婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛與周圍神經(jīng)牽拉的原因分析與護(hù)理對策

邢 偉 劉 娜

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450003

隨著現(xiàn)代婦科手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已越來越被患者所接受我院應(yīng)用腹腔鏡完成的婦科手術(shù)比例越來越高。35%～63%的患者術(shù)后發(fā)生肩背部及肋間脹痛，被稱為非切口疼痛，原因主要包括神經(jīng)牽拉、術(shù)中腹膜內(nèi)酸性環(huán)境、術(shù)后腹腔內(nèi)殘留氣體等［1］。通過對我科腹腔鏡手術(shù)患者的長期觀察和文獻(xiàn)回顧，總結(jié)婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的原因和護(hù)理對策，為今后臨床應(yīng)用提供參考。

1 原因分析

1.1 體位、氣腹 為充分暴露盆腔，頭低臀高位被多數(shù)婦科腹腔鏡手術(shù)采用。這種體位易引起下肢靜脈血回流增多，膈肌升高，肺底部受壓，潮氣量減少，影響氣體交換及肺通氣功能；另外，因腹腔鏡的手術(shù)操作需灌入二氧化碳形成人工氣腹，二氧化碳在體內(nèi)蓄積，可導(dǎo)致高碳酸血癥和低氧血癥的發(fā)生，對神經(jīng)產(chǎn)生損傷，引起或加重術(shù)后非手術(shù)切口疼痛［2］。

1.2 充氣的溫度、速度與手術(shù)時(shí)間 人工氣腹形成時(shí)較低溫度CO2氣體的灌入，產(chǎn)生的氣流效應(yīng)導(dǎo)致患者體溫下降，胃腸運(yùn)動減弱，也可加重術(shù)后非手術(shù)切口疼痛。而提高灌注溫度，使用接近體溫的37℃左右的氣體制造氣腹，可明顯減輕患者術(shù)后膈肌、肩部等非切口部位的疼痛。

術(shù)后非切口部位尤其是肩背部疼痛與充氣速度的快慢有關(guān)。減慢充氣速度可明顯減少、減輕術(shù)后非切口疼痛的發(fā)生。緩慢充氣并不影響手術(shù)時(shí)間。

手術(shù)時(shí)間的長短與術(shù)后疼痛的發(fā)生呈正相關(guān)。婦科腹腔鏡術(shù)后頸肩痛與膈神經(jīng)的損傷密切相關(guān)，如果術(shù)中時(shí)間過長，腹腔內(nèi)壓力持續(xù)升高，膈神經(jīng)因膈肌上抬受到牽拉刺激，同時(shí)膈肌上抬牽拉嚴(yán)重時(shí)還可引起隔肌肌纖維的斷裂。

1.3 CO2氣體殘留 腹腔鏡術(shù)后不可避免會有CO2氣體殘留腹腔內(nèi)，一般持續(xù)7～9d方可完全溶解。殘留的CO2氣體溶解，使腹腔形成酸性環(huán)境，持續(xù)刺激腹膜，降低腹膜及內(nèi)臟表面張力，使腹膜對腹腔內(nèi)臟器的支持力下降，導(dǎo)致術(shù)后肩背部和肋部疼痛。

1.4 積血刺激 腹腔鏡術(shù)后積存的少量血液對腹膜、膈肌也有一定刺激，易引起患者肋間及肩背部的疼痛。

1.5 心理因素 患者由于對腔鏡技術(shù)缺乏了解，均存在不同程度的緊張、焦慮心理，女性承受能力差，疼痛閾值較低［3］，所以術(shù)后非切口疼痛更明顯。

1.6 其他因素 患者疼痛與體重指數(shù)有關(guān)，體重指數(shù)越高，疼痛越明顯；另外，患者的疼痛還與所受教育程度、社會因素等有關(guān)。

2 護(hù)理對策

2.1 心理護(hù)理 女性患者的暗示力較強(qiáng)，特別是更年期婦女，所以圍手術(shù)期的心理疏導(dǎo)尤為重要。用通俗易懂的語言向患者講解腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)的必要性，讓患者對術(shù)后可能的并發(fā)癥有充分的了解和心理準(zhǔn)備，解除思想顧慮，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)對術(shù)后可能發(fā)生的疼痛進(jìn)行宣教，以取得患者的主動配合和信任，避免因焦慮、緊張、疑病引起疼痛。還應(yīng)注意家屬情緒對患者的影響，在對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)的同時(shí)，評估家屬對疼痛的認(rèn)知并進(jìn)行正確引導(dǎo)，取得家屬的支持、配合，有利于緩解患者的壓力。

婦科腹腔鏡術(shù)后會有部分CO2氣體殘留，可持續(xù)低流量吸氧，增加血氧含量，加速新陳代謝，結(jié)合血液中多余的CO2，改善缺氧情況，糾正CO2氣腹引起的高碳酸血癥，預(yù)防呼吸性酸中毒，緩解非手術(shù)切口疼痛癥狀或降低其發(fā)生率［4］。

2.2 活動及體位 手術(shù)后應(yīng)及早活動，可于術(shù)后6h改變體位，床上運(yùn)動、活動四肢，術(shù)后第1天下床活動。疼痛時(shí)可采取膝胸臥位，使氣體上升聚集在盆腔，從而使CO2氣體對膈肌、肋間神經(jīng)的刺激減輕。

2.3 藥物鎮(zhèn)痛 根據(jù)個(gè)體差異，對年老體弱、過度緊張、疼痛耐受性較差的患者可考慮術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后護(hù)士應(yīng)主動向患者詢問、評估疼痛，掌握疼痛信息及疼痛程度，在疼痛未開始或剛開始時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物，使疼痛得到及時(shí)控制。尚宇等［5］報(bào)道使用氟比洛芬酚超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡手術(shù)，能有效緩解術(shù)后非切口疼痛，減輕炎性反應(yīng)，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用和不良反應(yīng)。

依據(jù)情緒喚醒度相關(guān)研究緩解疼痛情緒與疼痛有著密切的關(guān)系。近年來，情緒喚醒度對疼痛的調(diào)制作用逐漸引起人們重視，可利用情感圖片激發(fā)情緒，參與鎮(zhèn)痛。對于婦科腹腔鏡術(shù)后患者，可讓其觀看生命中重要時(shí)刻的圖片或視頻以緩解術(shù)后非切口疼痛。如讓患者觀看令其感到愉悅的圖片和不愉快圖片可使患者對疼痛的耐受性增強(qiáng)、耐受時(shí)間延長，但觀看中性圖片對疼痛的影響不明顯。

2.4 其他 一些有效的無創(chuàng)性護(hù)理干預(yù)也能有效減輕疼痛。研究顯示，音樂刺激能夠減輕人體疼痛，提高疼痛閾值。術(shù)后根據(jù)患者喜好，有選擇性地播放一些安靜、舒緩的音樂，緩解手術(shù)給患者帶來的焦慮，使其分散對疼痛的注意力以減輕疼痛。術(shù)后進(jìn)行肩背部、肋間部被動按摩和深呼吸也能緩解婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛。韓葉芬等［6］采用無創(chuàng)傷的穴位按摩和穴位艾灸對婦科腹腔鏡手術(shù)后患者進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)，預(yù)防術(shù)后切口疼痛及非切口疼痛的發(fā)生，取得良好效果。

臨床婦科護(hù)理人員應(yīng)該積極跟蹤最新研究進(jìn)展并將其運(yùn)用于臨床，以提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。此外，臨床一線護(hù)士需要結(jié)合社會學(xué)、心理學(xué)療法，探索更多有益于腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛患者的干預(yù)措施。

［1］ 孫正怡，冷金花，朗景和 .腹腔鏡手術(shù)后疼痛［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2000，4（4）：209-311.

［2］ 姚啟娥，張廣俠 .體位改變對婦科腹腔鏡手術(shù)后非切口疼痛的影響［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12（236）：38.

［3］ Chesterton LS，Barlas P，F(xiàn)oster NE，et al.Gender difierence in pressure pain threshold in healthy humans［J］.Pain，2003，101（3）：259-266.

［4］ 潘曉晶，王玉萍，王曉麗 .膝胸臥位、氧療對婦科腹腔鏡術(shù)后患者肩痛的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：240.

［5］ 尚宇，劉思杰，周凱泉，等 .氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（附50例報(bào)告）［J］.中國醫(yī)師雜志，2007，9（5）：708-709.

［6］ 韓葉芬，賴麗娟，李礪，等 .穴位按摩聯(lián)合艾灸緩解婦科腹腔鏡術(shù)后患者疼痛的效果觀察［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（22）：43-44.