腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠中2種止血方法的比較

劉利軍 李秀娟 韋日苑

(廣西崇左市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，崇左 532200)

·臨床論著·

腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠中2種止血方法的比較

劉利軍 李秀娟 韋日苑

(廣西崇左市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，崇左 532200)

目的探討腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術不同止血方式對輸卵管通暢情況的影響。方法2009年9月～2011年1月對64例輸卵管妊娠且要求保留輸卵管，以抽簽方法分為絲線阻斷組(n=32)及非絲線阻斷組(n=32)。絲線阻斷組先用7-0絲線在病灶與子宮之間結扎進行預處理后再行輸卵管妊娠部位中央最薄弱區(qū)域切開取胚術；非絲線阻斷組不用絲線結扎，直接在輸卵管妊娠部位中央最薄弱區(qū)域切開取胚術和電凝止血。如果術中出血較多而止血困難行輸卵管切除。比較2組手術時間、術中出血量、術后β-hCG降至正常的時間和輸卵管通暢情況。結果絲線阻斷組手術時間(30.5±0.3)min，顯著短于非絲線阻斷組(35.4±5.5)min(t=-5.032,P=0.000)；絲線阻斷組術中出血量(20.5±0.3)ml,顯著少于非絲線阻斷組(45.2±0.9)ml(t=-147.282，P=0.000)；絲線阻斷組術后β-hCG降至正常的時間(20±4)d顯著短于非絲線阻斷組(30±5)d(t=-8.835，P=0.000)。絲線阻斷組術后患側輸卵管通暢率68.8%(22/32)，明顯高于非絲線阻斷組34.5%(10/29)(χ2=12.430，P=0.002)。絲線阻斷組無一例發(fā)生輸卵管完全梗阻或切除；非絲線阻斷組發(fā)生8例輸卵管完全梗阻，3例切除輸卵管。2組均無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。結論在腹腔鏡輸卵管切開取胚術中，預先應用7-0絲線在病灶與子宮之間結扎止血效果顯著，減少術中出血量，減少電凝對輸卵管黏膜的損傷，保持輸卵管通暢，有利于保護患者的生育功能，值得推廣。

腹腔鏡； 異位妊娠； 絲線阻斷

近年來，國內(nèi)外異位妊娠率呈上升趨勢，且逐漸年輕化，未生育患者明顯增多，給婦產(chǎn)科醫(yī)師提出新的要求，既要治療異位妊娠，又要盡可能保留患側輸卵管功能，保守性手術中止血方式的選擇對輸卵管功能的影響至關重要。腹腔鏡具有放大作用，能徹底清除管腔內(nèi)的絨毛和凝血塊，防止組織殘留機化阻塞輸卵管，還能同時清晰查看整個盆腔狀況，松解粘連，矯治對側輸卵管堵塞[1]。2009年9月～2011年1月我們對64例要求保留輸卵管的輸卵管妊娠采用絲線阻斷法和一般止血方法2種方式，觀察其對輸卵管功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

64例要求保留輸卵管的輸卵管妊娠以抽簽方法決定絲線阻斷組(n=32)和非絲線阻斷組(n=32)。年齡19～45歲。未婚13例。有盆腔手術史8例，人工流產(chǎn)史24例，不孕癥史8例，異位妊娠病史5例。放置宮內(nèi)節(jié)育器6例。2組一般資料比較見表1。

保留輸卵管手術指征：輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)、先兆破裂或雖已破裂但破口較小，病灶直徑≤5 cm，盆腔內(nèi)出血少(<1500 ml)，無大量活動性出血，無心、肺疾病，無原發(fā)性高血壓、出血性疾病等手術禁忌證。所有患者在術前簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

術前準備和麻醉同常規(guī)腹腔鏡手術。絲線阻斷組先用7-0絲線在病灶與子宮之間結扎一道絲線，如果病灶有粘連先分離粘連，盡可能使病灶輸卵管游離出來，打外科結時力度至病灶輸卵管稍變蒼白即可起到暫時阻斷病灶部位血運的目的。于輸卵管妊娠部位系膜對側，取與輸卵管縱軸平行方向電凝長約2 cm凝固帶，并剪開輸卵管管壁，應用抓鉗或吸引器清除孕囊內(nèi)容物和血塊，電凝輸卵管腔內(nèi)殘留絨毛組織或出血點，不縫合，清除物均用袋裝后取出，0.9%氯化鈉液沖洗。雖已破裂但破口較小，病灶直徑≤5 cm者直接輸卵管結扎后行妊娠病灶清除術。手術完成后將絲線結直接剪斷后取出，并由器械護士核對，體內(nèi)不留異物。在患側輸卵管妊娠病灶附近注入MTX 30 mg。非絲線阻斷組不用絲線結扎輸卵管進行止血預處理，電凝止血，余手術方法與絲線阻斷組相同。如果術中出血多止血困難行輸卵管切除術。術后每3天復查β-hCG水平直至正常，術后3個月行輸卵管造影術，觀察輸卵管通暢情況。

術后囑患者避孕，3個月月經(jīng)干凈后3～7 d行輸卵管碘油造影，了解患側輸卵管通暢情況。通暢：輸卵管顯影，形態(tài)柔軟，盆腔內(nèi)見散在造影劑；完全梗阻：輸卵管不能全程顯影和(或)異常擴張，盆腔內(nèi)未見造影劑；不完全梗阻：介于兩者之間。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量、β-hCG下降至正常時間、輸卵管通暢情況。

2 結果

絲線阻斷組患者手術均順利，無一例行輸卵管切除術；非絲線阻斷組3例行輸卵管切除術，2組均無持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)發(fā)生。線線阻斷組手術時間、術中出血量、β-hCG下降至正常時間均顯著短于/少于非絲線阻斷組，術后患側輸卵管通暢情況好于非絲線阻斷組，見表2、3。

表2 2組患者手術時間、出血量、β-hCG降至正常時間的比較

表3 2組患者術后患側輸卵管通暢情況比較

3 討論

腹腔鏡手術對異位妊娠的診斷治療價值已得到公認，具有安全微創(chuàng)、術后恢復快、住院時間短、較開腹手術有更高的妊娠率等優(yōu)點。因此，腹腔鏡保守手術成為要求保留生育功能患者的首選手術方式。術中剝離面出血及止血困難是臨床經(jīng)常遇到的問題，與手術技巧、妊娠組織浸潤程度等因素有關[2]。因輸卵管妊娠蛻膜反應差，管壁薄，由于妊娠絨毛的侵蝕作用，易損傷血管豐富的固有層，取胚術后輸卵管易滲血，若未完全阻斷血運時用電凝止血，效果差，手術時間長，熱損傷大，輸卵管創(chuàng)面及周邊組織有攣縮現(xiàn)象，術后輸卵管粘連機會增大。部分患者出血面積大，盲目電凝止血困難，最終施行輸卵管切除術。反復電凝可損傷輸卵管黏膜層，使大量的纖毛破壞脫落、肌纖維受損[3，4]，這些損害是不可逆的，可導致輸卵管功能喪失，降低妊娠機會。輸卵管的血液供應來自于卵巢動脈在輸卵管系膜內(nèi)的若干分支和子宮動脈在宮角處的輸卵管支[5]，先用7-0絲線在病灶與子宮之間結扎一道絲線，阻斷供應輸卵管的血液，達到有效止血的目的。血運阻斷后，血液回流受阻，輸卵管表面的血管顯露，此時先電凝血管達到血管閉合的作用，能減少取出絲線后再次出血的機會，如果取出絲線后檢查仍有活動性滲血，只需用4-0可吸收線間斷縫合切開的輸卵管漿肌層1～2針即可。電凝法縱行切開輸卵管取胚術，可減少術中出血量，創(chuàng)面清晰便于止血，輸卵管黏膜部分受損少，輸卵管黏膜部分受損后可再修復，能最大限度保留輸卵管，減少PEP發(fā)生。本研究絲線阻斷組術中出血量、手術時間明顯少于非絲線阻斷組，血β-hCG下降至正常時間明顯短于于非絲線阻斷組(P<0.05)。絲線阻斷組術后患側輸卵管通暢率明顯高于非絲線阻斷組(χ2=12.430，P=0.002)，是由于絲線阻斷組術中減少了輸卵管電凝的機會，更好地保護了患側輸卵管功能。曹澤毅[6]認為如果對側輸卵管正常，患側輸卵管切除不會降低患者的生育能力，但若對側輸卵管異常，患側輸卵管行保守性手術雖然會增加再次異位妊娠的發(fā)生率，但也會給患者增加宮內(nèi)妊娠的機會。腹腔鏡下打結是每個婦科醫(yī)師必須掌握的手術技巧，使用絲線結扎法，既安全、有效，同時較少的醫(yī)療費用支出，鏡下打結宜采用外科結，以防絲線松解。

預防PEP的發(fā)生關鍵在于徹底清除著床部位滋養(yǎng)細胞組織，包括對著床部位雙極電凝，傘部妊娠的反復沖洗，清除物袋裝后取出及病灶附近注入MTX等，均有利于殺滅可能殘存的胚胎組織而降低PEP的發(fā)生機會[7]。吳云燕等[8]研究顯示行輸卵管胚胎吸除/擠出術，術中未清除妊娠黃體，術中未使用MTX及≥1 cm的組織標本未使用標本袋取出發(fā)生PEP的機率高。2組病例在保留輸卵管的同時，MTX注入病灶，使異位妊娠殘存組織壞死，最后可被吸收，標本均裝袋后取出，故無PEP的發(fā)生。

1 劉正蓉，楊淑華，高 華.腹腔鏡保留輸卵管手術治療輸卵管妊娠56例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(6):500-501.

2 楊湘軍，李 娜，方秀麗．腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠187例．中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(10):787-788.

3 Fujishita A, Masuzaki H, Khan KN, et al. Laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy: comparison of linearsalpingotomy with and without suturing. Hum Reprod,2004,19(5):1195-2000.

4 Fujishita A, Khan KN, Kitajima M, et al. Re-evaluation of the indication for and limitation o f laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy. Eur J Obstet Gynexol Reprod Biol,2008,137(2):210-216.

5 樂 杰，主編.婦產(chǎn)科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.9.

6 曹澤毅，主編．中華婦產(chǎn)科(臨床版)．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.315-327．

7 張川利，胡裕群，陳家蓮.甲氨蝶呤預防腹腔鏡保守治療后持續(xù)性異位妊娠的相關研究．重慶醫(yī)學，2008，37(18)：2092-2093.

8 吳云燕，史婭萍．輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術后持續(xù)性異位妊娠有關因素分析．中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(10):889-891.

(修回日期：2013-11-22)

(責任編輯：李賀瓊)

·書訊·

《脊柱外科學》

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本書精裝，銅版紙彩色印制，定價298元。

ComparisonofTwoHemostasisMethodsinLaparoscopicSurgeryforTubalPregnancy

LiuLijun,LiXiujuan,WeiRiyuan.

DepartmentofGynecologyandObstetrics,ChongzuoPeople’sHospital,Chongzuo532200,China

ObjectiveTo discuss the impact of two hemostasis methods on tubal patency in laparoscopic surgery for tubal pregnancy.MethodsA total of 64 cases of tubal pregnancy with request for fallopian tube preservation were randomly divided into silk block group and none-silk block group, with 32 patients in each group. We ligated between lesions and uterine with 7-0 silk for pretreatment followed by embryo operation in the central weakest area of tubal pregnancy section in the silk block group; we directly removed the embryo in the central weakest area of tubal pregnancy section and conducted electric coagulation hemostasis in the non-silk block group. The oviduct would be resected if heavy blood loss leading to difficult hemostasis. The operative time, intraoperative blood loss, the time for β-hCG dropping to normal and tubal patency were compared between the two groups.ResultsThe operative time of the silk block group was (30.5±0.3)min，significantly shorter than that of the none-silk block group[(35.4±5.5)min,t=-5.032,P=0.000]；the blood loss of the silk block group was (20.5±0.3) ml, significantly less than that of the none-silk block group [(45.2±0.9) ml,t=-147.282,P=0.000]; the time for β-hCG dropping to normal was(20±4)d, significantly shorter than that of the none-silk block group [(30±5)d,t=-8.835,P=0.000]; the postoperative tubal patency rate of the silk block group was 68.8% (22/32), significantly higher than that of the none-silk block group [34.5% (10/29),χ2=12.430,P=0.003]. No fallopian tube obstruction or resection occurred in the silk block group, while there were 8 cases of fallopian tube complete obstruction and 3 cases of fallopian tube resection in the none-silk block group. No persistent ectopic pregnancy occurred in both groups.ConclusionIntraoperative prior application of 7-0 silk ligation between lesions and uterus reduces intraoperative blood loss and the damage to tubal mucosa to maintain tubal potency, therefore, patients’ fertility is better preserved.

Laparoscope; Ectopic pregnancy; Silk blocking

R713.8

：A

：1009-6604(2014)02-0145-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.017

2012-10-17)