析顯示，人參配酸棗仁、人參配獲神、人參配熟地、人參配當(dāng)歸、酸棗仁配柏子仁、石菖蒲配遠(yuǎn)志、遠(yuǎn)志配獲神、甘草配陳皮、熟地黃配當(dāng)歸、

茯苓配朱砂、酸棗仁配當(dāng)歸呈正性相關(guān)，以上數(shù)據(jù)表明論治失眠方劑配伍調(diào)理脾胃藥物的重要性。另外，由于人體營衛(wèi)之氣均源于脾胃運化的水谷精微。如《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)。”結(jié)合本文前部分所說的老年性失眠的理論基礎(chǔ)與營衛(wèi)之氣密切相關(guān)，所以重視調(diào)理脾胃應(yīng)在老年性失眠中更為重視。由上，通過《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)失眠處方的相關(guān)記載及后世用藥分析，筆者認(rèn)為在老年性失眠的臨床處方用藥中需要酌情考慮加入調(diào)理脾胃的藥物，這對于老年性失眠的治療效果將會有重要的影響。

3 小結(jié)

作為老年人疾病中普遍存在的失眠問題現(xiàn)在被日益重視，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》中的相關(guān)理論及現(xiàn)代的研究成果，筆者對老年性失眠進(jìn)行了理論分析，認(rèn)為老年性失眠的理論根基與營衛(wèi)運行理論密切相關(guān)，其病理與五臟衰退均有聯(lián)系，但以腎為關(guān)鍵，在治療上應(yīng)注意補益腎氣且不能忽視斡旋氣機，調(diào)理脾胃，希望對臨床老年性失眠的論治有所借鑒。

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