臨床應(yīng)用氯胺酮麻醉相關(guān)問(wèn)題的探討

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

臨床應(yīng)用氯胺酮麻醉相關(guān)問(wèn)題的探討

常春艷

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

氯胺酮；麻醉；探討

氯胺酮屬于非巴比妥靜脈麻醉藥，可選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有深度鎮(zhèn)痛作用，對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小，給要發(fā)揮作用快，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒快，手術(shù)合并癥少見(jiàn)，應(yīng)用較為廣泛。氯胺酮可以產(chǎn)生一種分離麻醉狀態(tài)，其特征是僵直狀、淺鎮(zhèn)靜、遺忘與顯著鎮(zhèn)痛，并能進(jìn)入夢(mèng)境、出現(xiàn)幻覺(jué)。由于該藥具有升壓作用，對(duì)休克以及一般情況較差者應(yīng)用有一定臨床價(jià)值。為更好地發(fā)揮氯胺酮的麻醉作用，作者對(duì)本藥的適應(yīng)證、禁忌證、麻醉方法、體征觀察和麻醉并發(fā)癥及其處理介紹如下。

1 適應(yīng)證和禁忌證

1.1 適應(yīng)證：①各種短小手術(shù)診斷性檢查，切開(kāi)排膿、刮宮和骨科復(fù)位。②體表手術(shù)、燒傷清創(chuàng)和切痂植皮。③麻醉誘導(dǎo)，硬膜外輔助用藥和其他神經(jīng)阻滯麻醉用藥。④小兒麻醉效果好，勿需輔助其他局麻藥。⑤對(duì)于休克和一般情況較差者優(yōu)勢(shì)較為突出。⑥作為其他靜脈麻醉輔助用藥。

1.2 禁忌證：嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、心功不全、肺心病、肺動(dòng)脈高壓、顱壓或眼壓過(guò)高者禁用。具體表現(xiàn)在：①嚴(yán)重的高血壓（160/100 mmHg），特別是有腦血管意外病史以及有動(dòng)脈硬化性心臟病史者。②顱內(nèi)壓升高的患者，如顱內(nèi)動(dòng)脈病、顱內(nèi)腫物和氣腦投影。③心臟代償功能不佳者。④咽喉部手術(shù)和氣管鏡檢查，應(yīng)配合表面麻醉或肌松劑才能使用，否則易引起喉痙攣。⑤對(duì)飽食患者不能認(rèn)為此藥是絕對(duì)安全，有誤吸的可能。⑥長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)不宜單獨(dú)使用氯胺酮麻醉，應(yīng)配合其他麻醉藥。⑦需要肌肉松弛的手術(shù)，應(yīng)配合肌松劑。⑧呼吸道有感染的患者。

2 麻醉方法

2.1 肌內(nèi)或靜脈注射：肌內(nèi)折射用于小兒或短小手術(shù)，首次劑量為4～4 mg，注射后1～2 min發(fā)揮作用，3～5 min即可入睡。開(kāi)始手術(shù)持續(xù)20～30 min，補(bǔ)充劑量為首次的1/2～1/3，單次注藥后40～60 min清醒，能夠回答問(wèn)題。

靜脈注射用于年長(zhǎng)兒童和成年人。①1～2 mg/kg氯胺酮+氯化琥珀膽堿靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管。②1～2 mg/kg靜脈注射后30～60 s達(dá)到完善鎮(zhèn)痛作用，維持5～10 min可反復(fù)追加10～20 mg維持麻醉。

2.2 靜脈復(fù)合麻醉：①0.1%氯胺酮+1%奴夫卡因，靜脈復(fù)合麻醉。②靜脈快速誘導(dǎo)后，以0.1%氯胺酮+肌松劑+硫噴妥鈉，對(duì)顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓無(wú)不良影響。③靜脈快速插管后，以0.1%氯胺酮+肌松劑為休克患者誘導(dǎo)循環(huán)功能迅速穩(wěn)定，肌肉松弛后清醒快，較其他方法用于休克患者為佳。④靜脈快速插管后，氯胺酮、硫噴妥鈉、γ-羥基丁酸鈉復(fù)合應(yīng)用，可相互彌補(bǔ)不足之處，但與硫噴妥鈉復(fù)合應(yīng)用時(shí)有較高的呼吸抑制發(fā)生率，顯示出心血管抑制現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)麻醉管理。⑤靜脈快速插管后首次劑量1%奴夫卡因200 mL+氯胺酮200 mg靜脈點(diǎn)滴，速度為5 mL/min。待滴入30～60 mL時(shí)，進(jìn)入淺麻醉開(kāi)始減慢速度，一般維持20～40滴/分。二劑1%奴夫卡因200 mL+氯胺酮100 mg+地西泮10 mg一般維持，后期滴速可酌情減慢，手術(shù)期間可按手術(shù)需要加用各種肌松劑，術(shù)前可根據(jù)情況給予氟呱啶、東莨菪堿或冬眠藥。

3 麻醉體征的觀察

3.1 呼吸的觀察：在不逾量的情況下，對(duì)呼吸影響一般不大，不出現(xiàn)抑制現(xiàn)象，偶爾有短暫的呼吸抑制。如果出現(xiàn)抑制說(shuō)明已有相對(duì)或絕對(duì)過(guò)量，出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制無(wú)需處理。

3.2 血壓的觀察：肌內(nèi)注射5～10 s或靜脈注射2～3 s后血壓上升或明顯上升時(shí)，麻醉深淺度已可滿足皮膚切口的需要。第2次給藥后所致的血壓上升不如第1次明顯，血壓上升10～20 mm Hg，個(gè)別可高達(dá)50 mm Hg。

3.3 脈搏的觀察：給藥后脈搏明顯增快。脈搏開(kāi)始增速時(shí)，氯胺酮麻醉作用開(kāi)始發(fā)揮，一般增速10～20次/分鐘，個(gè)別可達(dá)70次。第2次給藥不如第一次增速明顯。

3.4 皮膚色澤的觀察：正?；蚣t潤(rùn)，與麻醉前無(wú)差別。

3.5 眼睛的觀察：大部分患者在麻醉發(fā)揮作用時(shí)有睜眼表現(xiàn)，瞳孔正?；蛏⒋螅挥猩贁?shù)患者的眼瞼反射和睫毛反射消失，患者的眼球活動(dòng)凝視、震顫或游走各占1/3，此活動(dòng)與麻醉深淺有關(guān)。

3.6 肌張力的觀察：肌張力非但不松弛反而較正常時(shí)有所增加，尤其是腹肌受到手術(shù)刺激時(shí)表現(xiàn)的更加明顯，小兒的閉合整復(fù)術(shù)都能取得滿意效果。

3.7 內(nèi)臟牽引反射的觀察：?jiǎn)渭兪褂寐劝吠诟骨皇中g(shù)，內(nèi)臟牽張反射仍很明顯。

3.8 咽喉反射的觀察：麻醉時(shí)咽喉反射未受抑制，喉頭應(yīng)激性未見(jiàn)亢進(jìn)，但輕度的喉痙攣仍可發(fā)生。氯胺酮不適應(yīng)氣管內(nèi)插管，即使配合肌松劑并不適宜做常規(guī)的誘導(dǎo)麻醉應(yīng)用。

3.9 皮質(zhì)下釋放現(xiàn)象的觀察：氯胺酮麻醉時(shí)，并無(wú)吸入麻醉時(shí)而見(jiàn)的興奮期，亦未見(jiàn)硫噴妥鈉靜脈麻醉時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)的肌肉疼痛刺激的敏感現(xiàn)象。但少數(shù)病例可見(jiàn)肢體無(wú)意識(shí)的小動(dòng)作，雖然類似于皮質(zhì)下釋放現(xiàn)象，但根據(jù)腦電圖觀察這種動(dòng)作來(lái)源于更高一級(jí)的部位。

3.10 皮質(zhì)功能的觀察：神志的表現(xiàn)有醒覺(jué)消失和幻夢(mèng)。覺(jué)醒的患者能回答簡(jiǎn)單問(wèn)話，能感覺(jué)周圍事物。有的人術(shù)中保持覺(jué)醒，鎮(zhèn)痛作用完好；多數(shù)患者神志消失，也有部分人產(chǎn)生夢(mèng)幻，其中一部分人的夢(mèng)境即手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)，醒后對(duì)所夢(mèng)的人和事記憶較為確切。氯胺酮麻醉的特征見(jiàn)表1。

表1 氯胺酮麻醉特征

4 并發(fā)癥及其處理和注意事項(xiàng)

4.1 麻醉中并發(fā)癥：①循環(huán)系統(tǒng)。脈率增速、血壓升高（少數(shù)下降）。②呼吸系統(tǒng)。一過(guò)性呼吸抑制、舌后墜、呼吸暫停、呼吸道分泌物增多、喉痙攣呃逆和氣管痙攣。③其他并發(fā)癥。眼結(jié)膜和球結(jié)膜水腫，胸頸部一過(guò)性紅斑，嘔吐，大劑量出現(xiàn)抽搐痙攣。眼淚、唾液分泌增多，出現(xiàn)植物神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。

4.2 術(shù)后并發(fā)癥：①神經(jīng)癥狀。躁動(dòng)，叫喊，幻夢(mèng)，囈語(yǔ)，復(fù)視。②其他表現(xiàn)。嘔吐，發(fā)熱，顱壓和眼壓升高。

4.3 處理：術(shù)前用安定類藥物可減少術(shù)中和蘇醒過(guò)程中的不良反應(yīng)。無(wú)論哪種并發(fā)癥，應(yīng)用少量巴比妥類藥物即可減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后噩夢(mèng)?；颊咭子诮邮苓@種麻醉，異丙嗪也有效，但易發(fā)生譫妄。

4.4 注意事項(xiàng)：術(shù)前用安定類藥物可減少術(shù)中和蘇醒過(guò)程中的不良反應(yīng)。

誘導(dǎo)時(shí)常見(jiàn)肌震顫與肌肉不自主運(yùn)動(dòng)，偶有肢體無(wú)目的運(yùn)動(dòng)與肌陣攣，此種情況易誤認(rèn)為麻醉過(guò)淺而給藥過(guò)量。蘇醒期肌張力首先恢復(fù)正常，此后有一階段患者不關(guān)心其周圍環(huán)境，與周圍的人與物完全恢復(fù)聯(lián)系可能很突然，這可能出現(xiàn)在患者有蘇醒體征后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。蘇醒期有時(shí)有復(fù)視或其他視覺(jué)障礙，偶有失明或說(shuō)話困難，多為短暫性，且恢復(fù)很快。

注射氯胺酮后，眼淚、唾液分泌增多，出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，偶有喉痙攣及氣管痙攣發(fā)生，術(shù)前用抗膽堿藥則可避免或減少發(fā)生。

雖然氯胺酮呼吸抑制作用輕微，但如靜脈給藥劑量過(guò)大或注藥速度過(guò)快，或復(fù)合應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)，則可引起呼吸明顯抑制，甚至呼吸停止。另外，對(duì)嬰兒或老年人的呼吸抑制作用較為明顯。氯胺酮擴(kuò)張支氣管，并能對(duì)抗組胺、乙酰膽堿及5-羥色胺對(duì)氣管和支氣管的收縮作用。氯胺酮能增強(qiáng)心肌收縮力，從而致心肌耗氧量增多，故嚴(yán)重冠心病患者不宜應(yīng)用此藥。氯胺酮增加妊娠子宮的肌張力、收縮強(qiáng)度及頻率，通常情況下無(wú)病理性作用。但是在子宮活動(dòng)異常增加時(shí)，常規(guī)應(yīng)用臨床劑量的氯胺酮有害，劑量應(yīng)減少至25 mg以下。母體注入氯胺酮后，胎兒肌張力增加。氯胺酮增加腦血流與腦耗氧量，腦脊液壓隨腦血流的增多而升高?？刂坪粑斐傻吞妓嵫Y能消除氯胺酮對(duì)腦血流、腦脊液壓及顱內(nèi)壓的升高反應(yīng)。氯胺酮具有較強(qiáng)的藥物濫用潛力，應(yīng)嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定管理和使用。

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：1671-8194（2014）30-0382-02