踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征的研究進(jìn)展①

閔紅巍，劉克敏

踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征的研究進(jìn)展①

閔紅巍，劉克敏

臨床將踝關(guān)節(jié)扭傷后無(wú)骨折脫位，反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫痛稱為踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征，為慢性踝關(guān)節(jié)疼痛的主要病因之一，受到廣泛關(guān)注。本文就其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)行綜述。

踝關(guān)節(jié)；前外側(cè)撞擊綜合征；綜述

[本文著錄格式]閔紅巍，劉克敏.踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征的研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(3):253-254.

踝關(guān)節(jié)扭傷在活動(dòng)較多的運(yùn)動(dòng)員中比較常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.1%[1]，其中15%～20%的踝關(guān)節(jié)扭傷會(huì)產(chǎn)生持久的癥狀。1943年，Morris首次提出踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征這一概念，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)，可分為前側(cè)、前外側(cè)、后側(cè)、前內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)撞擊綜合征。臨床將踝關(guān)節(jié)扭傷后無(wú)骨折脫位，反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫痛稱為“踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征”。其為慢性踝關(guān)節(jié)疼痛的主要病因之一，因此受到廣泛關(guān)注。本文就其發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)、診斷及治療做一綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 踝關(guān)節(jié)前外側(cè)溝的解剖基礎(chǔ)

踝關(guān)節(jié)前外側(cè)溝是一個(gè)三角形間隙。其解剖邊界內(nèi)側(cè)為脛骨，外側(cè)為腓骨外側(cè)端，前界是前距腓韌帶和關(guān)節(jié)囊，下界是跟腓韌帶；上界是下脛腓前韌帶[2]，其遠(yuǎn)側(cè)束腓骨附著處變異較大；后界包括后距腓韌帶、跟腓韌帶和后下脛腓韌帶。關(guān)節(jié)囊被前距腓韌帶、前脛腓韌帶和跟腓韌帶加強(qiáng)。正常情況下，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)溝內(nèi)含有一定量的液體。踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，距骨前外側(cè)緣向前外側(cè)溝內(nèi)突出，導(dǎo)致其內(nèi)關(guān)節(jié)液減少[3]。

1.2 病理機(jī)制

1.2.1 軟組織因素 通常認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)跖屈和旋后位的微小損傷會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征[4]。這種損傷導(dǎo)致前外側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂，但臨床上踝關(guān)節(jié)沒(méi)有明顯的機(jī)械性不穩(wěn)。繼發(fā)的功能性不穩(wěn)和反復(fù)的微創(chuàng)傷可以導(dǎo)致軟組織進(jìn)一步出血，滑膜增生和瘢痕形成，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)在踝關(guān)節(jié)前外側(cè)溝內(nèi)發(fā)生撞擊[5-6]，引起疼痛和活動(dòng)受限。這種情況多發(fā)生于前距腓韌帶慢性損傷、扭傷后治療不當(dāng)造成瘢痕形成，在踝關(guān)節(jié)背伸和旋前時(shí)擠壓于距骨和外踝之間[7]。有時(shí)，上述的前方軟組織反復(fù)受到張力，以及組織增生、肥厚及纖維化，可以形成半月板樣組織[5,7-8]。目前認(rèn)為這是一種特殊的瘢痕組織，在前距腓韌帶和前跟腓韌帶處阻擋踝關(guān)節(jié)前外側(cè)角。

另外一種軟組織撞擊綜合征是下脛腓前韌帶撞擊。下脛腓前韌帶又叫Bassett韌帶[3]，從外踝前緣延伸到脛骨的前外結(jié)節(jié)。文獻(xiàn)報(bào)道21%～97%患者下脛腓前韌帶的遠(yuǎn)側(cè)束單獨(dú)成束，且與主韌帶以纖維脂肪組織隔開(kāi)[9]。由于下脛腓前韌帶遠(yuǎn)側(cè)束是否單獨(dú)成束缺乏統(tǒng)一的定義標(biāo)準(zhǔn)，因此文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率并不一致，目前將其做為正常的解剖變異。盡管大多數(shù)正常人可以出現(xiàn)下脛腓前韌帶遠(yuǎn)側(cè)束，但是當(dāng)關(guān)節(jié)囊松弛時(shí)，它會(huì)與距骨相撞擊而產(chǎn)生疼痛[2,10]，此時(shí)與下脛腓前韌帶遠(yuǎn)側(cè)束相對(duì)應(yīng)的距骨軟骨往往也存在損傷。

很少見(jiàn)的是，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)溝關(guān)節(jié)囊起源的神經(jīng)節(jié)也可引起撞擊綜合征[5]。

1.2.2 骨性因素 踝關(guān)節(jié)前外側(cè)骨性撞擊綜合征通常與脛骨前唇、脛骨中線外側(cè)及前方關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)下方的骨刺有關(guān)[9]。這種骨刺多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員，并不一定預(yù)示存在骨關(guān)節(jié)炎。有學(xué)者認(rèn)為，骨刺引起撞擊綜合征是由于鄰近前關(guān)節(jié)囊的嵌頓或激惹所致[11]。向下延伸的脛骨前唇骨刺在踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)撞擊距骨關(guān)節(jié)軟骨也會(huì)引起撞擊綜合征。在脛骨穹窿撞擊骨贅周圍，經(jīng)常可見(jiàn)到軟骨分層。這也可能是引起急性前踝痛的原因之一。有時(shí)，撞擊骨刺骨折也可導(dǎo)致急性前踝痛[12]。

2 臨床表現(xiàn)和診斷

患者均有一次或反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷史，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)局限性疼痛，持續(xù)行走、跑步或運(yùn)動(dòng)后加重，局部反復(fù)腫脹。查體會(huì)發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)的局限性壓痛，主要在前距腓韌帶、前下脛腓韌帶和關(guān)節(jié)間隙處；踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)可正?；蜉p度受限，但疼痛加重。引起外踝處腫痛的原因很多，因此許多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用排除性診斷法，最終確診應(yīng)依靠關(guān)節(jié)鏡[12]。

Liu等[13]概括了6種表現(xiàn)，認(rèn)為至少有5種出現(xiàn)時(shí)可診斷為踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征：①踝關(guān)節(jié)前外側(cè)壓痛；②踝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫脹；③踝關(guān)節(jié)背伸和外翻時(shí)疼痛；④患踝單腿下蹲疼痛；⑤踝關(guān)節(jié)活動(dòng)痛；⑥無(wú)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征的癥狀并不特異，臨床物理檢查中踝關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)的敏感性為94%，特異性88%，準(zhǔn)確性較高，具有較高的診斷價(jià)值[12]。具體操作方法為：屈膝，足部放松，一手固定足跟，同時(shí)拇指按壓前外或前內(nèi)側(cè)，另一手握前足，將足由跖屈位推向背伸位，按壓處疼痛出現(xiàn)或加重為陽(yáng)性，此時(shí)撞擊組織被按壓入關(guān)節(jié)隙，從而誘發(fā)或加重疼痛。

3 輔助檢查

常規(guī)X線片能顯示脛骨前唇的骨贅。踝關(guān)節(jié)最大背伸時(shí)，踝關(guān)節(jié)側(cè)位片能顯示骨贅與周圍相撞擊[8]。但是，常規(guī)X線片不能顯示骨贅位于前外側(cè)，矢狀位CT和三維重建能清楚地顯示骨贅的位置及有無(wú)骨折。

一項(xiàng)研究評(píng)估超聲診斷踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，診斷前外側(cè)撞擊綜合征的患者在前外側(cè)軟組織團(tuán)直徑大于10 mm時(shí)，其與關(guān)節(jié)鏡診斷的一致性達(dá)到100%[5]。盡管超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)韌帶和肌腱病變、滲出及骨贅很敏感，但對(duì)發(fā)現(xiàn)骨軟骨挫傷、游離體和應(yīng)力性骨折敏感性較差。

MRI檢查在骨關(guān)節(jié)損傷中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但對(duì)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征的診斷價(jià)值仍有爭(zhēng)論。Liu等認(rèn)為對(duì)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征的敏感性為39%，特異性為50%，但對(duì)評(píng)估軟骨、骨軟骨損傷等結(jié)合應(yīng)用則有價(jià)值[13]。Farooki等報(bào)道MRI對(duì)撞擊綜合征診斷的敏感性、特異性、精確性分別為42%、85%和69%，認(rèn)為踝關(guān)節(jié)常規(guī)MRI檢查對(duì)診斷前外側(cè)撞擊不敏感，但對(duì)前距腓韌帶肥厚和外側(cè)溝內(nèi)軟組織填充的診斷有意義，因此對(duì)懷疑有撞擊的患者實(shí)施MRI檢查，對(duì)除外其他情況及解釋病變有幫助[14]。

MR間接關(guān)節(jié)造影術(shù)利用對(duì)比劑滲入關(guān)節(jié)，因此在沒(méi)有關(guān)節(jié)積液的情況下也無(wú)優(yōu)勢(shì)[15]。CT和MRI間接造影術(shù)對(duì)前外撞擊評(píng)價(jià)的研究表明，前外踝關(guān)節(jié)囊的結(jié)節(jié)及深部不規(guī)則外形的存在，與關(guān)節(jié)鏡下瘢痕組織和滑膜炎高度相關(guān)[16]。瘢痕組織形成是前外踝撞擊的高度特異性征象，但由于前外踝的瘢痕組織不可膨脹性，所以關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)敏感性較差。Robinson等在一組被診斷為前外踝撞擊的13例患者中發(fā)現(xiàn)，MRI關(guān)節(jié)造影術(shù)對(duì)評(píng)價(jià)軟組織異常具有100%準(zhǔn)確性，這與前外踝陷凹瘢痕組織和/或滑液相符合[4]。但值得注意的是，在隨后的大樣本研究中，部分對(duì)象雖無(wú)前外踝撞擊的臨床癥狀，但關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)有瘢痕組織和滑膜炎癥存在[17]。Hermans等報(bào)道踝關(guān)節(jié)45°斜軸位MRI比傳統(tǒng)的MRI能更好評(píng)價(jià)前下脛腓聯(lián)合韌帶的連續(xù)性、厚度與曲線形態(tài)[18]。

4 治療

踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征的治療主要分為保守治療和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。保守治療有理療、制動(dòng)休息、使用非甾體類抗炎藥、踝關(guān)節(jié)康復(fù)練習(xí)、封閉治療等，根據(jù)患者情況選擇各種方法綜合使用。

保守治療3～6個(gè)月無(wú)效者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是最佳選擇。關(guān)節(jié)鏡檢查能清楚觀察病變位置、范圍及損傷程度，同時(shí)還能根據(jù)損傷的不同情況采取相應(yīng)的治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療主要是行關(guān)節(jié)清理術(shù)，切除增生的骨贅、滑膜和受到撞擊的軟組織團(tuán)塊。從文獻(xiàn)看，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)診斷和治療均是有效、安全的[19-20]。目前認(rèn)為踝關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征具有明顯優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷小、出血少、診斷直觀清晰、治療效果確切、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等。

踝關(guān)節(jié)鏡檢查的并發(fā)癥有神經(jīng)損傷、血管損傷、感染等。術(shù)前清晰標(biāo)記各解剖標(biāo)志及入鏡前的細(xì)心分離，能夠最大限度降低血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。另外，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的感染率高于膝關(guān)節(jié)鏡[21]，強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作非常必要。

目前人們對(duì)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征的認(rèn)識(shí)逐漸加深，診斷與治療已取得明顯進(jìn)展。但仍存在一些問(wèn)題，如有部分伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者療效不佳，以及如何正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥，提高手術(shù)療效等，還需要進(jìn)一步的臨床研究。

[1]Hess GW.Ankle impingement syndromes:a review of etiology and related implications[J].FootAnkle Spec,2011,4(5):290-297.

[2]Dimmick S,Linklater J.Ankle impingement syndromes[J].Radiol Clin NorthAm,2013,51(3):479-510.

[3]Linklater J.MR imaging of ankle impingement lesions[J].Magn Reson Imaging Clin NAm,2009,17(4):775-800.

[4]Robinson P,White LM,Salonen DC,et al.Anterolateral ankle impingement:MR arthrographic assessment of the anterolateral recess[J].Radiology,2001,221(1):186-190.

[5]McCarthy CL,Wilson DJ,Coltman TP.Anterolateral ankle impingement:findings and diagnostic accuracy with ultrasound imaging[J]. Skeletal Radiol,2008,37(3):209-216.

[6]Subhas N,Vinson EN,Cothran RL,et al.MRI appearance of surgically proven abnormal accessory anterior-inferior tibiofibular ligament(Bassett's ligament)[J].Skeletal Radiol,2008,37(1):27-33.

[7]Hassan AH.Treatment of anterolateral impingements of the ankle joint by arthroscopy[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15(9): 1150-1154.

[8]Robinson P.Impingement syndromes of the ankle[J].Eur Radiol,2007, 17(12):3056-3065.

[9]Tol JL,Verheyen CP,van Dijk CN.Arthroscopic treatment of anterior impingement in the ankle[J].J Bone Joint Surg Br,2001,83(1):9-13.

[10]Golanó P,Vega J,Pérez-Carro L,et al.Ankle anatomy for the arthroscopist.Part II:Role of the ankle ligaments in soft tissue impingement[J].FootAnkle Clin,2006,11(2):275-296.

[11]Nikolopoulos CE,Tsirikos AI,Sourmelis S,et al.The accessory anteroinferior tibiofibular ligament as a cause of talar impingement:a cadaveric study[J].Am J Sports Med,2004,32(2):389-395.

[12]van den Bekerom MP,Raven EE.The distal fascicle of the anterior inferior tibiofibular ligament as a cause of tibiotalar impingement syndrome:a current concepts review[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15(4):465-471.

[13]Liu SH,Nuccion SL,Finerman G.Diagnosis of anterolateral ankle impingement.Comparison between magnetic resonance imaging and clinical examination[J].Am J Sports Med,1997,25(3):389-393.

[14]Farooki S,Yao L,Seeger LL.Anterolateral impingement of the ankle: effectiveness of MR imaging[J].Radiology,1998,207(2):357-360.

[15]Haller J,Bernt R,Seeger T,et al.MR-imaging of anterior tibiotalar impingement syndrome:agreement,sensitivity and specificity of MR-imaging and indirect MR-arthrography[J].Eur J Radiol,2006,58(3):450-460.

[16]Hauger O,Moinard M,Lasalarie JC,et al.Anterolateral compartment of the ankle in the lateral impingement syndrome:appearance on CT arthrography[J].AJRAm J Roentgenol,1999,173(3):685-690.

[17]Robinson P,White LM,Salonen D,et al.Anteromedial impingement of the ankle:using MR arthrography to assess the anteromedial recess[J].AJRAm J Roentgenol,2002,178(3):601-604.

[18]Hermans JJ,Ginai AZ,Wentink N,et al.The additional value of an oblique image plane for MRI of the anterior and posterior distal tibiofibular syndesmosis[J].Skeletal Radiol,2011,40(1):75-83.

[19]Edmonds EW,Chambers R,Kaufman E,et al.Anterolateral ankle impingement in adolescents:outcomes of nonoperative and operative treatment[J].Pediatr Orthop,2010,30(2):186-191.

[20]Mardani-Kivi M,Mirbolook A,Khajeh-Jahromi S,et al.Arthroscopic treatment of patients with anterolateral impingement of the ankle with and without chondral lesions[J].J Foot Ankle Surg,2013,52(2):188-191.

[21]van Dijk CN,van Bergen CJ.Advancements in ankle arthroscopy[J]. JAmAcad Orthop Surg,2008,16(11):635-646.

Anterolateral Ankle Impingement Syndrome(review)

MIN Hong-wei,LIU Ke-min.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Department of Orthopedics and Rehabilitation,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Ankle sprain without fracture or dislocation,accompanied by repeated ankle swelling is called as Anterolateral Ankle Impingement Syndrome.It is a major reason of chronic ankle pain and received extensive attention.This paper summarized its pathogenesis, clinical manifestations,diagnosis and treatment.

ankle;anterolateral impingement syndrome;review

R686.1

A

1006-9771(2014)03-0253-02

2013-09-18

2013-10-21)

中國(guó)康復(fù)研究中心科研項(xiàng)目(No.2011-33)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院骨科，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：閔紅巍(1971-)，男，漢族，黑龍江哈爾濱市人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：骨關(guān)節(jié)康復(fù)。通訊作者：劉克敏。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.014