大隱靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎65例治療分析

秦靖宜 朱盛興

（鄭州人民醫(yī)院周圍血管介入科，河南 鄭州 450003）

大隱靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎65例治療分析

秦靖宜 朱盛興

（鄭州人民醫(yī)院周圍血管介入科，河南 鄭州 450003）

目的 探討大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫及取栓術(shù)在大隱靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎治療中的應(yīng)用及療效分析。方法 大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫及取栓術(shù)治療大隱靜脈曲張患者65例，回顧總結(jié)手術(shù)療效。結(jié)果 隨訪患者57例，術(shù)后癥狀得到明顯改善，患者對治療效果滿意度高。結(jié)論 大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫加淺靜脈剝脫取栓術(shù)對靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎的治療具有顯著臨床意義。關(guān)鍵詞 大隱靜脈曲張；血栓性淺靜脈炎；大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫加淺靜脈剝脫取栓術(shù)。

大隱靜脈曲張；血栓性淺靜脈炎；療效

下肢大隱靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎是周圍血管科的比較常見的疾病，其原因主要為淺靜脈曲張引起靜脈壓力升高，導(dǎo)致淺表靜脈曲張、血流緩滯，從而出現(xiàn)血栓，甚至發(fā)展為血栓性深靜脈炎。我科于2010年5月至2013年5月對65例大隱靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎患者給予抗生素、抗凝、溶栓及活血化瘀治療后行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫加淺靜脈剝脫取栓術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，男36例，女29 例，年齡29～79歲，平均53.1歲。靜脈曲張病史4～55年，平均16.5年，血栓性淺靜脈炎病史1 d～3個月，按CEAP臨床分類[1]，均為C2～C6；Ep51例，Es14例；As30例，As合并Ap 22例，As合并Ad 13例；2例中度股靜脈瓣膜功能不全，8例輕度瓣膜功能不全，55例功能正常；Pr 53例，Pr合并Po 12例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行常規(guī)檢查，包括下肢血管彩超及造影，備皮，直立位下以記號筆標(biāo)記曲張靜脈及栓塞的淺表靜脈。根據(jù)曲張團(tuán)塊大小、栓塞及炎癥程度、深靜脈情況，其中14例在抗炎、抗凝、活血化瘀治療后行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫加淺靜脈剝脫取栓術(shù)，29例行直接行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫加淺表靜脈剝脫取栓術(shù)，20例在高位結(jié)扎剝脫基礎(chǔ)上行經(jīng)皮透光直視下旋切術(shù)，2例行股靜脈瓣膜成形加大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫加淺表靜脈剝脫取栓術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉，成功后患者取仰臥位，于腹股溝韌帶中點下方2～3 cm觸及股動脈搏動后，在其內(nèi)側(cè)2 cm位置作3 cm斜切口，向下分離，于卵圓窩處找到大隱靜脈，向下找到其5屬支，分別結(jié)扎、剪斷大隱靜脈5屬支距隱股交匯處0.5～1 cm位置雙重結(jié)扎、剪斷大隱靜脈，夾閉大隱靜脈遠(yuǎn)端。將靜脈剝脫器置入遠(yuǎn)端大隱靜脈管腔內(nèi)，推送至足內(nèi)踝上方，于該處作一1 cm小切口，分離并剪斷大隱靜脈，遠(yuǎn)端雙重結(jié)扎，近端結(jié)扎于剝離器上。然后向上緩緩拉出，大隱靜脈內(nèi)翻剝出，如遇到剝脫器拉動困難，則行分段抽剝。大隱靜脈抽出后及時以棉墊壓迫隧道6～8 min止血。再次處理淺靜脈血栓：于栓塞血管下方做小切口，將彎鉗伸入該處皮下，鉗夾無誤后抽剝，完整剝除。對術(shù)前標(biāo)記成團(tuán)的曲張以點式抽剝?yōu)橹鳎嘞碌那鷱垳\表靜脈以套管針刺入管腔內(nèi)，交換置入激光導(dǎo)絲燒灼碳化。以腫脹液（生理鹽水250 mL+1 ‰去甲腎上腺素0.25 mL+2 %利多卡因10 mL）沖洗皮下隧道，仔細(xì)止血，清點無誤后縫合各切口?；蛘咭訲rivex旋切系統(tǒng)對曲張及栓塞的淺表靜脈進(jìn)行旋切：于曲張團(tuán)塊或栓塞淺表靜脈兩側(cè)各切開一約3 mm切口，一側(cè)插入光源棒，并自光源棒向皮下灌注腫脹液，因血管透光度差，自另一側(cè)切口進(jìn)入旋切器，直視下旋切碎解曲張及栓塞血管，沖洗確認(rèn)無曲張血管及血栓殘留后排凈皮下腫脹液。小切口對和整齊不縫合，余切口以3-0可吸收線美容縫合。棉墊和彈力繃帶加壓包扎固定患肢。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素、低分子肝素、血栓通等。術(shù)后第1天建議患者下床活動，預(yù)防血栓形成，7 d拆除繃帶，10～14 d拆線，出院后口服拜阿司匹林片1個月，1片/日。穿醫(yī)用彈力襪6個月。

2 結(jié) 果

本組病例62例于2周內(nèi)Ⅰ期愈合，2例出現(xiàn)皮下血腫，行血腫小切口切開引流后于1周內(nèi)愈合，內(nèi)踝上方麻木1例，無深靜脈血栓形成及肺栓塞。術(shù)后多普勒彩超復(fù)查，曲張大隱靜脈及條索狀血栓消失，術(shù)后62例患者隨訪3個月～3年，行彩超及靜脈造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)靜脈曲張復(fù)發(fā)1例，分級為C1。無下肢水腫及血栓性淺靜脈炎再發(fā)。

3 討 論

血栓性淺靜脈炎發(fā)病的原因主要是下肢靜脈曲張時，血管壁擴(kuò)張，血液積聚，血流減慢，黏度升高，引起無菌性炎癥，造成靜脈損傷，從而誘發(fā)血栓形成[2]；本病也常由感染、硬化劑或刺激性溶液等進(jìn)入靜脈內(nèi)誘發(fā)。其典型臨床表現(xiàn)為沿血管走行出現(xiàn)局部紅腫、發(fā)熱及疼痛，并在曲張的淺靜脈內(nèi)形成硬結(jié)或條索狀物，嚴(yán)重者導(dǎo)致深靜脈血栓和深靜脈炎。

筆者認(rèn)為，術(shù)前行下肢血管彩超或者下肢順行靜脈造影對于評估病情、選擇治療方案和手術(shù)方案都有重要的意義，對于已有深靜脈血栓患者，溶栓為首要任務(wù)；對于合并深靜脈瓣膜功能不全患者，考慮行瓣膜修復(fù)；對于繼發(fā)性和先天性靜脈曲張（KTS），如不處理原發(fā)病而將起到靜脈代償作用的淺表靜脈剝除，反而不利于下肢靜脈的回流[3]。所以必要的術(shù)前檢查為合并血栓性淺靜脈炎的大隱靜脈曲張的治愈提供了有效的保證。本組病例手術(shù)治療前均行多普勒彩超或下肢順行靜脈造影，排除繼發(fā)性深靜脈血栓及其他不能行曲張靜脈處理的患者。

通常治療該病時我們可選擇保守或手術(shù)兩種方法，保守以抗凝、溶栓、活血化瘀等藥物治療為主，等待血栓溶解，但事實上抗凝、溶栓對淺靜脈血栓的治療效果一般，反復(fù)發(fā)作的可能性增大[4]，所以在控制血栓的形成及預(yù)后的過程中并不優(yōu)于手術(shù)治療，尤其對于血栓蔓延較快的患者，淺靜脈血栓可經(jīng)由隱股交匯處或深淺靜脈間交通支形成深靜脈血栓，增加肺栓塞的發(fā)生概率；所以切除栓塞的淺靜脈是目前的唯一治愈手段，并已有諸如激光血管成形、射頻消融、Trivex透光旋切等微創(chuàng)法，但由于血栓引起的血管腔阻塞的特殊性，使除旋切外的其他方法療效均不佳[5]，本組20例在大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫基礎(chǔ)上行經(jīng)皮透光直視下旋切術(shù)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。而大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫加淺靜脈剝脫取栓術(shù)手術(shù)是從根本上切除了淺表的病變靜脈，阻斷了從淺靜脈血栓向深靜脈血栓發(fā)展的解剖學(xué)途徑，是治療靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎的最直接、有效的方法。

我們采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫加淺靜脈剝脫取栓術(shù)作為基本的治療方法，對靜脈曲張引起的血栓性淺靜脈炎的治療效果確切，但仍存在皮下血腫及隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，這與術(shù)中術(shù)后的操作有明顯的相關(guān)性，尤其隱神經(jīng)損傷是大隱靜脈剝脫的常見副損傷[6]，需要我們在內(nèi)踝處剝離大隱靜脈分離仔細(xì)。所以手術(shù)過程中任何細(xì)節(jié)的欠缺都足以影響該病的療效，甚至產(chǎn)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)予以關(guān)注。

總之，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫加淺靜脈剝脫取栓術(shù)，能從根本上解除血栓蔓延、靜脈曲張及血栓性淺靜脈炎再發(fā)，能有效縮短患者住院時間，減少反復(fù)藥物治療帶來的花費與痛苦，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率，當(dāng)然這需要我們術(shù)前對患者病情的程度、范圍、有無合并癥等細(xì)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)的檢查及判斷。

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