肱骨干中下段骨折合并橈神經(jīng)損傷治療體會(huì)

王端勛 朱 光 閆小磊 閆興德 閆國(guó)富 候 磊

河南鹿邑縣人民醫(yī)院骨科 鹿邑 477200

我院自2001—2011年收治肱骨干中下段骨折合并橈神經(jīng)損傷病人84例，分別給予急診切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及橈神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)后隨訪1～1.5a骨折愈合良好，神經(jīng)恢復(fù)滿意，收到良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組84例，男46例，女38例。其中傷后即出現(xiàn)橈神經(jīng)完全損傷18例，出現(xiàn)不全損傷66例，均采用急診手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定及橈神經(jīng)探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)輕度挫傷51例，重度挫傷33例。其中43例嵌夾于骨折斷端，橈神經(jīng)牽拉傷且局部水腫34例，橈神經(jīng)完全斷裂或僅有外膜相連7例。

1.2 發(fā)病機(jī)制 橈神經(jīng)在臂外側(cè)較為表淺，穿過(guò)臂外側(cè)肌間隔時(shí)改變走向，為周圍組織所固定；橈神經(jīng)在肱骨橈神經(jīng)溝內(nèi)幾乎緊貼肱骨干，僅隔有一薄層肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭頂最上部纖維。因此，在肱骨干骨折時(shí)，橈神經(jīng)周圍的肱三頭肌外側(cè)頭纖維弓，外側(cè)肌間隔，肱橈肌纖維弓等卡壓結(jié)構(gòu)存在［1］，造成橈神經(jīng)容易損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1.3 治療方法 對(duì)于肱骨干骨折尤其是不穩(wěn)定骨折的內(nèi)固定，手術(shù)方法的選擇應(yīng)考慮骨折的部位、類型程度、神經(jīng)損傷等因素，既要簡(jiǎn)單，又要可靠?？梢赃x擇肱骨鎖定鋼板或者交鎖髓內(nèi)釘?shù)冗M(jìn)行內(nèi)固定，有文獻(xiàn)報(bào)道兩種手術(shù)內(nèi)固定治療方法對(duì)骨折愈合率和并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異［2］。無(wú)論哪種方法，都要固定可靠，為神經(jīng)的吻合和修復(fù)提供相對(duì)穩(wěn)定的條件。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按Seddon標(biāo)準(zhǔn)，肌肉功能在M4以上感覺(jué)功能恢復(fù)達(dá)S4或S3+以上，而且骨折愈合患肢功能恢復(fù)達(dá)到或接近正常者為優(yōu)；肌肉功能為M3或M2，感覺(jué)回復(fù)為S3或S2且骨折愈合，患肢功能明顯改善為良；其余神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意者為差。

2 結(jié)果

本組84例病人均得到隨訪，最短1a，最長(zhǎng)1.5a，平均14個(gè)月。優(yōu)68例（81.0%），良13例（15.5%），差 3例（3.5%）。

對(duì)于術(shù)中探查橈神經(jīng)干水腫的病人，再給予骨折可靠的內(nèi)固定后，行神經(jīng)外膜切開減壓，減壓時(shí)要充分完全，而且減壓時(shí)要注意在一個(gè)縱切面上，否則容易產(chǎn)生環(huán)形壓迫，影響神經(jīng)的恢復(fù)。

對(duì)于術(shù)中探查有神經(jīng)干部分挫裂傷且部分連續(xù)性中斷者，在顯微鏡下行部分神經(jīng)干切除，然后對(duì)斷裂部分神經(jīng)束行束膜周邊縫合術(shù)，一般3～4針即可［3］，注意外膜的加強(qiáng)縫合，必要時(shí)借助于周圍的筋膜加強(qiáng)固定，以防止因牽拉而導(dǎo)致神經(jīng)吻合失敗。

對(duì)于術(shù)中探查神經(jīng)干完全損傷或者僅有外膜相連者，應(yīng)在顯微鏡下徹底進(jìn)行神經(jīng)干清創(chuàng)，直至到正常的神經(jīng)組織，以保證新鮮創(chuàng)面，為以后的神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件。神經(jīng)吻合均在顯微鏡下行神經(jīng)束膜縫合3～5針，一般吻合6～8組，最后加強(qiáng)外膜；對(duì)于神經(jīng)缺損較大無(wú)法吻合者，需要取小腿后側(cè)腓腸神經(jīng)，行電攬式束間進(jìn)行吻合。術(shù)后給予肢體適當(dāng)?shù)耐夤潭?，要保持腕部及手指可以自由的主?dòng)或被動(dòng)鍛煉，同時(shí)可給予一些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物如彌可寶等進(jìn)行輔助治療。必要時(shí)配合針刺理療，以防止肌肉萎縮等。

3 討論

肱骨干中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷，尤其是骨折向外側(cè)成角或斜形者更容易引起。這與局部的解剖關(guān)系密切相關(guān)。因此對(duì)于肱骨干中下段骨折應(yīng)該嚴(yán)密觀察有沒(méi)有橈神經(jīng)損傷，要做到早發(fā)現(xiàn)［4］，一旦有神經(jīng)障礙的應(yīng)該盡早手術(shù)探查治療，以免耽誤神經(jīng)恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。即使沒(méi)有神經(jīng)損傷癥狀者，對(duì)于閉合整復(fù)，也要慎重，盡量避免醫(yī)源性的損傷，因?yàn)橛袝r(shí)神經(jīng)干往往嵌夾與骨折斷端，容易造成神經(jīng)損傷，甚至斷裂的可能。

對(duì)于神經(jīng)的吻合修復(fù)，應(yīng)在顯微鏡下行神經(jīng)束膜周邊縫合術(shù)為神經(jīng)再生并長(zhǎng)入遠(yuǎn)端爭(zhēng)取時(shí)間，盡可能避免因遠(yuǎn)端變性導(dǎo)致神經(jīng)無(wú)法達(dá)到相應(yīng)的終末器官。采用顯微鏡下神經(jīng)束膜周邊縫合術(shù)，既減少了因神經(jīng)外膜縫合時(shí)較多結(jié)締組織長(zhǎng)入神經(jīng)斷端，同時(shí)也減少了神經(jīng)束膜縫合造成過(guò)多異物及神經(jīng)束間血管破壞，為神經(jīng)修復(fù)提供良好的環(huán)境。

對(duì)于開放性的骨折合并橈神經(jīng)損傷的要注意徹底清創(chuàng)，盡可能使傷口一期愈合，這一點(diǎn)對(duì)神經(jīng)的修復(fù)很重要，否在容易導(dǎo)致吻合神經(jīng)失敗，造成二期手術(shù)療效欠佳。對(duì)于神經(jīng)挫傷嚴(yán)重的，神經(jīng)干清創(chuàng)也要徹底，否則影響神經(jīng)的修復(fù)。另外神經(jīng)吻合后不要有太大的張力，必要時(shí)借助于周圍的筋膜組織加以支撐，以保證神經(jīng)在無(wú)張力的情況下恢復(fù)。

總之，對(duì)于肱骨干下段骨折合并橈神經(jīng)損傷者，要爭(zhēng)取盡早手術(shù)探查治療，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，力爭(zhēng)使神經(jīng)盡可能修復(fù)。同時(shí)建議對(duì)于肱骨下段骨折即使沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有橈神經(jīng)損傷時(shí)，也不要進(jìn)行反復(fù)多次閉合整復(fù)，以免造成不必要的醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

［1］ 林浩東，彭峰 .橈神經(jīng)臂段卡壓的解剖學(xué)基礎(chǔ)［J］.中華手外科雜志，2004，20（4）：244.

［2］ 王方，陳富強(qiáng)，沈珊安，等 .肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的手術(shù)治療［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（5）：427-428.

［3］ 王林剛 .肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷的手術(shù)治療［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（7）：60-61.

［4］ 張同海 .肱骨骨折術(shù)后橈神經(jīng)損傷42例分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（19）：68-69.