有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理

（吉林省梨樹(shù)縣沈洋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 梨樹(shù) 136535）

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理

牛淑蘭

（吉林省梨樹(shù)縣沈洋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 梨樹(shù) 136535）

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；急救護(hù)理

有機(jī)磷類藥是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中最為常用的一種化學(xué)農(nóng)藥，不論是在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中，還是在生活過(guò)程中，經(jīng)常有急性中毒的發(fā)生。有機(jī)磷類可經(jīng)皮膚、呼吸道和消化道進(jìn)入機(jī)體，后二者吸收迅速，6～12 h血濃度可達(dá)到高峰。在機(jī)體內(nèi)可抑制膽堿酯酶的活性，使之失去分解乙酰膽堿的能力而發(fā)生急性中毒。發(fā)生中毒后，病情進(jìn)展極快，病死率和致殘率極高，早期診斷和積極救治意義重大，在此過(guò)程中急救護(hù)理顯得尤為重要[1]?？茖W(xué)有效的搶救和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，可有效提高臨床搶救成功率。為此筆者總結(jié)分析急性有機(jī)磷類中毒的急救護(hù)理措施如下。

1 迅速?gòu)氐浊宄幢晃斩疚?/h2>

接診患者后，應(yīng)快速查明中毒有機(jī)磷農(nóng)藥的種類和進(jìn)入機(jī)體途徑，根據(jù)護(hù)理評(píng)估資料和診斷，迅速采取洗胃等方式將未被吸收的毒物清除干凈，避免在機(jī)體內(nèi)殘留造成機(jī)體的二次傷害。

對(duì)于呼吸道吸入者，應(yīng)立即將患者撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去有毒的衣物，注意保暖。若患者為接觸中毒，則立即用溫和的肥皂水或清水徹底清潔表面皮膚、黏膜和毛發(fā)，忌用熱水，因?yàn)闊崴蓴U(kuò)張血管，加速毒物的吸收，增加對(duì)機(jī)體的危害。

不論患者為何種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，如病情許可，均應(yīng)為患者洗胃，清理干凈消化道內(nèi)的農(nóng)藥，避免繼續(xù)傷害消化道及其他相關(guān)器官和黏膜。要反復(fù)多次清洗，指導(dǎo)洗出液體沒(méi)有有機(jī)磷類氣味并與清洗液顏色相同為止。常用的洗胃液是2%的NaHCO3或清水，1%鹽水或1∶5000的高錳酸鉀溶液。但是，選用洗胃液時(shí)應(yīng)注意：①敵百蟲(chóng)中毒不能用堿性溶液，因?yàn)樵趬A性溶液中敵百蟲(chóng)可迅速脫氫變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。②有機(jī)磷農(nóng)藥中的1605、1059、3911、樂(lè)果、4049等硫化磷酸酯類中毒洗胃時(shí)不能選用高錳酸鉀溶液，因?yàn)樯鲜鑫镔|(zhì)可被高錳酸鉀氧化，增強(qiáng)其毒性。③對(duì)于不明的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一律用溫開(kāi)水洗胃，使藥物迅速稀釋、水解，達(dá)到清除毒物的目的[2]。

2 洗胃護(hù)理

經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃-血-胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無(wú)味為止，洗胃液總量10 L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過(guò)負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。

插入洗胃管后，快速抽出患者胃內(nèi)物質(zhì)，抽凈之后灌入洗胃，確保灌入量與抽出量平衡。一般能將單次灌入量控制在350 mL左右，應(yīng)避免過(guò)量灌入，以免將胃內(nèi)殘留的有毒物質(zhì)驅(qū)向腸道而影響腸道生理功能，加快擴(kuò)散；灌入量亦不能過(guò)少，這樣液體不能和胃內(nèi)容物充分混合而抽出，不利于徹底清洗，而延長(zhǎng)洗胃時(shí)間。

要合理掌握洗胃液的溫度。不可過(guò)熱，避免胃黏膜和毛細(xì)血管擴(kuò)張而加快吸收和重復(fù)吸收；如溫度過(guò)低，可刺激胃蠕動(dòng)，促進(jìn)毒物推向腸腔而被吸收，且可物理性刺激胃黏膜收縮，加深皺褶，毒物易殘留。洗胃液的溫度一般掌握在25～38 ℃為宜。對(duì)昏迷的中毒患者，如病情許可，首先應(yīng)洗胃。洗胃時(shí)操作要熟練，動(dòng)作要輕柔，隨時(shí)注意觀察病情。

洗胃操作完畢后，不可使用油類導(dǎo)瀉，主要是由于體內(nèi)的有機(jī)磷類化合物脂溶性強(qiáng)，采用此種方式導(dǎo)瀉，會(huì)使體內(nèi)毒物快速吸收；另外，若患者有呼吸抑制現(xiàn)象，不可使用硫酸鎂導(dǎo)瀉，以免機(jī)體吸收大量鎂離子而加重病情。

3 清除機(jī)體內(nèi)已經(jīng)吸收的毒物和解毒

收治患者后，應(yīng)立即為患者建立2條靜脈通道，因?yàn)閾尵戎囟扔袡C(jī)磷類中毒患者必須通過(guò)靜脈方式使用特效的解毒劑，一條靜脈通道使用阿托品控制病情的同時(shí)，另一條靜脈通道滴入膽堿酯酶復(fù)活劑等搶救藥物。若患者有肺水腫、腦水腫現(xiàn)象，要控制輸入滴速，以避免過(guò)快加重肺水腫[3]。

阿托品用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定，每10～30 min或1～2 h給藥1次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長(zhǎng)給藥的間隔時(shí)間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24 h再停藥觀察。膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化（須維持阿托品化1～3 d）。

使用阿托品過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥時(shí)間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。洗胃同時(shí)即應(yīng)建立靜脈通道，切忌洗胃完畢后再靜脈穿刺給藥，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)，靜脈穿刺部位最好在雙下肢。

4 阿托品化躁動(dòng)護(hù)理

從搶救開(kāi)始到阿托品化的時(shí)期是搶救工作的關(guān)鍵時(shí)期。應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過(guò)量則可使阿托品對(duì)延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停。所以，護(hù)理人員要密切觀察阿托品化，如出現(xiàn)煩躁、瞳孔擴(kuò)大、口干、顏面潮紅、皮膚干燥、腺體分泌減少、肺部啰音減少或消失、心率加快等，立即報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑減少阿托品的用量。

護(hù)理人員要以良好的溝通藝術(shù)和技巧向患者家屬解釋此種現(xiàn)象的必然性和合理性，消除患者家屬的激動(dòng)情緒，協(xié)助護(hù)士護(hù)理好患者，安全渡過(guò)躁動(dòng)期，保證各種導(dǎo)管通暢，使搶救工作有序進(jìn)行。

5 病情觀察

密切觀察患者24 h出入量和生命體征變化以及意識(shí)恢復(fù)情況，意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴(yán)格區(qū)分阿托品化和阿托品中毒的標(biāo)準(zhǔn)；清理患者排泄物和嘔吐物時(shí)，要認(rèn)真記錄其性狀和數(shù)量，以便合理評(píng)估治療效果和康復(fù)狀況。要隨時(shí)觀察患者面色變化，測(cè)量血壓和心率變化，觀察并記錄神志恢復(fù)狀況，警惕觀察期間腦水腫、肺水腫和呼吸衰竭現(xiàn)象的出現(xiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并積極治療。

護(hù)士要掌握有機(jī)磷類中毒“反跳”先兆的早期癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，確?；颊呱踩?lè)果和馬拉硫磷等有機(jī)磷農(nóng)藥口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至1周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。原因在于殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過(guò)早所致。

要及時(shí)解除尿潴留。因患者大量使用阿托品后，膀胱括約肌松弛，患者多有尿潴留。尿潴留可加重患者躁動(dòng)，故患者躁動(dòng)時(shí)應(yīng)檢查膀胱是否充盈脹大，要及時(shí)采取留置導(dǎo)尿措施。在此過(guò)程中，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，以免引起尿路感染。

6 基礎(chǔ)護(hù)理

6.1 心理護(hù)理：加強(qiáng)護(hù)患交流。了解患者中毒原因，針對(duì)不同的原因采取不同的溝通方式。服毒自殺者，應(yīng)采取疏導(dǎo)、解釋、支持、鼓勵(lì)的手段，使患者樹(shù)立正確的人生觀，并加強(qiáng)安全保護(hù)措施，以防再次自殺。

6.2 飲食護(hù)理：口服有機(jī)磷類農(nóng)藥后，經(jīng)催吐洗胃后，一般應(yīng)禁食1 d，之后給予流食、半流食直至普食。樂(lè)果中毒者，病情好轉(zhuǎn)后不宜過(guò)早進(jìn)食，以免含毒濃度較高的膽汁排出進(jìn)入腸道，加重中毒癥狀。

6.3 呼吸道和腦水腫護(hù)理：維護(hù)呼吸功能是救治重癥患者的主要措施。嚴(yán)重有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者會(huì)有腦水腫、呼吸肌麻痹等現(xiàn)象，此種癥狀極易引發(fā)呼吸衰竭而死亡，因此要注意觀察患者呼吸狀況。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)立即予以全面的呼吸功能支持（氧流量一般為5 L/min），隨時(shí)保持呼吸通暢，并檢查呼吸道分泌物是否正常排出。呼吸停止立即進(jìn)行人工呼吸，氣管插管使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，直至呼吸功能恢復(fù)正常。另外，此類患者頭部要偏向一側(cè)，專人護(hù)理，認(rèn)真觀察口腔、呼吸道通暢情況，避免誤吸，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)更換吸氧管。

昏迷超過(guò)12 h的患者均有腦水腫癥狀，護(hù)理措施有：①使用冰帽頭部降溫，這樣可以降低腦組織的代謝率，提高腦組織對(duì)毒物和缺氧的耐受性，有利于腦水腫的糾正，防止后遺癥的發(fā)生；②按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑；③尿潴留者給予導(dǎo)尿，并準(zhǔn)確記錄出入水量。

6.4 維持循環(huán)功能的護(hù)理：重癥有機(jī)磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)為心律失常、心臟停搏或休克，故應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察，并監(jiān)測(cè)生化和血?dú)夥治?，詳?xì)記錄結(jié)果，為醫(yī)師補(bǔ)充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù)。

[1] 王桂英.急性有機(jī)磷中毒的救治及護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代護(hù)理雜志,2010,20(4):13-15.

[2] 顧慧珍,劉素芝,金文揚(yáng),等.氯解磷定三種不同使用方法在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中的對(duì)比[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2008,28(2): 110-112.

[3] 胡曉艷.急性有機(jī)磷類中毒反跳的觀察及其臨床和預(yù)防性護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(22):692-693.

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