微創(chuàng)時代的乳腺外科
——理想與現(xiàn)實的抉擇

駱成玉

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院乳腺微創(chuàng)中心，北京 100038)

·專家論壇·

微創(chuàng)時代的乳腺外科
——理想與現(xiàn)實的抉擇

駱成玉

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院乳腺微創(chuàng)中心，北京 100038)

1 微創(chuàng)外科的快速發(fā)展推動了乳腺外科領域微創(chuàng)意識的滲透

傳統(tǒng)手術治療方法在治療疾病的同時對患者生理及心理上造成極大創(chuàng)傷，現(xiàn)代外科提倡在治療疾病的同時盡可能考慮到病人的精神和心理健康和康復，而追求微創(chuàng)傷手術和努力達到切除的徹底性和治療效果始終是外科的一對矛盾的對立統(tǒng)一。20世紀后期臨床外科學的重大進步之一是微創(chuàng)外科理論逐漸成熟和作為微創(chuàng)外科重要標志的腔鏡手術的迅速發(fā)展。腔鏡手術是微創(chuàng)外科技術的典型代表，以腔鏡技術為代表的微創(chuàng)手術具有精準、微創(chuàng)和保護功能的優(yōu)點，代表了21世紀外科的發(fā)展趨勢[1,2]。腔鏡技術在外科眾多領域重要疾病手術中(甚至包括腔鏡肝移植、腔鏡心臟手術、腔鏡腦外科手術等)的廣泛應用明顯改善了外科治療效果，并對外科治療觀念產生了重要的影響，改善了治療效果[3,4]。這些微創(chuàng)技術的成熟和成功的臨床實踐為乳腺外科發(fā)展提供了可資借鑒的理論和技術，為解決乳腺癌外科治療難題提供了新思路。

在乳腺外科，乳房作為女性重要的性征器官，手術治愈乳腺疾病和盡可能保留病人的乳房功能及美容效果更為突出[5]。今天，腔鏡技術、美容手術、整形手術與外科手術的結合，已經(jīng)滲透到乳腺外科的各個方面，明顯改變了乳腺腫瘤外科治療的理念，使乳腺外科進入了一個新的階段——手術微創(chuàng)與功能保留的人性化。

2 乳腺癌生物學特性的重新認識改變了乳腺外科治療的理念

在一個多世紀的現(xiàn)代乳腺癌治療歷史中，手術治療始終是乳腺癌綜合治療的關鍵環(huán)節(jié)。伴隨著臨床研究的不斷深入，乳腺癌的外科治療方法發(fā)生了幾次重大變化，經(jīng)歷了由小到大，再由大到小的發(fā)展歷程。1894年，Halsted創(chuàng)建了包括全部乳腺、胸大小肌和腋窩淋巴結整塊切除的乳腺癌根治性切除術，使乳腺癌手術后局部復發(fā)率從80%降低到20%左右，長期生存率明顯提高，其奠定的乳腺癌外科治療的理論和技術原則一直占據(jù)著乳腺癌根治性手術的主導地位，成為經(jīng)典的標準手術。但事實上，這種術式的療效雖較以前的不規(guī)則切除有了一定提高，但并非很理想。當時人們不僅將局部和區(qū)域復發(fā)歸咎于手術不徹底，也把后來發(fā)生的遠處轉移歸咎于局部及區(qū)域病灶的后續(xù)轉移。因此，大范圍的手術切除被認為是避免任何形式復發(fā)的根本性措施[6]。但遺憾的是，這些創(chuàng)傷更大的手術實際上既不能進一步降低復發(fā)率，也不能改善生存率。

此后人們才開始意識到，根治性手術失敗的主要原因可能是很多病人在手術前就已經(jīng)存在全身性轉移灶。局部手術切除范圍不論如何擴大，也不可能清除這些存在于遠隔部位的病灶，因此，無止境地擴大手術切除范圍只能徒勞地增加局部創(chuàng)傷，加重局部畸形和功能障礙，而不會提高生存機會。基于上述設想，人們開始在病期較早、病灶沒有固定于胸肌的病人中進行保留胸肌的手術探索，這就是改良根治術。改良根治術第一次提出了保護上肢功能的概念，為乳腺癌外科治療進一步合理縮小手術范圍提供了重要理論和實踐先例，是乳腺癌外科治療的一個重大進展[7]。乳房的保留可改善患者的外觀，給病人帶來了更高的生活質量，包括更加接近正常的自我心理感受和更加穩(wěn)定的家庭生活、社會生活保障，而這些優(yōu)勢的獲得并不會犧牲病人的長期生存機會。

改良根治術的成功使人們更加相信原已存在的全身性微小轉移才是乳腺癌術后致死的根本原因。于是人們又開始懷疑改良根治術是否已經(jīng)是適度治療，在不降低病人長期生存機會的前提下是否還有再縮小手術切除范圍的可能。上述新的腫瘤生物學理論支持乳腺癌保留乳房治療，這是乳腺癌外科治療范圍縮小的理論基礎。至20世紀70年代，F(xiàn)isher提出了“乳腺癌是一種全身性疾病”的理論，確立了保留乳房的乳腺癌手術在早期乳腺癌外科治療中的重要地位。乳房的保留可以改善患者的外觀，給病人帶來了更高的生活質量，包括更加接近正常的自我心理感受和更加穩(wěn)定的家庭生活、社會生活保障，而這些優(yōu)勢的獲得并不會犧牲病人的長期生存機會[8]。2003年在美國圣安東尼奧召開的第26屆國際乳腺癌大會上，意大利著名腫瘤外科專家Veronisi U在W. L. McGuire紀念演講時提出了一個重要觀點，即乳腺癌的治療策路已經(jīng)從“實施最大的耐受性根治治療”轉變?yōu)椤白钚〉挠行е委煛薄＿@些觀點的提出不單純是治療方法的變化，更是乳腺癌治療原則和理念的又一重大發(fā)展，是當前外科治療和綜合治療的發(fā)展趨勢。

3 腋窩淋巴結清掃范圍日趨保守和微創(chuàng)

在乳腺局部手術范圍逐漸縮小的歷程中，區(qū)域淋巴結清掃的范圍也在朝著越來越保守的方向逐漸發(fā)展。在根治術的年代，腋窩淋巴結清掃的常規(guī)范圍包括所有的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級淋巴結，有時甚至還包括鎖骨上窩的部分淋巴結。這樣大范圍的清掃后，上肢慢性淋巴水腫和活動障礙的發(fā)生機會和嚴重程度都十分可觀。改良根治術應用初期，人們仍然沿襲了原來的清掃方式，但后來隨著臨床研究資料的不斷累積，人們開始對Ⅲ級淋巴結的常規(guī)清掃也產生了懷疑。臨床研究證明，Ⅲ級淋巴結的數(shù)量很少，一般只有2個左右，有時甚至在切除的這部分脂肪組織中完全找不到淋巴結。而另一方面，Ⅲ級淋巴結所處的部位在腋窩的最高處，術野的顯露最為困難，一旦出現(xiàn)創(chuàng)傷也最難以滿意彌補。而Ⅰ、Ⅱ級淋巴結沒有發(fā)生明顯轉移的病人，Ⅲ級淋巴結轉移的可能性十分有限。因此，免除對Ⅲ級淋巴結的常規(guī)清掃一般并不會影響腋窩淋巴結轉移狀況的判斷。更加重要的是，目前并沒有研究證實，在Ⅰ、Ⅱ級淋巴結沒有明顯轉移時Ⅲ級淋巴結的清掃會提高患者的生存機會[5,9]。在這些研究結果的基礎上，20世紀90年代初美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的共識會議明確提出，乳腺癌腋窩淋巴結的常規(guī)清掃范圍是Ⅰ、Ⅱ級淋巴結，只有在Ⅰ、Ⅱ級淋巴結有肉眼可見的明顯轉移時，才考慮加行Ⅲ級淋巴結清掃。

即使實施Ⅰ、Ⅱ級淋巴結的清掃，Ⅰ級淋巴結中的胸大小肌之間淋巴結(interpectoral lymph nodes，IPNs)或Rotter淋巴結也不提倡常規(guī)清掃。

4 傳統(tǒng)乳腺癌手術存在的一些固有缺陷激發(fā)了外科醫(yī)生的微創(chuàng)探索

傳統(tǒng)乳腺癌手術存在的問題：①常規(guī)乳腺癌手術程序是先切除乳房或腫瘤，然后行腋窩淋巴結清掃。乳房手術時常難以避免對腫瘤擠壓、牽扯，而此時腫瘤引流的血管、淋巴管仍然開放，已有研究證實可能增加腫瘤細胞經(jīng)血液、淋巴轉移的機會；②常規(guī)腋窩淋巴結清掃手術(axillary lymph node dissection，ALND)可能引起諸如上肢功能障礙、水腫等難以糾正的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，缺少長期有效的治療方法，嚴重影響病人生活質量。③常規(guī)腋窩淋巴結清掃后腋窩處留有的切口瘢痕不僅影響美觀，也不同程度地影響了肩關節(jié)正常的活動。④患者在仰臥的手術體位時，對于常規(guī)開放性手術，醫(yī)生視野是從上方往下，腋窩暴露不佳，在解剖分離腋靜脈胸小肌外側部分、胸背神經(jīng)血管時還算方便，但分離解剖胸小肌后方第2水平和第3水平、胸長神經(jīng)以及胸大小肌間隙Rotter淋巴結時，就必須用拉鉤將胸大肌或胸小肌向內側用力拉開[3]。

上述臨床困惑不能用常規(guī)手術方法解決，迫切需要發(fā)展新的外科技術，從而進一步減少手術創(chuàng)傷，改善病人生存率和術后生活質量。引入和建立新的乳腺癌外科治療技術，是克服傳統(tǒng)手術缺陷、減少復發(fā)和提高生活質量的有效手段。

5 哨兵淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)用于乳腺癌的臨床認可

ALND本身對腋窩淋巴結陰性者有弊無利，手術后并發(fā)癥特別是上肢淋巴水腫給患者造成極大的痛苦，是目前國內外臨床治療上的一大難題。許多學者對早期乳腺癌行ALND的必要性提出質疑，并開始進行挑戰(zhàn)性探索，試圖以SLNB取代常規(guī)的ALND。既不漏掉腋窩淋巴結臨床陰性中30%假陰性的患者，又能使腋窩淋巴結真陰性患者免受清掃之苦。目前的循證醫(yī)學證據(jù)均提示核素和染料雙標記的方法提高了SLNB成功率和準確率，所以國內及國際上包括指南要求使用核素和染料聯(lián)合的方法。而國內情形是，國外使用的染料(淋巴藍、專利藍)國內無貨，國內普遍使用的亞甲藍(美藍)臨床不太穩(wěn)定。所以國內大多數(shù)單位只能單用核素或單用國產亞甲藍，假陰性率自然增加。目前尚無關于SLNB的規(guī)范化操作流程，方法的選擇取決于醫(yī)院現(xiàn)有的條件和醫(yī)生對某種方法的掌握程度，在其顯示方法、注射部位以及檢測手段等很多方面尚存在差異，各抒己見，嚴重影響其在臨床應用的確切價值。由于檢查方式尚不能統(tǒng)一，也就不可能達成一致性的診斷標準。因此，SLNB要真正指導臨床，還須規(guī)范方法、統(tǒng)一標準。何況哨兵淋巴結一旦陽性，還需ALND，而且只能用于早期，而我國乳腺癌患者以中晚期居多。此外，SLNB通常不推薦應用于新輔助化療后，但目前新輔助化療的應用已經(jīng)日益廣泛[10,11]。這些因素使得SLNB受到了很多限制，需要ALND的患者還占大多數(shù)。

6 乳腺癌術后乳房重建的愿望越來越高

乳房重建對乳腺癌根治術的婦女能消除或減輕其消極心理，恢復女性完整的形體美，消除因喪失乳房而帶來的心理障礙，恢復其自尊、自信及社會參與意識，改善患者生活質量。臨床所見，多數(shù)乳腺癌患者對于術后造成的乳房缺損不能接受，希望通過各種方式改善外觀。目前，從技術上講，任何乳腺癌患者只要愿意，乳房切除術后重建都是可能的。化療對再造乳房沒有影響。放療不適用于假體再造者，可導致包膜攣縮，乳房變硬畸形；自體組織移植再造者，對于放療有一定的耐受力，但劑量過大也可導致局部畸形，影響再造乳房的形態(tài)。晚期患者并非乳房再造最佳適應證，對于有再造要求的患者可以考慮，胸壁創(chuàng)面較大，傷口關閉困難，可以用乳房再造的方法覆蓋創(chuàng)面。

7 微創(chuàng)外科技術的進步促進了乳腔鏡手術的發(fā)展

乳腔鏡(mastoscope)手術是20世紀科學技術發(fā)展與外科手術技術結合的重要進展，它將光學技術(光導纖維)、電視技術、計算機技術、機械技術、電凝血技術、超聲刀等大量現(xiàn)代科學技術和人類智慧整合，在技術上乳腔鏡手術又整合了乳腺外科、整形外科和腔鏡技術的優(yōu)勢，改變了傳統(tǒng)的手術概念和操作方法。乳腔鏡技術的發(fā)展突出體現(xiàn)了“生物-社會-心理”醫(yī)學模式的內涵?，F(xiàn)代外科提倡在治療疾病的同時盡可能考慮到病人的精神、心理健康，追求手術微創(chuàng)傷和努力達到切除徹底性與治療效果始終是外科的一對對立統(tǒng)一的矛盾。乳房作為女性重要性征器官，手術治愈乳房疾病與盡可能保留病人的乳房美觀的矛盾更為突出。從手術創(chuàng)傷程度分析，乳腔鏡手術由于能通過微小切口完成大范圍復雜手術操作，出血少，對機體干擾小，可明顯減少常規(guī)手術的并發(fā)癥，并具有突出的美容效果等特點，在乳腺疾病患者術后的精神和心理康復方面具有常規(guī)手術難以達到的突出效果。乳腔鏡手術符合黃志強教授提出的“能得到比現(xiàn)行的標準的外科手術更小的創(chuàng)痛、更佳的內環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更準確的手術結果、更短的住院時日、更好的心理效應”的微創(chuàng)外科的概念。

乳腔鏡技術屬于技術創(chuàng)新，雖然并未改變乳腺外科學的本質，但已從多方面改變了現(xiàn)行乳腺手術技術的面貌，擴大了外科醫(yī)生的手術治療效能，克服了部分傳統(tǒng)手術的缺陷和不足，改善了部分乳腺疾病手術治療效果，提高了乳腺疾病手術效果和病人術后生活質量，使病人的收益度提高。以其特有的優(yōu)勢和治療效果，在諸多方面已經(jīng)和正在改變傳統(tǒng)乳腺外科的治療方法和理念，是應用外科新理論和技術解決現(xiàn)有臨床問題、在治療疾病的同時探索病人生理和心理康復方法的成功典范[12,13]。隨著腔鏡技術的普及，乳腔鏡技術可能會進一步引導乳腺外科醫(yī)生向精準和功能外科方向繼續(xù)努力。

乳腔鏡手術經(jīng)歷了10余年的探索和發(fā)展，已經(jīng)形成了完整的、具有獨特方法和技巧的專科手術技術，在技術上已趨于成熟，形成了較完備的技術體系，其安全性和療效經(jīng)過不斷驗證和總結[14～16]。尤其是乳腔鏡腋窩淋巴結清掃手術(mastoscopic axillary lymph node dissection，MALND)，在保證腋窩淋巴結清掃效果的前提下，進一步降低了手術并發(fā)癥，獲得較好的上肢功能、較佳的胸部及腋窩美觀及由此產生的乳房功能效果，其在乳腺癌外科治療中的作用和地位也逐漸清楚。

自從Suzanne等1993年報道采用脂肪抽吸術可完成MALND后，已有多個中心采用相同方法對該技術的可行性和安全性進行了驗證評價。MALND手術的切除淋巴結個數(shù)、術后癥狀、引流時間、引流液量等指標，與常規(guī)開放性手術組相比均無顯著差異，而長期并發(fā)癥如上肢功能障礙，嚴重的疼痛、水腫以及與活動有關的并發(fā)癥，乳腔鏡手術組比常規(guī)手術組明顯減少，達到了微創(chuàng)、功能和美觀三重優(yōu)勢，改善了ALND手術的面貌，獲得了生理微創(chuàng)與心理微創(chuàng)兩方面目的[17～19]。2003～2005年我們在國內15家醫(yī)院對1200余例乳腺癌進行了乳腔鏡清掃與常規(guī)清掃的前瞻性隨機對照研究[20]，中期隨訪63個月，結果顯示：乳腔鏡組平均手術出血顯著少于常規(guī)組；2組的手術時間、獲取的淋巴結數(shù)量、腋窩引流量、引流時間以及腋窩積液均未見顯著差異；乳腔鏡組出現(xiàn)的腋窩疼痛、麻木或麻痹以及上肢腫脹明顯少于常規(guī)組；乳腔鏡組腋窩美觀狀態(tài)好于常規(guī)組；乳腔鏡組和常規(guī)組無病生存和整體生存相似。還特別注意到：乳腔鏡組患者遠處轉移已有明顯減少。在平均5年多隨訪時間內，總共11例腋窩復發(fā)，2組差異無顯著性。乳腔鏡組也未發(fā)現(xiàn)trocar種植轉移。MALND在不斷探索中日漸成熟并標準化，已經(jīng)逐步積累了逾萬例。MALND手術已在全世界多家醫(yī)療中心逐步開展，并呈現(xiàn)出快速發(fā)展勢頭，其優(yōu)越性已經(jīng)顯現(xiàn)，受到醫(yī)患雙方歡迎，已成為具有巨大臨床潛力和良好前景的新的手術治療方式。MALND手術的開展提高了外科治療乳腺癌的手術技術含量。伴隨著MALND手術的成熟以及逐步推廣和應用，在改變部分手術方法的同時，將帶來某些傳統(tǒng)外科理念的變革，推動我國微創(chuàng)外科的創(chuàng)新發(fā)展[21～25]。

保乳手術實施MALND的優(yōu)勢容易理解，非保乳手術全乳切除或改良根治實施MALND目的在于：首先是獲得MALND的三重優(yōu)勢(手術微創(chuàng)、功能保留和外形美觀)；其次，不需為做ALND而有意或無意向腋窩方向延長切口，乳房切除手術切口大大縮小。這樣一來，前胸手術瘢痕縮小，增加了美觀，上肢功能活動限制也得以減輕，更增強了MALND三重優(yōu)勢的體現(xiàn)。

目前乳腔鏡手術尚未廣泛應用的原因：首先，由于腔鏡下腋窩解剖本身的特殊性。然而，經(jīng)過學習培訓及實際手術操作，外科醫(yī)生很快就會熟悉腋窩解剖結構。其次，可以說是更主要的，還是腔鏡技術的推廣遠遠不夠。在很多醫(yī)院，腔鏡手術不是作為外科醫(yī)生所應掌握的一種外科技術，而是當成一個專業(yè)、被一個所謂的微創(chuàng)外科或普外科下屬的一個專業(yè)組所把持，其他科室或治療組難以涉足；加上手術本身在腋窩解剖結構功能上相對錯綜凌亂的這種特殊性，即使乳腺外科的醫(yī)生在條件允許下有可能嘗試進行該手術，一部分醫(yī)生也因開始所遇到的一些困難或碰到一點釘子而選擇退卻[26,27]。

MALND改變了乳腺癌腋窩淋巴結清掃術的多項技術環(huán)節(jié)[28～30]：①改變了傳統(tǒng)乳腺癌手術的程序和路徑。無論是保留乳房的局部手術還是改良根治，均采用先清掃腋窩淋巴結后切除乳房腫瘤的手術程序，阻斷腫瘤切除時癌細胞經(jīng)血液和淋巴擴散的途徑，更符合腫瘤外科手術原則。發(fā)展了新的手術理念，改變了傳統(tǒng)手術觀念，其意義現(xiàn)實而深遠。②改變了手術方法和技術。吸脂法整合了傳統(tǒng)手術技術、腔鏡技術和整形外科吸脂技術的特點，是在無腔隙開展腔鏡微創(chuàng)手術方法學上的又一創(chuàng)新性拓展。應用吸脂法建立腔鏡操作空間，腋窩脂肪溶解抽吸后，充起氣腔，原本實性的腋窩變得似蜘蛛網(wǎng)狀結構，腫大的淋巴結就像蜘蛛懸掛在網(wǎng)上，通過器械很容易完成操作，為微創(chuàng)化手術操作提供了解剖學基礎。該方法獲得了最佳的操作空間，明顯減低了手術操作的復雜性，極大簡化了手術過程，縮短手術時間，使淋巴結清掃術更加簡化、方便、徹底。③改變了手術視野角度。腔鏡視野正好是水平的、由外向內正對手術解剖區(qū)域，使得第2水平和第3水平以及胸大小肌間隙Rotter淋巴結的解剖分離比常規(guī)開放性手術更容易。如同腹腔鏡直腸癌手術時，對直腸后骶前間隙的分離，腔鏡放大后形成的“直視”視野，顯著改善了傳統(tǒng)開放性手術中狹小、難以暴露的直腸后間隙(時常在“半盲”狀態(tài)下，手指鈍性剝離)；腹腔鏡肝臟手術時同樣也存在這種優(yōu)勢，常規(guī)開放手術游離第一肝門時，術者視野也是從上往下，而上面則有肝組織阻擋。腔鏡手術時，視野自臍從下向上，順著第一肝門行程，直視第一肝門，手術自然容易。開放性腋窩清掃時，為了盡量減小腋窩部位切口，只能從一個小而窄的視野入路，彎著腰盡力讓眼睛能夠看到腋窩里面，并吃力費勁地“掏入”，逐步推進難以暴露的腋窩深部，手術困難和風險加大。④放大了腋窩內局部視野。首先，根據(jù)手術進程腔鏡可抵達不規(guī)則的腋窩局部，并利用腔鏡的特殊放大作用放大局部視野，手術解剖清晰，對腋窩重要血管、神經(jīng)以及淋巴脂肪組織的識別和保護作用更確切，便于保護肋間臂神經(jīng)、胸外側血管、胸內側神經(jīng)等重要血管神經(jīng)和引流上肢的淋巴管，實現(xiàn)手術微創(chuàng)化，因而最大程度減少常規(guī)ALND手術后一些并發(fā)癥的發(fā)生和功能性損害。其次，和其他腔鏡手術一樣，小血管在直視放大時顯得非常清晰易于電凝處理，因此在絕大多數(shù)情況下手術野看不到出血，這也是腔鏡手術的共同特點之一。第三，腔鏡下腋窩細致解剖結構的清晰暴露，督促我們對手術局部區(qū)域解剖結構的再認識，促進了常規(guī)開放性手術水平的提升。

8 乳腺外科正步入微創(chuàng)與功能時代

縱觀100余年來乳腺外科的變革過程，手術方式的變化體現(xiàn)了對疾病本質認識的深入，體現(xiàn)了醫(yī)學診斷技術進步和支撐這些技術的學科的發(fā)展，也體現(xiàn)了人文科學對醫(yī)學的深刻影響以及社會公眾對疾病治療效果的新要求：不但要治愈疾病，而且要實現(xiàn)生理和心理的康復。乳腺癌臨床治療的目標是提高生存率，改善生活質量。從Halsted經(jīng)典根治手術到擴大根治性手術的失敗，再折返到保留胸肌的改良根治手術，以至后來的保留乳房手術和SLNB，這一路的發(fā)展無不烙下了乳腺癌外科治療向微創(chuàng)與功能方向進展的一步步慘痛的印記。在這樣的背景下，乳腺外科呈現(xiàn)在規(guī)范化治療的基礎上追求個體化、微創(chuàng)化、精準化、保護功能、注重形體和心理康復的發(fā)展趨勢，成為乳腺外科理想與現(xiàn)實的抉擇。

近年來，隨著乳腺癌臨床及基礎研究的深入，隨著乳腺外科醫(yī)生對乳腺癌治療觀念的轉變與更新，以及人們對生活質量及形體美容需求，縮小手術范圍、保留功能和注重美容是近年乳腺外科發(fā)展的前沿，微創(chuàng)與功能治療成為乳腺外科發(fā)展的必然趨勢，開創(chuàng)著一個新的治療時代。乳腺癌外科治療一直沒有停止過“縮小”手術，也永無止境。乳腺微創(chuàng)與功能治療的理念和實踐正在逐步改變著乳腺外科臨床治療的面貌，手術微創(chuàng)、功能保留的各種人性化治療成為乳腺外科臨床實踐的必然選擇[31～36]。乳腺外科的微創(chuàng)化，可明顯減少常規(guī)手術的并發(fā)癥，并達到功能保留和外形美觀等特點，在乳腺疾病患者術后的精神和心理康復方面具有常規(guī)手術難以達到的突出效果，可能使外科醫(yī)生長期追求的創(chuàng)傷更小、治療效果更好、在治愈疾病的同時兼顧病人的美觀和心理效應的手術目標得以取得，實現(xiàn)對人體組織干擾損傷的生理微創(chuàng)化以及一些特定情況下對心理打擊的心理微創(chuàng)化的雙重微創(chuàng)。而功能化(包括手術微創(chuàng)實現(xiàn)的以及各種重建獲得的)還包含更深層次的意義，那就是保留的胸部外形和乳房形態(tài)體現(xiàn)的是女性重要的性征功能。

當然，乳腺微創(chuàng)與功能治療涉及多個層面內容，外科醫(yī)生理念的革新以及各項新技術的引用才是推動乳腺微創(chuàng)與功能診斷和治療的原動力，二者缺一不可。當然，外科治療理念的創(chuàng)新是促進技術發(fā)展的前提。臨床治療過程應該有規(guī)范、指南來指導，但是規(guī)范、指南需要創(chuàng)新性探索，探索、創(chuàng)新最后反過來充實完善規(guī)范指南，二者不會矛盾，只會相互促進、共生性繁榮，而不是排他的。規(guī)范與創(chuàng)新并存才能推動科學的發(fā)展。

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(修回日期：2014-01-07)

(責任編輯：王惠群)

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：1009-6604(2014)02-0097-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.001

2013-12-10)