糖尿病低血糖誤診為急性腦梗死22例臨床分析

花振翔 范 波

河南商城縣人民醫(yī)院 商城 465350

現(xiàn)收集2008年以來(lái)我院神經(jīng)內(nèi)科、急診科和內(nèi)分泌科收治的最初被誤診為急性腦梗死的22例糖尿病低血糖患者的臨床資料，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例均為2008-01—2013-06我院神經(jīng)內(nèi)科、急診科和內(nèi)分泌科收治的患者，男14例，女8例；年齡39～86歲；合并高血壓史10例，腦梗死8例，冠心病5例；既往均有糖尿病史，病程3個(gè)月～20a；治療方法：注射胰島素者5例，服用格列苯脲者9例，服用消渴丸者4例，不明成分的中藥降糖藥者4例。22例患者在病情穩(wěn)定1～2d后均經(jīng)腦部CT或MRI檢查排除新發(fā)腦血管病的責(zé)任病灶。因此，本組患者均符合 Whipple三聯(lián)征診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）低血糖的臨床表現(xiàn)；（2）急查血糖＜2.8mmol／L；（3）經(jīng)補(bǔ)充血糖后臨床癥狀迅速好轉(zhuǎn)，可明確診斷為低血糖癥。

1.2 臨床表現(xiàn) 以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)16例，其中神志淡漠、情緒低落6例，昏睡、昏迷8例，煩躁不安、胡言亂語(yǔ)2例；以肢體癱瘓為主要表現(xiàn)4例，以癲癇發(fā)作、四肢抽搐為主要表現(xiàn)2例。

1.3 診治過(guò)程 22例患者入院時(shí)均先行腦部CT檢查，排除腦出血后以“急性腦梗死”收住入院，在入院30min～2h后，經(jīng)查血糖均低于2.8mmol／L，其中＜1.0mmol／L 4例，1.0～2.0mmol／L 13例，＞2.0～2.8mmol／L 5例，立即50%葡萄糖注射液60～100mL靜脈注射，繼以5%～10%的葡萄糖注射液1 000～2 000mL靜滴，密切監(jiān)測(cè)血糖水平，調(diào)整葡萄糖用量，并給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，本組患者神經(jīng)系統(tǒng)功能均在24h內(nèi)完全恢復(fù)正常，其中＜6h者8例，6～12h者10例，＞12～24h者4例。

2 討論

低血糖癥一般是指血糖濃度低于2.8mmol／L的臨床綜合征，可分為器質(zhì)性、功能性和藥物性低血糖，其中降糖藥物引起的低血糖已成為糖尿病治療中最常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多種多樣，常見(jiàn)表現(xiàn)為心悸、饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白等，隨著糖尿病的病程遷移和病情加重，相當(dāng)一部分低血糖患者上述癥狀變得很不典型，可直接出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺少葡萄糖的表現(xiàn)，即低血糖腦病，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、精神失常、言語(yǔ)障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、昏睡、昏迷、癲癇等各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，這些癥狀類似于常見(jiàn)急性腦梗死的癥狀，容易將兩者混淆，常導(dǎo)致誤診發(fā)生，影響對(duì)患者的及時(shí)診治。一般認(rèn)為低血糖腦病的發(fā)病機(jī)制［2］：血糖是腦細(xì)胞能量的主要來(lái)源，腦消耗的葡萄糖量達(dá)到人體的25%，但腦細(xì)胞貯存葡萄糖能力有限，在腦細(xì)胞完全缺血時(shí)，自身貯存的葡萄糖在1min內(nèi)即可耗竭，直接可導(dǎo)致腦細(xì)胞的能量供應(yīng)中斷，各種離子泵功能停止，細(xì)胞膜功能受損，ATP生成障礙，導(dǎo)致各種突觸傳遞障礙，從而引起大腦半球的皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能紊亂，在臨床表現(xiàn)上，病人可發(fā)生意識(shí)障礙、癲癇等癥狀。針對(duì)偏癱等局灶癥狀的發(fā)病機(jī)制［3］：低血糖可反射性引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮導(dǎo)致腦血管痙攣，同時(shí)，此類糖尿病病人往往存在較嚴(yán)重的腦動(dòng)脈硬化，在此基礎(chǔ)上更易導(dǎo)致腦血管狹窄加重，腦循環(huán)受阻，使得相應(yīng)供血區(qū)域的腦組織缺血缺氧，從而導(dǎo)致其所指揮的局灶神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)肢體偏癱癥狀。腦部細(xì)胞功能越進(jìn)化對(duì)缺糖缺血缺氧越敏感，低血糖程度越重和持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)腦功能損害越重，預(yù)后越差。因此，給予及時(shí)正確的診治對(duì)患者的預(yù)后有重要意義。

本組22例低血糖腦病患者均在初診時(shí)被誤診為急性腦梗死，筆者分析誤診原因如下：（1）此類患者往往伴有高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病，尤其是腦梗死病史，這些病史往往容易導(dǎo)致接診醫(yī)師草率作出急性腦梗死的診斷。（2）接診醫(yī)師詢問(wèn)患者服藥及飲食狀況不詳細(xì)，常常忽略，同時(shí)，這也與患者就診時(shí)已出現(xiàn)意識(shí)障礙，無(wú)法提供可靠病史有關(guān)，本組15例患者經(jīng)仔細(xì)追問(wèn)其家屬和陪護(hù)方才得到詳細(xì)情況。（3）部分接診醫(yī)師對(duì)低血糖腦病認(rèn)識(shí)不足，尤其是表現(xiàn)為局灶神經(jīng)功能障礙的患者，如偏癱癥狀，不能意識(shí)到低血糖腦病也可導(dǎo)致此類癥狀。本組4例以偏癱為表現(xiàn)的患者，在準(zhǔn)備尿激酶緊急溶栓前才得以發(fā)現(xiàn)。（4）診療規(guī)程不完善，對(duì)于急性發(fā)病患者，不僅要做腦部影像學(xué)檢查，更應(yīng)急診完善相關(guān)血液學(xué)檢查，如血糖、電解質(zhì)（包括鉀、鈉、氯）、酸堿和血?dú)夥治龅?，協(xié)助鑒別診斷。低血糖腦病患者經(jīng)及時(shí)診治，病情是可逆的，患者可恢復(fù)良好，一旦延誤診治，可對(duì)大腦造成嚴(yán)重?fù)p傷。作為臨床醫(yī)師一方面自身要強(qiáng)化對(duì)此病的全面認(rèn)識(shí)，對(duì)患者應(yīng)將急查血糖檢測(cè)像腦部CT一樣列為急診常規(guī)檢查項(xiàng)目之一；另一方面，還要對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康衛(wèi)生宣教，讓其充分認(rèn)識(shí)到本病的臨床表現(xiàn)、危害和自身急救措施，合理應(yīng)用降糖藥物，制定科學(xué)飲食和運(yùn)動(dòng)方案，以求減少本病的發(fā)生。

［1］ 葉任高 .內(nèi)科學(xué)［M］.5版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：806-808.

［2］ 王合啟 .低血糖腦病誤診為急性腦卒中28例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（20）：封底 .

［3］ 張耀慧 .以偏癱為主要表現(xiàn)的低血糖腦病誤診為腦梗死13例分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（2）：70-71.