腦出血急性期的中醫(yī)辨治

賈潤(rùn)苗

（河南省洛陽市第一中醫(yī)院，471000）

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦出血急性期之基本病理是腦血管破裂，血溢脈外，腦組織內(nèi)形成血腫水腫，致顱壓升高而出現(xiàn)昏迷和劇烈頭痛。中醫(yī)認(rèn)為是由于風(fēng)火痰瘀，壅遏血脈腦內(nèi)，腦病及腑，導(dǎo)致胃、腸、三焦腠理不通，則失神厥逆，頭痛劇烈，偏癱失語?；杳?、劇烈頭痛是腦出血急性期主要病癥。外科以手術(shù)清除淤血，西醫(yī)內(nèi)科治療主要以甘露醇利水降顱壓，并給予止血類和營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞類藥物，其預(yù)后主要靠患者自身機(jī)能調(diào)節(jié)。此時(shí)若加以中醫(yī)藥調(diào)理，則可大大縮短病程，使病情很快出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)。

理不明則識(shí)不清，理明識(shí)清效神速。弄清楚腦出血急性期病因病機(jī)和由此導(dǎo)致的因內(nèi)及外，全身機(jī)能障礙的病理實(shí)質(zhì)，采取從外圍進(jìn)行突破，使風(fēng)火痰瘀之實(shí)邪迅速外達(dá)，是治療該病之新途徑。本文從腦出血形成的病因病機(jī)入手，主要探討由臟及腑，在外圍方面出現(xiàn)機(jī)能障礙的病理及治則。

腦出血形成之病因病機(jī)

腦出血之形成，因于風(fēng)，盛于火，成于痰，敗于瘀。即先由肝木內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，肝之四象為青龍。風(fēng)繞心火，使其燔煉，進(jìn)而風(fēng)火相煽，觸動(dòng)血脈內(nèi)素有之痰瘀，風(fēng)火挾痰挾瘀上竄入腦，脈道不堪其虐，則脈決血溢。

腦出血致腸胃方面機(jī)能障礙

知常才能達(dá)變，想弄清楚腦出血致腸胃方面機(jī)能障礙，首先要弄清楚胃腸本身之常態(tài)。根據(jù)腸胃在機(jī)體中的主要生理功能，筆者認(rèn)為，腸胃是人體中變生痰濁的源泉，也是泄越痰濁之腑。

《素問·五臟別論》曰：“夫胃，大腸，小腸，三焦，膀胱，此五者，天氣之所生也。其氣象天，故泄而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之腑，此不能久留，輸泄者也?！焙螢槲迮K濁氣？膀胱與腎為表里，尿液者腎之濁氣，腎屬陰，其尿液則酸（陰性）。膽汁者，肝之濁氣，肝為陽，其濁則堿（陽性）。胃與脾相表里，胃液者脾之濁氣，脾屬陰，其濁則酸。小腸者心之濁氣，心屬火，其濁則堿。大腸與肺相表里，大腸液者乃肺之濁氣。脈與大腦亦有自身濁氣。血脈之濁氣，三焦腠理之氣和津液；腦之濁氣，口腔中之唾液也，其液則堿。正常情況下，每天腸胃受五臟濁氣達(dá)上萬毫升。其中唾液日分泌量1000～1500ml，胃液1500～2000 ml，胰液1000～2000 ml。胰在中醫(yī)理論中雖然無其獨(dú)立的臟象，但是生理病理與肝關(guān)系密切，其液與膽汁同走一道，均為堿性。膽汁每日分泌800～1000 ml，小腸液1500～3000 ml。這些濁氣是五臟產(chǎn)生自身功能過程中的代謝產(chǎn)物，必須順利排出自身之外，五臟才能升清陽、生五志，尚若郁積臟內(nèi)，五臟則生百病。但對(duì)于胃腸來說，則是沃肥腸胃，漚化食物的必需品。在正常情況下，這些五臟濁氣在胃腸內(nèi)通過對(duì)食物的漬漚，將食物中精微分離出來，變赤為血，重新回到人體的血脈之中，由脾升運(yùn)，淫予臟腑、奇恒、皮毛，并將濁氣自身中對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)留在食物的糟粕內(nèi)隨其排出體外。在非正常情況下，腸胃中上萬毫升濁氣，在與食物作用的過程中，得不到徹底的分解利用，隨同水谷精微進(jìn)入人體血液則為痰濁，就會(huì)對(duì)機(jī)體造成各種毒害而產(chǎn)生疾病。當(dāng)大腦突然出血，腦部血液循環(huán)發(fā)生障礙時(shí)，人體之最高主宰機(jī)關(guān)癱瘓，全身各處無不發(fā)生混亂。表現(xiàn)在腸胃方面，首先是食欲廢絕，胃氣不降，陽明燥結(jié)。當(dāng)這種腸胃機(jī)能障礙出現(xiàn)以后，腸胃中的大量濁氣則無食可化，陽明燥結(jié)而又不能排除達(dá)外，機(jī)體為了維持體液平衡而將上萬毫升濁氣吸收進(jìn)入血脈，使血進(jìn)一步變惡，加重對(duì)機(jī)體重要器官的毒害（臨床則為應(yīng)激反應(yīng)——發(fā)熱、消化道出血等）。五臟與腸胃的關(guān)系是一種陰陽相互依存之關(guān)系，腸胃為五臟提供精微，五臟升清陽于四肢九竅奇恒，五臟為腸胃提供濁氣，腸胃消化食物，泄糟粕，降濁氣。五臟無腸胃之精微不升，腸胃無五臟之濁氣不降。血無痰濁則不瘀。痰濁，首先是五臟濁氣，其次為食物中的脂類物質(zhì)和毒素（食物中化肥農(nóng)藥殘余和自然界中的其他有害物質(zhì)）。它們?cè)谑澄锏南^程中進(jìn)入人體血脈，隨血液循環(huán)流動(dòng)，使血液變稠變黏，變惡變毒，流而不暢則為瘀。也就是說腸胃不生痰濁，血?jiǎng)t不生瘀毒。瘀毒者大疾惡病之本也。血瘀責(zé)于痰濁，祛痰則能化瘀。通腸胃能泄越五臟濁氣，通腸胃能承順人體氣機(jī)，通腸胃能清除體內(nèi)痰濁，通腸胃能凈化人體血脈。所以，通腸胃對(duì)于腦出血急性期標(biāo)實(shí)之痰瘀有很好的泄越作用。

腦出血致三焦腠理方面的機(jī)能障礙

三焦腠理是人體的氣與津液之道，是外邪入侵之道，也是內(nèi)邪外達(dá)之道。三焦者，氣與津液之道也，如霧似露，周身灌體。如《靈樞·五癃津液別》曰：“三焦出氣，以溫肌肉、充皮膚為其津。”《中藏經(jīng)》曰：“三焦者，三焦出氣也，總領(lǐng)五臟六腑，營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通則內(nèi)外上下左右皆通，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營(yíng)左養(yǎng)右，導(dǎo)下宣上莫大于此。”

腠理，《素問玄機(jī)原病式》曰：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之空竅也，一名氣門，謂泄氣之門也；一名腠理者，謂泄氣液出行之腠道紋理也；一名鬼門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂臟腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙。至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也……升降出入無器不有，人之眼耳鼻舌身意神識(shí)，能為用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為其用也”?？梢姡闺砝硎侨梭w氣與津液之道，是人體陰陽升降出入之道，人身大乃頭足、小乃皮毛，陰陽萬物皆有之。故稱為“孤府”，孤府內(nèi)通臟腑骨脈腦，外達(dá)肌肉皮毛竅，是人體血液轉(zhuǎn)化為能量，并產(chǎn)生功能和代謝產(chǎn)物及泄越糟粕的生命之道；是人體生命信息和宇宙信息進(jìn)行交流的門戶。對(duì)人體疾病的形成和治療，則是外邪入侵、內(nèi)邪外達(dá)之道，故通則安康，不通則生百病。當(dāng)腦出血形成以后，主失神明而昏，使道閉塞不通，形乃大傷，全身之三焦腠理氣津怫郁，致血液產(chǎn)生能量和泄越代謝產(chǎn)物的功能喪失，更堵塞了血脈內(nèi)風(fēng)火的外達(dá)之路，血必滯而風(fēng)火更厥，使病情更加嚴(yán)重。

血與氣，陰與陽也，血屬陰循脈在里，氣為陽行焦腠在表。血行在脈，藏而不泄則為精；氣行焦腠，泄而不藏則為神。精化為氣，血?jiǎng)t生神。三焦腠理通利，血?jiǎng)t循行不殆，三焦腠理壅塞，血?jiǎng)t循行障礙。所以，在腦出血急性期，血脈腦內(nèi)積聚風(fēng)火痰瘀，大腦血液循環(huán)障礙，致三焦腠理壅塞不通時(shí)，用辛涼發(fā)散之風(fēng)藥，開通三焦腠理，宣散內(nèi)聚之風(fēng)火痰瘀而改善大腦血液循環(huán)，臨床癥狀會(huì)明顯改善。

治則

綜上所述，腦出血急性期，風(fēng)火痰瘀積聚血脈腦內(nèi)是本，腸胃三焦腠理壅塞不通是標(biāo)。脈腦者，奇恒之腑，本質(zhì)為臟。腦出血者，臟病也，屬風(fēng)火淫內(nèi)，痰瘀壅遏之證?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》載：“五臟不平，六腑閉塞之所生也。頭痛耳鳴，九竅不通，腸胃之所生也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸帮L(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，以辛散之……火淫于內(nèi)，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發(fā)之?！庇孟汤渲袣夂托翛霭l(fā)散之風(fēng)藥，開通腸胃三焦腠理，使痰濁瘀惡下奪出肛，風(fēng)火宣散達(dá)外，腑通臟平，陰平陽秘，升降出入承順，則腦出血所致的昏迷和頭痛癥狀能很快緩解。對(duì)于昏迷病人可鼻飼給藥，也可同時(shí)予芒硝灌腸，以除陽明燥結(jié)。

典型病例

例1.患者，男，47歲。會(huì)診時(shí)患腦出血3d，現(xiàn)時(shí)醒時(shí)寐，時(shí)有譫語，煩躁不安，醒時(shí)大喊頭痛，左側(cè)癱瘓，查舌苔白厚燥黃，舌質(zhì)邊尖鮮紅，脈象弦。3d無大便。證屬風(fēng)火淫內(nèi)，痰濁積聚，病在大腦血脈，致腸胃三焦腠理不通。處方：黃連10g，黃芩10g，大黃15g，川厚樸15g，枳實(shí)10g，芒硝15g（沖服），柴胡10g，黑葛根30g，菊花10g，蔓荊子10g，升麻10g，云茯苓30g，澤瀉30g，坤草30g。1劑便通，神清。去芒硝，大黃不必后下，3劑。煩躁消，頭痛止。

例2.患者，女，64歲。接診時(shí)已患腦出血17d。癥見：神清，語言流利，左側(cè)癱瘓，頭暈項(xiàng)強(qiáng)，頭痛較劇，不時(shí)用手拍頭，夜間躁煩不得眠，口渴，聲啞，半月未曾解大便（家屬代訴：很少進(jìn)食，故無大便）。腹部可觸及大便結(jié)塊，查舌質(zhì)鮮紅干燥無苔，脈象弦細(xì)而數(shù)。證屬風(fēng)火淫內(nèi)，陽明燥結(jié)，陰虧精枯，致腸胃三焦腠理壅塞。處方：太子參30g，生白芍30g，炙鱉甲30g，生地黃30g，炙甘草10g，大黃15g，芒硝15g（沖服），柴胡10g，黑葛根30g，菊花10g，蔓荊子10g，升麻10g，鉤藤30g，羚羊角2g（沖）。1劑大便通，頭痛減。后去芒硝，減大黃，3劑。頭痛止，項(xiàng)已不強(qiáng)，口渴緩解，思飲食。