膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫的關(guān)節(jié)鏡治療

王迎春 徐 虎 韓先偉 李光正 張春禮

(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科，西安 710032)

·臨床論著·

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫的關(guān)節(jié)鏡治療

王迎春 徐 虎 韓先偉 李光正 張春禮*

(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科，西安 710032)

目的探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫的療效。方法2010年9月～2012年9月關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫14例，采用常規(guī)前內(nèi)、前外入路，或合并后外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下切除交叉韌帶囊腫，切取的囊壁組織送病檢。結(jié)果14例隨訪4～28個(gè)月，平均12.6月，術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度4°～105°，術(shù)后增加至0°～130°。術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分(92.1±6.9)分，較術(shù)前(61.9±20.1)分明顯提高(t=5.981，P=0.000)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫效果確切。

交叉韌帶； 囊腫； 關(guān)節(jié)鏡

交叉韌帶囊腫是一種少見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)良性病變，部分患者可引起關(guān)節(jié)疼痛或功能受限。Cann于1924年首次在尸檢中描述了前交叉韌帶囊腫。20世紀(jì)80年代以前，鮮有關(guān)于交叉韌帶囊腫的文獻(xiàn)報(bào)道。隨著MRI和關(guān)節(jié)鏡等技術(shù)的出現(xiàn)，交叉韌帶囊腫的檢出率達(dá)0.6～1.3%[1～3]。我院骨科2010年9月～2012年9月關(guān)節(jié)鏡下治療交叉韌帶囊腫14例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男9例，女5例。年齡23～53歲，平均38.1歲。主訴關(guān)節(jié)疼痛，酸困不適，屈伸膝活動(dòng)受限，特別是下蹲困難，2例有交鎖和彈響癥狀。均為單膝，左膝8例，右膝6例。病程20 d～7年，中位時(shí)間3.6年。3例有明確外傷史，11例無(wú)明顯誘因。4例術(shù)前未診斷交叉韌帶囊腫，3例診斷為半月板損傷、囊腫或撕裂，1例診斷為髕骨軟化，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)系交叉韌帶囊腫引起癥狀或伴隨交叉韌帶囊腫，術(shù)后修正診斷；余10例診斷為交叉韌帶囊腫。查體：活動(dòng)范圍伸直0°～15°，平均4°；屈曲80°～130°，平均105°；過(guò)伸過(guò)屈試驗(yàn)陽(yáng)性，但疼痛彈響不局限在關(guān)節(jié)兩側(cè)間隙。術(shù)前Lysholm評(píng)分18～86分，(61.9±20.1)分。交叉韌帶囊腫MRI分型[4]：Ⅰ型6例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例(圖1)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)明確的膝關(guān)節(jié)外傷史，無(wú)明確誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不同程度腫脹感、疼痛輕而酸困、乏力、不適等非特異性表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)話動(dòng)有不同程度的過(guò)伸或過(guò)屈受限或疼痛，物理檢查不能作出診斷，術(shù)前MRI明確診斷交叉韌帶囊腫；②伴隨髕骨軟化、半月板損傷，行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)交叉韌帶囊腫；③伴隨交叉韌帶斷裂的交叉韌帶囊腫除外。

1.2 方法

常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡檢查，術(shù)前明確診斷者，前內(nèi)、前外入路靠近髕韌帶兩側(cè)，便于髁間窩操作。仔細(xì)清理視野及通道，顯露髁間窩，探針探查髁間窩，刨刀刨削分離交叉韌帶周圍組織，注意避免誤傷韌帶纖維。暴露囊腫后，髓核鉗鉗取囊壁送病理檢查，鏡下可見(jiàn)淡黃色或血性膠凍樣囊液溢出，徹底切除囊腫及囊壁，減除交叉韌帶摩擦、髁間窩撞擊等囊腫形成的可能因素，射頻電刀修整創(chuàng)面、止血。對(duì)于后交叉韌帶囊腫，或選擇后內(nèi)側(cè)入路，經(jīng)后縱隔，刨削、切除病變囊腫。關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，伸膝位加壓包扎，患膝局部冰敷。術(shù)后康復(fù)：術(shù)后即開(kāi)始直腿抬高及足踝功能活動(dòng)，3 d后去除加壓包扎，開(kāi)始屈伸膝活動(dòng)。術(shù)后10～14 d下地負(fù)重行走。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間25～55 min，平均35 min；出血量5～20 ml，平均10 ml。關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)囊腫包膜光整，位于前交叉韌帶前方的囊腫，伸膝末出現(xiàn)髁間窩撞擊；前后交叉韌帶之間的囊腫，在屈伸膝活動(dòng)時(shí)被韌帶擠壓變形；后縱隔內(nèi)囊腫經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路可清晰顯示(圖2)。12例術(shù)后病理：纖維囊壁樣組織內(nèi)襯滑膜上皮(滑膜細(xì)胞)，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，符合腱鞘囊腫；2例因大體標(biāo)本明確診斷為囊腫未送病檢。14例隨訪4～28個(gè)月，平均12.6月：術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度4°～105°，術(shù)后0°～130°(正常值：0°～135°)；術(shù)后隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分79～100分，(92.1±6.9)分，較術(shù)前(61.9±20.1)分明顯提高(t=5.981，P=0.000)。

圖1 交叉韌帶囊腫的MRI表現(xiàn) A. Ⅰ型囊腫位于前交叉韌帶前方；B. Ⅱ型囊腫位于前后交叉韌帶之間；C. Ⅲ型囊腫位于后交叉韌帶后方 圖2 交叉韌帶囊腫的關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn) A. 黑色箭頭所示囊腫位于前交叉韌帶(ACL)前方；B.黑色箭頭所示囊腫位于前、后交叉韌帶(PCL)之間；C.經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路，黑色箭頭示囊腫位于PCL后方

3 討論

交叉韌帶囊腫屬于腱鞘囊腫，發(fā)生率遠(yuǎn)低于手、足等處的腱鞘囊腫，交叉韌帶囊腫主要源于交叉韌帶的滑膜皺褶[4]。目前，MRI檢查已成為診斷交叉韌帶囊腫的主要標(biāo)準(zhǔn)[1，5]。T2加權(quán)相上可以明顯看到邊界清楚的高信號(hào)影像出現(xiàn)在髁間窩不同部位。MRI交叉韌帶囊腫可分為3型：Ⅰ型，囊腫位于交叉韌帶的前方；Ⅱ型，囊腫位于前、后交叉韌帶之間；Ⅲ型，囊腫位于后交叉韌帶的后方[4]。Ⅰ型囊腫在伸膝，尤其在過(guò)伸時(shí)引起髁間窩軟組織撞擊，影響伸膝功能；Ⅲ型囊腫在屈膝或深蹲時(shí)受到擠壓，產(chǎn)生疼痛癥狀影響屈膝功能[5，6]；Ⅱ型囊腫的典型癥狀可能介于以上兩者之間。本組5例下蹲疼痛、受限，2例為Ⅱ型囊腫，3例為Ⅲ型囊腫，1例Ⅱ型囊腫在由屈到伸的過(guò)程中產(chǎn)生疼痛，也有前交叉韌帶囊腫(Ⅰ型)引起屈膝受限的報(bào)道[3]。交叉韌帶囊腫患者多無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，多為非特異性膝關(guān)節(jié)功能紊亂的癥狀，最常見(jiàn)的癥狀是關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)明確誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不同程度腫脹、疼痛、酸困乏力等非特異性癥狀，定位不準(zhǔn)確，可能與韌帶本體感覺(jué)神經(jīng)分布為主，痛覺(jué)神經(jīng)分布較少有關(guān)[7]。

本組術(shù)前依據(jù)MRI診斷交叉韌帶囊腫，在關(guān)節(jié)鏡下均得到證實(shí)，說(shuō)明MRI對(duì)于交叉韌帶囊腫的診斷準(zhǔn)確性極高，但仍有4例漏診，究其原因是交叉韌帶囊腫與其他病變并存，如半月板撕裂、軟骨損傷、前交叉韌帶斷裂等，交叉韌帶囊腫本身癥狀不典型，伴隨病變的癥狀表現(xiàn)突出，掩蓋了對(duì)交叉韌帶囊腫的判斷[1，2]。術(shù)后重新閱讀MRI，依然能夠找到交叉韌帶囊腫的影像。另外，漏診的3例半月板損傷/撕裂，2例為Ⅰ型交叉韌帶囊腫，1例為Ⅲ型交叉韌帶囊腫，這與半月板的前后角緊鄰前交叉韌帶前方和后交叉韌帶后方不無(wú)關(guān)系，半月板損傷可能是引起交叉韌帶囊腫的又一病因，但因?yàn)槔龜?shù)有限，不能有力地證明這一推測(cè)。

交叉韌帶囊腫的發(fā)病機(jī)制并不明確，相關(guān)理論包括滑膜組織疝出、損傷后結(jié)締組織退變、結(jié)締組織的黏蛋白變性、滑膜組織異位以及多能干細(xì)胞的增殖[2，4]。Shetty等[1]認(rèn)為外傷是韌帶囊腫的主要原因，可能外傷引起韌帶周圍滑膜血管出血所致，因?yàn)樵谠S多囊腫中可見(jiàn)包含血性囊液。本組3例有明確的膝關(guān)節(jié)外傷史，盡管大多數(shù)病例沒(méi)有明顯誘因，但是14例病例均為青壯年，其活動(dòng)強(qiáng)度所伴隨的疲勞損傷可能是囊腫形成的潛在因素。發(fā)病年齡也提醒我們交叉韌帶囊腫對(duì)青壯年的影響更大，需要引起我們的高度重視。

關(guān)節(jié)鏡下切除交叉韌帶囊腫旨在刨削切除囊腫，清除囊壁，減除囊腫誘發(fā)因素。手術(shù)注意事項(xiàng)：①關(guān)節(jié)入路的選擇。前方入路如果靠近髕韌帶兩側(cè)，更有利于髁間窩內(nèi)的器械操作。對(duì)于Ⅲ型囊腫可采用后外側(cè)入路，經(jīng)后縱隔清楚顯露后髁上方、后交叉韌帶后方、半月板后角、板股韌帶以及后關(guān)節(jié)囊，在清理后縱隔時(shí)將刨削刀口面向前方，避免損傷腘窩血管神經(jīng)[8]。②Ⅰ型囊腫長(zhǎng)期存在可能引起髁間窩軟組織或骨性增生，切除囊腫后注意觀察有無(wú)髁間窩撞擊，如果撞擊仍存在，可清理撞擊組織或做髁間窩成形。③交叉韌帶粗大肥厚摩擦，可能是囊腫形成的原因，我們?cè)谛g(shù)中見(jiàn)到后交叉韌帶股骨止點(diǎn)超過(guò)12點(diǎn)與前交叉韌帶產(chǎn)生摩擦，也見(jiàn)到前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)前囊性隆起，伸屈膝與增厚膝橫韌帶摩擦的現(xiàn)象，為避免韌帶摩擦引起囊腫復(fù)發(fā)，我們?cè)谇谐夷[的同時(shí)，不得不損傷部分韌帶的實(shí)質(zhì)纖維，解除韌帶摩擦的誘因。④從前入路通過(guò)前后交叉韌帶上方的三角形區(qū)域切除Ⅱ、Ⅲ型囊腫時(shí)，要注意保護(hù)韌帶組織[9]。⑤髁間窩內(nèi)血供豐富，鏡下汽化止血，必要時(shí)留置引流，以防關(guān)節(jié)內(nèi)血腫形成。⑥交叉韌帶囊腫可伴隨韌帶部分?jǐn)嗔?，?yīng)注意是否需要同時(shí)行韌帶加強(qiáng)或重建術(shù)。

交叉韌帶囊腫要與關(guān)節(jié)內(nèi)其他性質(zhì)的腫塊鑒別，如關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪瘤、滑膜軟骨瘤病、動(dòng)脈瘤、滑膜增殖、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、纖維瘤、血管瘤、黏液瘤及腱鞘巨細(xì)胞瘤等[2]。因?yàn)樗羞@些腫物都可以產(chǎn)生相同的膝關(guān)節(jié)臨床癥狀，如疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，且病變性質(zhì)比腫塊大小、位置產(chǎn)生的機(jī)械刺激癥狀更為嚴(yán)重。

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(修回日期：2013-10-08)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

ArthroscopicSurgeryforGanglionCystofCruciateLigament

WangYingchun,XuHu,HanXianwei,etal.

DepartmentofOrthopaedics,XijingHospitalAffiliatedtoTheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of arthroscopic surgery for ganglion cyst of cruciate ligament.MethodsA total of 14 cases of ganglion cyst of cruciate ligament were treated by arthroscopic surgery from September 2010 to September 2012. Ganglion cysts were removed through routine anteromedial and anterolateral or posterolateral approach. Afterwards, the removed cysts were checked by pathology.ResultsAll patients were followed up for 4 to 28 months with an average of 12.6 months. The range of knee motion was improved from 4°-105° preoperatively to 0°-130° postoperatively. The Lysholm scores were improved from (61.9±20.1) points preoperatively to (92.1±6.9) points at the last follow-up, with statistical difference by the studentttest (t=5.981,P=0.000).ConclusionArthroscopic surgery for ganglion cyst of cruciate ligament can obtain excellent outcomes.

Cruciate ligament; Ganglion cyst; Arthroscope

R686.5

：A

：1009-6604(2014)02-0148-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.018

2013-07-21)

*通訊作者，E-mail：zhangcl816@sohu.com