辨證守方治痞滿※

王 健

（山西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床學(xué)院，太原 030024）

※ 2011年度全國名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目，NO.2011-56

中醫(yī)治療慢性病講究守方，因?yàn)榇蠖鄶?shù)慢性病癥狀繁多，病變涉及多個(gè)臟腑，病機(jī)復(fù)雜，其治療往往需要較長的時(shí)間。守方是指在辨證準(zhǔn)確的前提下，針對病機(jī)，采用相應(yīng)的治法和方藥，并在一段時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持運(yùn)用，直到該證的病理因素得以解除為止。正如《岳美中論醫(yī)集》中說：“慢性病的治療，不但有方，還需要有守，朝寒暮熱，忽攻又補(bǔ)，是治雜病所切忌的。”筆者臨證多遵此施為，今愿集余之臨床體會(huì)，略述于下。

病案舉隅

筆者治療一患者，女，58歲，2011年12月15日主因間斷上腹部脹滿不適4月余，加重1周，就診于我院脾胃科門診?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)胃脘不適，時(shí)惡心欲嘔，噯氣頻作，神疲乏力，服中藥（旋覆代赭湯）癥狀無明顯改善。刻下癥見：胃脘脹滿，噯氣，嘈雜，惡心，伴右脅痛，口干，自汗出，大便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃白有裂紋，脈沉數(shù)。某醫(yī)院胃鏡示：反流性食管炎、慢性淺表性胃炎。病理檢查示：（胃竇）慢性淺表性胃炎伴糜爛及腸上皮化生。

本病屬中醫(yī)“痞滿”范疇。證屬痰熱互結(jié)，胃陰虧虛，胃絡(luò)瘀阻。治以清熱化痰，養(yǎng)陰益胃，活血化瘀。方用小陷胸湯、左金丸合溫膽湯加減。擬方如下：太子參15g，竹茹15g，枳實(shí)15g，陳皮10g，姜半夏9g，黃連6g，吳茱萸3g，瓜蔞18g，浙貝母15g，蘇葉6g，白芍12g，郁金15g，蒲公英30g，麥冬15g，炙甘草6g，生姜3片。6劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診時(shí)脘痞明顯減輕，惡心好轉(zhuǎn)，仍有脘中灼熱，口臭，大便可，舌紅，苔白薄少根黃，脈沉。方用化肝煎、一貫煎合左金丸加減。藥用：沙參15g，麥冬15g，當(dāng)歸12g，生地黃18g，白芍12g，川楝子10g，丹參15g，莪術(shù)10g，郁金15g，牡丹皮10g，梔子12g，浙貝母15g，蒲公英30g，黃連6g，吳茱萸3g，炙甘草6g。4劑，水煎服，日1劑，早晚分服。三診時(shí)患者自覺脘中灼熱明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)噯氣，偶有腹痛，大便正常。舌紅苔薄少裂紋，脈沉弦。繼用前方，上方加烏賊骨30g，元胡15g。6劑，水煎服，日1劑，早晚分服?；颊呓?jīng)過前后15診，共7個(gè)月的間斷治療，諸癥消失，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎。

按：該患者經(jīng)過7個(gè)月的治療，前后共服藥119劑，不論患者自覺癥狀還是胃鏡及病檢診斷，顯示疾病治愈。從該病例的整個(gè)治療過程可知，該患者主要病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆，其致病主要因素為痰熱結(jié)于胃與食管。中焦氣機(jī)不利，肝胃氣逆，胃氣不和，故惡心欲嘔，胃脘不適，噯氣頻作。痰郁化熱，故見嘈雜?？诟?，汗出，皆為熱象。痰濕之性重濁，故神疲乏力。舌紅，苔黃白有裂紋，脈沉數(shù)為痰熱日久傷陰之征。

首診方用溫膽湯、左金丸合小陷胸湯加減治療，全方共奏清熱化痰、和胃降逆之功，使中焦健運(yùn)、氣機(jī)調(diào)暢、清升濁降、痰濁得除而反流自止?？紤]到痰熱日久傷及胃陰，二診后始終用一貫煎、左金丸合化肝煎加減治療。一貫煎出自《柳州醫(yī)話》，由北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、川楝子組成。方中生地黃為君，滋陰養(yǎng)血以補(bǔ)肝腎，壯水之主以滋肝木；臣以沙參、麥冬滋養(yǎng)脾胃之陰，又滋水之上源，共奏培土榮木、養(yǎng)金抑木之功效；佐以當(dāng)歸柔肝；川楝子既能疏泄肝氣，又能順肝木條達(dá)之性，制諸藥滋膩礙胃之弊。諸藥合用，共奏補(bǔ)疏兼施，寓疏于補(bǔ)，滋陰柔肝，條達(dá)肝氣，使滋陰養(yǎng)血而不遏滯氣機(jī)，疏肝理氣又不耗傷陰血，肝體得以濡養(yǎng)，肝氣得以條暢。臨證需微觀辨證與宏觀辨證相結(jié)合，對于患者病檢有腸上皮化生的問題，中醫(yī)認(rèn)為血滯胃絡(luò)日久成瘀，故在滋養(yǎng)胃陰的基礎(chǔ)上加用活血化瘀之品，如丹參、莪術(shù)、三七粉等，以提高臨床療效。

結(jié)語

運(yùn)用純中藥治愈該患者，筆者深有感觸的有兩點(diǎn)：一是要辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)；二是遣方用藥，善守達(dá)變。該患者病勢相對穩(wěn)定，病機(jī)無太大變化，因而治療亦當(dāng)守方不變。臨證時(shí)應(yīng)該將病機(jī)放在核心地位，密切觀察病情發(fā)展，從而決定是守方還是更方。如果證變，治則、方劑、藥物要隨之改變，即中醫(yī)所謂的“證隨機(jī)轉(zhuǎn)，治隨證變”，這是中醫(yī)治療靈活性的體現(xiàn)。該患者前后治療7個(gè)月時(shí)間，醫(yī)者守方有耐心，而病人沒有耐心也是不行的。只有兩者耐心有機(jī)地配合起來，才能得到滿意的治療效果。