單孔后腹腔鏡與傳統(tǒng)后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的比較研究*

常德輝 張 斌 藍 天 宋靈敏 苗鵬程 張偉君

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍泌尿外科中心，蘭州 730050)

·臨床論著·

單孔后腹腔鏡與傳統(tǒng)后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的比較研究*

常德輝 張 斌 藍 天 宋靈敏 苗鵬程 張偉君

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍泌尿外科中心，蘭州 730050)

目的探討單孔后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的優(yōu)缺點。方法回顧分析2010年1月～2013年6月單孔后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)(單孔組，n=17)及2008年1月～2009年12月傳統(tǒng)三孔法后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)(三孔組，n=15)的臨床資料。對比2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛指數(shù)、手術(shù)美容滿意度。結(jié)果32例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，無并發(fā)癥。單孔組美容滿意度高(Kiyak評分91.5±3.5 vs. 89.2±2.8,t=2.100,P=0.044)，但手術(shù)時間長[(86.9±17.6) min vs. (62.4±8.0) min,t=4.957,P=0.000]，其他指標差異均無顯著性(P>0.05)。結(jié)論單孔后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)安全可行，能夠取得和傳統(tǒng)后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)相同的臨床效果，并且美容效果更好。但手術(shù)操作要求高，需經(jīng)一定量的練習(xí)方能熟練掌握。

后腹腔鏡手術(shù)； 單孔腹腔鏡手術(shù)； 腎上腺腫瘤

腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)是絕大多數(shù)腎上腺良性腫瘤的“金標準”[1]。隨著無瘢痕手術(shù)理念的拓展，單孔腹腔鏡手術(shù)成為目前微創(chuàng)外科發(fā)展的熱點。2010年1月～2013年6月，我院由同一醫(yī)師采用自制套管行單孔后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)17例，與2008年1月～2009年12月行傳統(tǒng)三孔法后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)15例進行回顧性比較，探討其可行性、安全性及優(yōu)勢。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2組病例納入標準：①腎上腺良性病變；②體重指數(shù)(BMI)<30；③腫瘤最大直徑<4 cm；④無嚴重心肺合并癥；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級。所有患者均通過超聲、CT完成定位診斷。2組術(shù)者相同，一般資料差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料的比較

*Fisher’s Exact Test

1.2 方法

對術(shù)前診斷為嗜鉻細胞瘤者使用酚芐明擴容2周，血壓控制在120～140/70～80 mm Hg，術(shù)前靜脈補液3天。術(shù)前診斷為原發(fā)性醛固酮瘤者服用螺內(nèi)酯聯(lián)合降壓藥及補鉀等處理，血壓及血鉀控制在正常范圍。2組均使用Olympus常規(guī)腹腔鏡器械及5 mm末端四方位可彎曲一體式腹腔鏡，強生超聲刀，全麻健側(cè)臥位，頭低、腳低呈折刀狀。

單孔組：自制單孔多通道系統(tǒng)見圖1。腋中線髂嵴上約4 cm做長約2.0 cm切口，血管鉗交替分離肌層至腹膜后間隙，置入自制擴張囊，注入空氣500～600 ml，停留約5 min，擴張腹膜后腔。置入自制單孔多通道系統(tǒng)，連接CO2氣腹機，壓力維持于10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(圖2)，置入常規(guī)腹腔鏡器械及5 mm前端可彎四方位一體腹腔鏡。觀察解剖結(jié)構(gòu)，確認腰大肌、腎周筋膜、側(cè)腹膜及腹膜外脂肪等。清除腹膜外脂肪，有序解剖性分離后腹腔3個相對無血管平面。縱行切開背外側(cè)腎周筋膜，顯露腰肌前間隙，向上縱行分離至膈肌角，分離腹側(cè)腎周脂肪與腹膜間隙至腎上極內(nèi)側(cè)面，沿腎上極背側(cè)腎臟表面分離上極腎周脂肪至內(nèi)側(cè)，于腎上極內(nèi)側(cè)游離腎上腺及病灶(圖3)，完整切除腫瘤，置入標本袋內(nèi)。降低壓力至5 mm Hg，觀察視野無活動性出血，標本由切口取出，放置腹膜后引流管。

三孔組：具體方法見參考文獻[2]。

圖1 由內(nèi)外環(huán)(一次性導(dǎo)尿管內(nèi)插入斑馬導(dǎo)絲制作內(nèi)外環(huán)，其中內(nèi)環(huán)直徑5 cm，外環(huán)直徑10 cm)及橡膠手套組成的自制單孔多通道套管 圖2 自制套管固定于切口 圖3 術(shù)中游離腫瘤，A為腎上腺腫瘤，B為腎臟上極

1.3 觀察指標

觀察手術(shù)時間，估測出血量(根據(jù)吸引瓶量、置于術(shù)野小紗布塊的濕度及顏色估算)，中轉(zhuǎn)手術(shù)，并發(fā)癥，住院時間及下床活動時間，術(shù)后疼痛評估采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS，0～10分)[3]，術(shù)后滿意度采用Kiyak[4]問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，無術(shù)中、術(shù)后大出血，無感染、腹腔臟器損傷、切口疝發(fā)生。單孔組滿意度Kiyak評分高，但手術(shù)時間長(P<0.05)。2組術(shù)中出血量及下床活動時間、術(shù)后疼痛評分、住院時間等差異均無顯著性(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討論

標準腹腔鏡手術(shù)一般需通過在腹壁或側(cè)腹壁3～5個操作通道完成，可能會增加穿刺過程出血、穿刺口疝、臟器損傷等的發(fā)生率。為進一步達到微創(chuàng)效果及滿足人們對美容的需求，單孔腹腔鏡技術(shù)逐步受到醫(yī)師及患者的認可。

泌尿外科單孔腹腔鏡主要有經(jīng)臍和經(jīng)后腹腔兩種手術(shù)途徑。和經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)相比，后腹膜入路手術(shù)具有對腹腔環(huán)境影響小、距離靶器官解剖距離較近等優(yōu)勢[5,6]，國內(nèi)泌尿外科醫(yī)師[7]多習(xí)慣于腹膜后手術(shù)入路，對解剖結(jié)構(gòu)較為熟悉，學(xué)習(xí)曲線相對較短。腰部2 cm左右的切口對于大多數(shù)患者來說在心理上可以接受。鑒于腹膜后入路的這些優(yōu)點，結(jié)合我們常規(guī)腹腔鏡手術(shù)多采用腹膜后入路[8,9]，本組病例均選擇腹膜后入路單孔腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺疾病。

本研究中單孔組雖然手術(shù)時間明顯長于三孔組，但術(shù)后美容滿意度高，2組術(shù)中出血量、疼痛評分、并發(fā)癥、住院時間等無顯著差別。這表明單孔腹腔鏡具有與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相同的安全性，這與Walz[10]、Jeong[11]等的報道相符。

與常規(guī)后腹腔鏡手術(shù)相比，單孔手術(shù)所有器械幾乎成平行關(guān)系，經(jīng)同一通道進入體內(nèi)，喪失了通道三角分布原則，器械間擁擠，操作空間小，易相互碰撞，這增加了手術(shù)操作難度，這也是單孔腹腔鏡手術(shù)時間較傳統(tǒng)腹腔鏡延長的原因之一。為解決這一問題，我們有以下體會：

首先是自制單孔多通道的使用。奧林巴斯TriPort通道價格昂貴，為了降低患者經(jīng)濟負擔(dān)并促進該項技術(shù)在西北地區(qū)的推廣應(yīng)用，參考國內(nèi)外文獻[12，13]、臨床實踐經(jīng)驗并結(jié)合泌尿系疾病的解剖特點，自行制作單孔三通道系統(tǒng)，有以下優(yōu)點：操作器械夾角大于制式單孔操作平臺，便于操作；5～12 mm trocar可以隨意組合完成手術(shù)，方便器械選擇，對于腎囊腫采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械即可完成，對于腎上腺或腎臟手術(shù)，應(yīng)用一把單孔腹腔鏡專用預(yù)彎器械即可完成。

其次是手術(shù)器械的選擇。最重要的是“腔鏡三角原理”。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)由于trocar穿刺點呈三角形分布，器械之間相對分散，可以形成有效的操作三角，基本不會發(fā)生器械擁擠、碰撞等，但是在單孔腹腔鏡手術(shù)中，由于所有器械和腹腔鏡均通過2.0 cm左右的切口進入腹腔，會產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”，影響操作。我們總結(jié)經(jīng)驗，認為可以通過以下幾點來解決這一問題：①提高穿刺點的位置。通常后腹膜入路單孔腹腔鏡腎臟手術(shù)穿刺點位于腋中線髂嵴上3.0 cm，而腎上腺位于腎上極偏內(nèi)側(cè)，位置較高且較隱蔽，采用傳統(tǒng)穿刺點距離遠，器械之間更不易形成操作三角。故將穿刺點調(diào)整為腋中線髂嵴上約4 cm，可以處理直徑2.0 cm以下的腎上腺腫瘤。②選擇5 mm末端四方位可彎曲一體式腹腔鏡，在鏡體引導(dǎo)下，先將操作件置入后腹腔，隨后觀察鏡位于操作件后方進入后腹腔，這樣可以有效地避開器械，避免腔鏡對器械的影響，同時也可以解決腎上腺位置隱蔽的問題。如沒有可彎曲腔鏡，可以選擇30°腹腔鏡，將鏡頭置于操作器械所形成平面的上方或下方，有效暴露視野，避免腹腔鏡對器械的干擾。③在腫瘤直徑>3.0 cm時可以增加一把可彎曲腹腔鏡器械，多數(shù)情況下可彎抓鉗+傳統(tǒng)分離鉗(或超聲刀)可以有效解決操作三角不足的問題，避免后腹腔內(nèi)器械相互碰撞，而且學(xué)習(xí)難度不大?？蓮澢餍当葌鹘y(tǒng)器械長，術(shù)者可以根據(jù)自己的習(xí)慣進行左右搭配，器械長度不一可以避免體外器械的碰撞。

最后是手術(shù)適應(yīng)證的選擇。為順利實施該類手術(shù)，應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，Goel等[14]推薦腎臟冷凍消融術(shù)作為初學(xué)者的學(xué)習(xí)術(shù)式。我們在早期對泌尿系腫瘤患者的選擇十分謹慎，先完成腎囊腫去頂減壓術(shù)，再將單孔腹腔鏡技術(shù)運用于泌尿系腫瘤，先選擇分期較早，腫瘤較小，無既往腹部手術(shù)史的患者。結(jié)合我們手術(shù)中總結(jié)的經(jīng)驗，我們選擇BMI<30、腫瘤直徑<4.0 cm，且既往無腹部及腰部手術(shù)史的患者。因為腫瘤較大、肥胖的患者，血管豐富，與周圍組織界限不清，腹壁肌肉較厚，腎周脂肪較多等導(dǎo)致操作空間變小，手術(shù)操作困難增加。

我們認為，雖然單孔后腹腔鏡腎上腺手術(shù)難度較大，對術(shù)者技術(shù)熟練程度要求較高，但在熟練掌握傳統(tǒng)后腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù)后，選擇合適的病例、適當(dāng)?shù)牟僮髌餍敌袉慰缀蟾骨荤R解剖性腎上腺腫瘤切除術(shù)是安全和可行的。但本研究樣本數(shù)較小，對于單孔腹腔鏡手術(shù)效果的評價仍需大量的前瞻性研究。

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(修回日期：2013-11-18)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ComparisonofSingle-siteandConventionalRetroperitonealLaparoscopicAdrenalectomy

ChangDehui,ZhangBin,LanTian,etal.

DepartmentofUrology,LanzhouGeneralHospital,LanzhouCommandofChinesePLA,Lanzhou730050,China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy with single-site surgery and conventional surgery.MethodsFrom January 2010 to June 2013, 17 patients underwent single-site retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy, and from January 2008 to December 2009, 15 patients underwent conventional 3-port retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. The operation time, the intraoperative blood loss, the postoperative hospital stay, the postoperative pain score, the cosmetic results were compared between the two groups.ResultsAll the operations were completed successfully without major surgical complications or conversion to open surgery in both groups. The cosmetic results of the single-site group were better than the conventional group (Kiyak score: 91.5±3.5 vs. 89.2±2.8,t=2.100,P=0.044), but the operation time of the single-site group was longer than the conventional group [(86.9±17.6) min vs. (62.4±8.0) min,t=4.957,P=0.000]. No significant differences were found in other aspects between the two groups (P>0.05).ConclusionsThe single-site retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy is safe and feasible. It has the same clinical effect as the conventional laparoscopic surgery and has better cosmetic results. However, the single-site surgery is demanding for the operator and requires ample practice.

Retroperitoneoscopy; Laparoendoscopic single-site surgery; Adrenal gland neoplasms

蘭州市科技立項項目(2010-1-89)

R736.6

：A

：1009-6604(2014)02-0134-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.013

2013-07-31)