體感誘發(fā)電位對(duì)神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)效果的預(yù)測(cè)價(jià)值①

朱琳，朱玲，白雪，于紹斌，邸旭輝，馬銀霞

體感誘發(fā)電位對(duì)神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)效果的預(yù)測(cè)價(jià)值①

朱琳，朱玲，白雪，于紹斌，邸旭輝，馬銀霞

目的 應(yīng)用體感誘發(fā)電位(SEP)評(píng)估神經(jīng)根型頸椎病患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，為掌握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)提供客觀依據(jù)。方法根據(jù)SEP將60例C6、C7神經(jīng)根受累的頸椎病患者分為正常組22例、輕度異常組30例和重度異常組8例。入選患者均接受頸椎前路減壓植骨融合術(shù)。手術(shù)前后分別進(jìn)行頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評(píng)分。結(jié)果術(shù)后正常組、輕度異常組、重度異常組患者NDI評(píng)分與術(shù)前相比均有顯著恢復(fù)(P＜0.001)，且正常組恢復(fù)最佳。結(jié)論SEP能夠客觀反映神經(jīng)根型頸椎病病變的嚴(yán)重程度，提示手術(shù)預(yù)后。

神經(jīng)根型頸椎?。惑w感誘發(fā)電位；頸椎前路減壓植骨融合術(shù)；頸椎功能障礙指數(shù)

[本文著錄格式]朱琳，朱玲，白雪，等.體感誘發(fā)電位對(duì)神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)效果的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2014,20(3):276-278.

神經(jīng)根型頸椎病(cervicalspondylotic radiculopathy)是頸椎病中最常見(jiàn)的類型，是由頸椎椎間盤退行性變及繼發(fā)性病變所引起的臨床綜合征[1]。因該病以相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)的疼痛或感覺(jué)異常為主要臨床表現(xiàn)[2]，故用于檢測(cè)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)通路完整性的體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials,SEP)成為評(píng)估神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)功能狀態(tài)的重要手段。SEP是指刺激周圍軀體感覺(jué)神經(jīng)，在皮層或脊髓記錄的反應(yīng)電位，能夠直接評(píng)估中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)的功能。目前，SEP多用于評(píng)估脊髓、神經(jīng)根生理功能完整性，監(jiān)測(cè)術(shù)中脊髓損傷及提供預(yù)后相關(guān)信息[3-5]。本研究比較SEP異常程度不同的神經(jīng)根型頸椎病患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能受損情況，旨在探索客觀把握神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2013年2月，在本院脊柱骨科住院并確認(rèn)的患者60例，其中男性38例，女性22例；年齡38～77歲，平均56.50歲；病程3～120個(gè)月，平均22.18個(gè)月。根據(jù)臨床癥狀、體征、頸椎MRI確診為神經(jīng)根型或混合型頸椎病，累及C6、C7神經(jīng)根。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有較典型的C6、C7根性損害癥狀，包括C6、C7支配區(qū)麻木，疼痛，肌力減退，肱二頭肌、肱三頭肌腱反射減退；②壓頸試驗(yàn)或上肢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；③MRI檢查顯示C6、C7椎間盤退變或骨剌增生，擠壓脊神經(jīng)根；④非手術(shù)治療后無(wú)效，或癥狀反復(fù)發(fā)作影響工作、學(xué)習(xí)和生活，或有進(jìn)行性肌肉萎縮，排除其他疾病，影像顯示與臨床相對(duì)應(yīng)的節(jié)段致壓物存在。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎X線檢查有頸肋(胸廓出口綜合征)或頸椎實(shí)質(zhì)性病變(結(jié)核、腫瘤等)；②肌電圖檢查可見(jiàn)肌病電位(肌病)或多節(jié)段巨大電位(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病)，神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)可見(jiàn)廣泛周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，或復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅降低(多發(fā)性周圍神經(jīng)病)，或神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯(嵌壓性周圍神經(jīng)病)[6-7]。

所有患者均接受頸椎前路減壓植骨融合術(shù)。術(shù)前經(jīng)患側(cè)上肢肌電圖檢查除外周圍神經(jīng)損害，并進(jìn)行雙上肢正中神經(jīng)SEP檢查及神經(jīng)功能評(píng)分，術(shù)后6個(gè)月再次進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分。

1.2 神經(jīng)功能評(píng)分

采用頸椎功能障礙指數(shù)(Neck Disability Index, NDI)，包括疼痛程度、個(gè)人生活料理、抬起物品、閱讀、頭痛、注意力、工作、駕駛、睡眠和娛樂(lè)10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～5分，計(jì)算總分[8-9]。

1.3 電生理檢查

應(yīng)用四通道Viking Quest型肌電/誘發(fā)電位儀(美國(guó)Nicolet公司)進(jìn)行患側(cè)上肢肌電圖與雙上肢正中神經(jīng)SEP檢測(cè)。全部操作均由同一位專業(yè)醫(yī)師完成。

針電極肌電圖檢查采用同心圓針電極記錄，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)采用表面電極，參考電極位于腕部。常規(guī)檢查患側(cè)上肢拇短展肌、第一背側(cè)骨間肌、伸指總肌、肱二頭肌、三角肌有無(wú)失神經(jīng)電位，測(cè)量運(yùn)動(dòng)單位電位(motor unit potential,MUP)的時(shí)限與波幅，觀察募集相；檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)刺激量30～50 mA(以能誘發(fā)最高復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅為標(biāo)準(zhǔn))，頻率1 Hz，脈寬0.1 ms。感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)刺激量15～25 mA(以能誘發(fā)最高感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅為標(biāo)準(zhǔn))，頻率2 Hz，脈寬0.1 ms[10]。

SEP檢查刺激電極與參考電極采用表面電極，記錄電極采用單極針電極。刺激電極位于腕部正中神經(jīng)上，參考電極位于同側(cè)前臂，記錄電極分別位于同側(cè)鎖骨上窩(Erb點(diǎn))、C7棘突和對(duì)側(cè)大腦皮層(C3'與C4'點(diǎn))。刺激量10～20 mA(以拇指微動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn))，頻率4.7 Hz，脈寬0.2 ms。分別記錄雙側(cè)正中神經(jīng)SEP的N9、N13潛伏期，計(jì)算N9-N13波間期，測(cè)量N13波幅[11]。

1.4 分組

根據(jù)SEP波形、N9-N13波間期及N13波幅，將60例患者分為3組。①正常組：雙側(cè)SEP N9、N13波形清晰可見(jiàn)，N9潛伏期、N9-N13波間期正常，雙側(cè)N13波幅對(duì)稱。②輕度異常組：雙側(cè)SEP N9、N13波形清晰可見(jiàn)，N9潛伏期正常，一側(cè)或雙側(cè)N9-N13波間期延長(zhǎng)＞3倍標(biāo)準(zhǔn)差，或一側(cè)N13波幅較對(duì)側(cè)降低50%以上。③重度異常組：雙側(cè)SEP N9波形清晰可見(jiàn)，N9潛伏期正常，一側(cè)或雙側(cè)N13波形不能辨認(rèn)[11]。

根據(jù)術(shù)前SEP檢查結(jié)果，正常組22例(36.67%)，輕度異常組 30例(50.00%)，重度異常組 8例(13.33%)。3組患者性別、年齡無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，病程有顯著性差異(P＜0.05)，其中，輕度異常組與正常組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，重度異常組與輕度異常組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，重度異常組與正常組有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，性別組間比較采用R×C列聯(lián)表的χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s)表示，病程組間比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；術(shù)前、術(shù)后NDI比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用單因素方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

3組患者術(shù)后6個(gè)月NDI評(píng)分與術(shù)前比較均有顯著改善(P＜0.001)。見(jiàn)表2。其中正常組平均改善66.54%，輕度異常組平均改善54.30%，重度異常組平均改善34.37%。

表2 各組患者手術(shù)前后NDI評(píng)分比較

3 討論

自20世紀(jì)70年代以來(lái)，電生理診斷技術(shù)已應(yīng)用于研究神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，并被證實(shí)為廉價(jià)、有效的診斷工具[12]。SEP是最常用的電生理診斷技術(shù)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，SEP能夠客觀反映頸椎病的神經(jīng)功能，彌補(bǔ)臨床查體敏感性較低與MRI僅能反映組織結(jié)構(gòu)改變的不足[13-14]。

本研究選擇目前臨床上最常用、技術(shù)成熟且成功率高的頸椎前路減壓植骨融合術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病，最大程度避免了術(shù)中神經(jīng)二次損傷對(duì)研究結(jié)果造成的影響。SEP檢測(cè)均由同一專業(yè)醫(yī)師完成，可排除個(gè)體因素造成的誤差。C6、C7神經(jīng)根為神經(jīng)根型頸椎病常見(jiàn)受累部位，也是正中神經(jīng)感覺(jué)纖維的主要組成成分。在SEP波形中，N13記錄位點(diǎn)恒定，波幅相對(duì)于N9(反映臂叢神經(jīng)傳導(dǎo)功能)與皮層各波(反映脊髓傳導(dǎo)功能)更加穩(wěn)定，N9-N13波間期受年齡、身高因素影響較小，能直接反映頸神經(jīng)根傳導(dǎo)功能[15]。故本研究選擇C6、C7神經(jīng)根受累的頸椎病患者為研究對(duì)象，以正中神經(jīng)SEP N13波幅與N9-N13波間期作為檢測(cè)該節(jié)段頸神經(jīng)根受累情況的指標(biāo)，能夠更準(zhǔn)確地對(duì)不同程度神經(jīng)根型頸椎病患者進(jìn)行分組評(píng)估。

NDI作為評(píng)定神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)功能狀態(tài)的指標(biāo)，已經(jīng)國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)具有良好的效度和信度。

本研究結(jié)果顯示，SEP正常組、輕度異常組與重度異常組患者的性別構(gòu)成比、年齡無(wú)顯著性差異。與SEP正常組相比，重度異常組病程較長(zhǎng)，提示隨病程的延長(zhǎng)，SEP受損程度加重。術(shù)后正常組、輕度異常組NDI評(píng)分由接近或達(dá)到中度功能障礙(10～20分)恢復(fù)為輕度功能障礙(＜10分)，重度異常組由極重度功能障礙(30～40分)恢復(fù)為重度功能障礙(20～30分)。提示在SEP N13波形分化清晰時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，神經(jīng)功能可以得到較好恢復(fù)，特別是SEP N9-N13波間期正常、N13波幅無(wú)顯著降低時(shí)療效更好；而當(dāng)SEP波形不能辨認(rèn)時(shí)，神經(jīng)功能已形成嚴(yán)重的不可逆性損害，手術(shù)療效較差。

有文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)根型頸椎病早期主要因神經(jīng)根受牽拉、刺激產(chǎn)生臨床癥狀，此時(shí)尚未出現(xiàn)神經(jīng)根脫髓鞘、軸索變性等病理改變，SEP波形、波幅、潛伏期可正常，解除壓迫后神經(jīng)功能可完全逆轉(zhuǎn)[16]，可以解釋部分病程較短但有明顯根性損害癥狀的患者術(shù)前SEP檢查正常、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)顯著的原因。SEP異常者術(shù)后NDI評(píng)分不能達(dá)到正常組水平，提示神經(jīng)功能受損程度更為嚴(yán)重，不能完全修復(fù)，與文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)受壓出現(xiàn)軸索變性等病理?yè)p害相符[17]。此外，變換記錄電極位點(diǎn)檢測(cè)上肢橈神經(jīng)、尺神經(jīng)等其他外周神經(jīng)的SEP，能夠提供不同節(jié)段頸神經(jīng)根受損的信息[18]。本研究樣本量較少，尚待大樣本、多指標(biāo)、長(zhǎng)期隨訪研究。

[1]Galbraith JG,Butler JS,Dolan AM,et al.Operative outcomes for cervical myelopathy and radiculopathy[J].Adv Orthop, 2012,2012:919153.

[2]Caridi JM,Pumberger M,Hughes AP.Cervical radiculopathy: a review[J].HSS J,2011,7(3):265-272.

[3]Ding Y,Hu Y,Ruan DK,et al.Value of somatosensory evoked potentials in diagnosis,surgical monitoring and prognosis of cervical spondylotic myelopathy[J].Chin Med J,2008,121 (15):1374-1378.

[4]Diab AA,Moustafa IM.The efficacy of forward head correction on nerve root function and pain in cervical spondylotic radiculopathy:a randomized trial[J].Clin Rehabil,2012,26(4): 351-361.

[5]Rajshekhar V,Velayutham P,Joseph M,et al.Factors predicting the feasibility of monitoring lower-limb muscle motor evoked potentials in patients undergoing excision of spinal cord tumors[J].J Neurosurg Spine,2011,14(6):748-753.

[6]吉立新,宋祥平,馬慶軍.神經(jīng)根型頸椎病的診斷和鑒別診斷[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2001,4(7):513-514.

[7]賈連順.關(guān)于頸椎病手術(shù)指征與技術(shù)選擇的看法[J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(19):1441.

[8]伍少玲,馬超,伍時(shí)玲,等.頸椎功能障礙指數(shù)量表的效度與信度研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(7):625-628.

[9]Cheung J,Kajaks T,Macdermid JC.The relationship between neck pain and physical activity[J].Open Orthop J,2013,7: 521-529.

[10]盧祖能.實(shí)用肌電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000: 436-441.

[11]潘映輻.臨床誘發(fā)電位學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:93-110.

[12]Hu Y,Ding Y,Ruan D,et al.Prognostic value of somatosensory-evoked potentials in the surgical management of cervical spondylotic myelopathy[J].Spine(Phila Pa 1976),2008,33 (10):E305-E310.

[13]Spieker AJ,Narayanaswami P,Fleming L,et al.Electrical impedance myography in the diagnosis of radiculopathy[J].Muscle Nerve,2013,48(5):800-805.

[14]Hassan A,Hameed B,Islam M,et al.Clinical predictors of EMG-confirmed cervical and lumbosacral radiculopathy[J]. Can J Neurol Sci,2013,40(2):219-224.

[15]齊新生,陳君長(zhǎng).神經(jīng)根型頸椎病正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,1994,4(4):170-172.

[16]姜建元.神經(jīng)電生理技術(shù)及其在頸椎退變性疾病中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2013,33(9):971-976.

[17]Tsai SW,Tsai CL,Wu PT,et al.Intraoperative use of somatosensory-evoked potential in monitoring nerve roots[J].J Clin Neurophysiol,2012,29(2):110-117.

[18]吳蓉,張標(biāo),王淳,等.體感誘發(fā)電位在周圍神經(jīng)損傷定位診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(33):24,27.

Prediction of Outcome of Operation for Cervicalspondylotic Radiculopathy with Somatosensory Evoked Potentials

ZHU Lin,ZHU Ling,BAI Xue,et al.Department of Electromyogram,the Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,Hebei,China

ObjectiveTo evaluate the neurological function of cervicalspondylotic radiculopathy by somatosensory evoked potentials (SEP)and provide an objective basis for selecting the best operation occasion.Methods60 patients with C6and C7radiculopathies were divided into 3 groups according to the results of SEP:normal group(n=22),mildly abnormal group(n=30)and severely abnormal group(n= 8).All the patients underwent anterior cervical decompression and fusion.They were assessed with Neck Disability Index(NDI)before and after treatment.ResultsThe postoperative NDI scores of all the groups improved significantly(P＜0.001),especially in the normal group.ConclusionSEP,which can reflect the severity of cervicalspondylotic radiculopathy objectively and predict prognosis.

cervicalspondylotic radiculopathy;somatosensory evoked potentials;anterior cervical decompression and fusion;Neck Disability Index

R681.5

A

1006-9771(2014)03-0276-03

2013-10-10

2013-12-04)

河北省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目(No.20110115)。

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肌電圖室，河北石家莊市050051。作者簡(jiǎn)介：朱琳(1978-)，女，漢族，河北大名縣人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)、肌肉電生理學(xué)。通訊作者：白雪(1975-)，女，漢族，河北文安縣人，主管技師。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.021