ALK陽性非小細(xì)胞肺癌靶向治療研究進(jìn)展

馬麗 張樹才

隨著分子醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展及靶向藥物的不斷涌現(xiàn)，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的治療已進(jìn)入個體化診療時代。間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）基因重排是NSCLC中新的腫瘤驅(qū)動基因[1]。針對ALK融合基因的小分子抑制劑克唑替尼（Crizotinib）是一種ATP競爭性酪氨酸酶抑制劑。2011年，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（ National Comprehensive Cancer Network, NCCN）和歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)會（European Society for Medical Oncology, ESMO）同時推薦ALK陽性NSCLC一線治療首選克唑替尼[2]。相繼，在2013年初，國家食品藥品監(jiān)督管理總局（China Food and Drug Administration, CFDA）也已批準(zhǔn)克唑替尼用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC。然而，盡管克唑替尼在ALK陽性患者獲得良好中位無進(jìn)展生存期（progressionfree survival, PFS）和客觀有效率（objective response rate,ORR），最終還是難逃耐藥而治療失敗的命運[3,4]。本文闡述了ALK陽性NSCLC的生物學(xué)臨床特征，概述了靶向ALK的治療療效、耐藥機(jī)制，并探討了針對ALK融合基因的新的靶向治療，為今后臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 ALK和ALK融合基因的生物學(xué)特性

ALK基因定位于2號染色體的短臂，可編碼胰島素受體超家族中的一個1,620個氨基酸的受體酪氨酸激酶。ALK蛋白由胞外聯(lián)接區(qū)、跨膜區(qū)、胞內(nèi)酪氨酸激酶區(qū)組成。目前，ALK的生理功能并不清楚[5]。NSCLC ALK基因的激活是由ALK染色體重排導(dǎo)致，即ALK酪氨酸激酶區(qū)與5’末端棘皮動物微管結(jié)合蛋白（echinoderm microtubuleassociated protein-like 4, EML4）形成融合基因。5’末端的融合基因發(fā)生低聚反應(yīng)，使ALK酪氨酸激酶不依賴配體而激活，從而導(dǎo)致下游通路激活，如Ras/MAPK、PI3K/AKT和JAK/STAT信號通路等[6]。

在細(xì)胞系和動物模型實驗中，ALK驅(qū)動的肺癌對ALK抑制劑有良好的反應(yīng)，在ALK抑制劑作用下，腫瘤也可逐漸縮小[7]。這一發(fā)現(xiàn)提示“癌基因依賴”（oncogene addiction）現(xiàn)象，腫瘤逐漸依賴這種腫瘤驅(qū)動基因而生長，因此對該驅(qū)動基因的抑制劑具有高敏感性。

迄今為止，NSCLC中已鑒定出約14種EML4-ALK變異體，而這些不同的變異體是否具有不同的生物學(xué)特性目前仍不清楚。體外研究提示三種EML4-ALK變異體對小分子ALK抑制劑的敏感性存在差異，可能與融合基因穩(wěn)定性有關(guān)[8]。然而，在臨床研究中，并未報道不同EML4-ALK變異體對crizotinib的ORR存在差異。

2 ALK在NSCLC中的特點

2007年兩個獨立的研究小組同時發(fā)現(xiàn)了NSCLC中存在ALK基因重排，發(fā)生率約3%-5%[1,9]。ALK陽性的NSCLC多為年輕腺癌、不吸煙或少吸煙患者，與一些特殊的形態(tài)學(xué)特征密切相關(guān)，如印戒細(xì)胞癌或粘液篩狀癌，多數(shù)表達(dá)甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1和p63[9]。ALK基因重排常常與EGFR或KRAS突變相斥[10]。由于ALK陽性NSCLC患者與存在其他分子改變的患者臨床病理特征存在相似之處，如EGFR突變、ROS1和RET基因重排，因此，其分子特征需要進(jìn)一步準(zhǔn)確鑒定才能在臨床實踐中具有明確指導(dǎo)意義。

此外，ALK陽性患者對含鉑雙藥化療的療效與其他患者并無明顯差異[11]。然而，值得一提的是，III期臨床研究提示，ALK融合基因陽性患者對單藥培美曲塞有較高的ORR（29%），而非選擇的NSCLC患者ORR只有10%[12]。同時，EGFR酪氨酸激酶抑制劑對ALK陽性患者是無效的。

3 第一代ALK抑制劑Crizotinib及其耐藥

Crizotinib（Xalkori, PF-02341066; Pfizer）是一個選擇性ATP競爭性小分子口服ALK、c-MET/肝細(xì)胞生長因子受體和ROS1受體酪氨酸激酶抑制劑。Crizotinib在ALK陽性的晚期NSCLC患者的臨床療效研究已經(jīng)相繼開展。

首個研究（PROFILE 1001）I期試驗擴(kuò)展組中將接受Crizotinib治療的ALK陽性復(fù)發(fā)NSCLC患者82例和ALK陽性未使用Crizotinib治療對照組23例進(jìn)行比較，結(jié)果顯示二、三線Crizotinib治療組1年和2年生存率分別為70%、55%，高于ALK對照組的44%、12%（P=0.02）。表明ALK陽性的晚期NSCLC患者二、三線接受Crizotinib治療的總生存時間明顯長于未接受Crizotinib治療組以及ALK陰性對照組[13]。單臂研究募集了119例接受Crizotinib治療的ALK陽性患者，其總的中位治療持續(xù)時間為32周[13]。其中，2例完全緩解，69例部分緩解（ORR達(dá)到61%），有效患者的中位治療持續(xù)時間為48周。這些結(jié)果最近被更新為包括143例ALK陽性的NSCLC患者，ORR仍為61%，中位有效治療持續(xù)時間為49周，中位PFS為9.7個月[14]。另一個單臂研究（PROFILE 1005）募集了136例患者接受Crizotinib治療，總的中位治療持續(xù)時間為22周，其中1例完全緩解，67例部分緩解（ORR達(dá)到50%），中位有效持續(xù)治療時間為47周。最新結(jié)果更新為261例ALK陽性的NSCLC患者[14]。中位有效持續(xù)治療時間為48周，ORR達(dá)到60%，中位PFS達(dá)到8.1個月。這兩項研究成為FDA快速批準(zhǔn)Crizotinib治療晚期ALK陽性NSCLC的基礎(chǔ)。隨機(jī)III期臨床研究（PROFILE 1007）對比觀察了Crizotinib和二線標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療曾接受過一線含鉑雙藥治療后進(jìn)展的ALK融合基因陽性NSCLC患者的療效，Crizotinib組的PFS比化療組延長兩倍以上，173例隨機(jī)接受Criozitnib治療患者的中位PFS為7.7個月，而隨機(jī)接受化療的174位患者中位PFS為3個月[11]。與PFS的結(jié)果一致，Crizotinib組的有效率超過化療組的三倍，Crizotinib組的ORR為65%，而化療組為19%，培美曲塞和多西他賽組ORR分別為29%和7%。此外，今年的美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology, ASCO)大會中報道了Crizotinib與培美曲塞聯(lián)合順鉑或者卡鉑一線治療ALK陽性晚期非鱗NSCLC患者療效對比的III期臨床研究結(jié)果（PROFILE 1014）。Crizotinib療效顯著優(yōu)于化療，ORR分別為74%和45%，PFS分別為10.9個月和7.0個月。另外，有68%的患者仍處于隨訪中，OS結(jié)果目前尚未顯示出顯著的改善（HR=0.821, P=0.180），為Crizotinib一線治療ALK陽性NSCLC又添新證[15]。

Crizotinib的I期、II期和III期研究[11]中，報道的副反應(yīng)主要包括視力障礙、腹瀉、惡心、嘔吐、浮腫、便秘及轉(zhuǎn)氨酶升高等。最常見的Crizotinib相關(guān)的3級-4級藥物副反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少和轉(zhuǎn)氨酶水平的升高。

盡管Crizotinib初始反應(yīng)良好，但大部分患者在治療1年內(nèi)耐藥出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，被稱為獲得性耐藥[3]。Crizotinib的獲得性耐藥機(jī)制被分為兩類，第一類包括遺傳靶點基因變異，如ALK突變或基因擴(kuò)增。首個Crizotinib獲得性耐藥的報道中，將一例接受Crizotinib治療復(fù)發(fā)后的腹水標(biāo)本深度測序，結(jié)果提示兩個不重疊的ALK酪氨酸激酶區(qū)域的突變，L1196M和C1156Y。體外實驗提示以上任何一種突變都可以導(dǎo)致Crizotinib的耐藥。隨后，其他ALK激酶區(qū)域的耐藥突變在患者樣本中陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，如G1269A、1151Tins、L1152R、1202R和1206Y。此外，ALK融合基因擴(kuò)增在體內(nèi)外已經(jīng)被鑒定為耐藥的原因?？傊蠹s三分之一的患者接受Crizotinib治療過程中復(fù)發(fā)是由于ALK耐藥突變或ALK融合基因的擴(kuò)增[16]。

第二種耐藥機(jī)制為其他ALK相關(guān)信號通路的激活[4]。體外研究提示，EGFR和其他HER家族受體酪氨酸激酶能夠通過配體介導(dǎo)激活A(yù)LK受體而導(dǎo)致耐藥。此外，C-KIT基因擴(kuò)增也可導(dǎo)致Crizotinib耐藥。其他潛在旁路機(jī)制包括EGFR和KRAS的激活突變等。

4 第二代ALK抑制劑

4.1 LDK378 LDK378（Ceritinib; Novartis pharmaceuticals）是一種新的強效選擇性小分子酪氨酸激酶抑制劑，靶向ALK。LDK378是在TAE684基礎(chǔ)上合成的，TAE684是一種早期合成的ALK抑制劑。生物化學(xué)分析中，LDK378對ALK選擇性更高。EML4-ALK陽性的H2228細(xì)胞系裸鼠模型中，LDK378治療導(dǎo)致劑量依賴性腫瘤抑制，不同劑量中耐受性良好。一項國際多中心I期臨床研究[17]評價了LDK378的臨床療效。LDK378治療晚期ALK陽性NSCLC有效率高。最新研究[17]表明，LDK378對大多數(shù)Crizotinib抵抗的ALK陽性患者有效率較高，其中也包括從未用藥治療的患者，并且大多數(shù)不良反應(yīng)較輕。在這項研究的擴(kuò)展階段試驗，在130例腫瘤患者中評估了LDK378的抗腫瘤活性、安全性和藥代動力學(xué)，這些患者中114例每天至少應(yīng)用LDK378 400 mg，疾病緩解率為58%（95%CI: 48%-67%），中位PFS為7個月（95%CI:5.6-9.5）。對于80例以前接受過Crizotinib治療的患者中，疾病緩解率達(dá)56%（95%CI: 45%-67%）[18]?；谏鲜鲅芯?，Ceritinib（LDK378）于2014年4月30日獲得美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)用于ALK融合基因陽性晚期NSCLC的治療。今年ASCO大會報道了在克唑替尼治療ALK陽性的晚期NSCLC患者疾病進(jìn)展后，Ceritinib治療的有效率可達(dá)到55%-70%，PFS可達(dá)6.9個月-7個月，Ceritinib治療也可顯示出較強的腦部抗腫瘤活性[19]。此外，研究[20]還顯示Ceritinib治療對ALK+的亞裔和高加索NSCLC患者均有抗腫瘤活性和良好的耐受性，為ALK融合基因陽性晚期NSCLC患者克唑替尼治療耐藥后的治療提供了一種新的選擇。

4.2 CH5424802 CH5424802（RO 5424802/Alectinib; Chugai pharmaceuticals和Roche pharmaceuticals）是一種強效選擇性苯并咔唑ALK抑制劑，對于ALK和ALK酪氨酸激酶區(qū)域突變（包括L1196M突變、F1174L和R1275Q突變等）均有效[21]。I期臨床試驗（AF-002JG）中，24例患者接受了300 mg-900 mg每天兩次的劑量爬坡試驗，初步緩解率達(dá)到54.5%[22]。推薦最大耐受劑量為600 mg，每天兩次，此劑量被推薦到II期臨床研究中。在II期臨床研究中，進(jìn)行評價的46例患者有93.5%（43/46）的患者獲得客觀有效（2例完全緩解和41例部分緩解），患者中位持續(xù)治療時間至少14個月，臨床用藥后患者起效時間較快，65%（30/46）的患者在3周內(nèi)達(dá)到部分緩解，87%（40/46）的患者在6周內(nèi)達(dá)到部分緩解[21]。3例腦轉(zhuǎn)移的患者也可以觀察到臨床療效。安全性評價具有良好耐受性，最常見副反應(yīng)為1級味覺障礙（30%）、轉(zhuǎn)氨酶短時升高（28%）、膽紅素增加（30%）和皮疹（28%）。初步臨床數(shù)據(jù)提示能顯著抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，該藥已經(jīng)獲得FDA突破性藥物認(rèn)證。Alectinib用于治療克唑替尼耐藥的ALK陽性NSCLC患者的全球單臂II期研究已經(jīng)啟動（Accalia G2L, NP28673, NCT01801111）。

4.3 AP26113 AP26113是新一代的ALK抑制劑，其對ALK酪氨酸激酶繼發(fā)性突變L1196M和其他ALK耐藥突變均有效，對ROS1和EGFR T790M突變的患者也有效。今年ASCO更新了正在進(jìn)行的I期/II期臨床研究（NCT01449461）數(shù)據(jù)，提示其在ALK陽性NSCLC患者中抗腫瘤效果顯著，ALK陽性患者中，63%（15/24）達(dá)到客觀有效（1例完全緩解和14例部分緩解），此外，對75%（12/16）Crizotinib耐藥的患者也有效，重要的是，5例腦轉(zhuǎn)移的患者中4例有效[23]，常見的副反應(yīng)為惡心（33%）、乏力（22%）和腹瀉（20%）。一些其他新一代ALK抑制劑也在陸續(xù)進(jìn)入臨床研究，如X-396（Xcovery）（NCT01625234）、ASP 3026 （Astellas Pharma）（NCT01284192）和TSR-011（Tesaro）等。

5 熱休克蛋白90（heat shock protein 90, HSP90）抑制劑

EML4-ALK融合基因被發(fā)現(xiàn)是HSP90的客戶蛋白。在EML4-ALK融合基因的細(xì)胞系研究中，HSP90抑制劑（如17-AAG、17-DMAG、AUY922以及Ganetespib）可降低ALK融合蛋白的表達(dá)水平，抑制腫瘤細(xì)胞生長。一項Ganetespib II期臨床研究[24]中，8例ALK基因重排患者中，有4例部分緩解，3例病變穩(wěn)定。對Crizotinib耐藥的ALK陽性NSCLC患者中，1例患者對Ganetespib治療達(dá)到客觀有效。此外，AUY922（Novartis）在單藥治療接受或未接受過Crizotinib治療的ALK陽性NSCLC患者中均具有臨床活性。最新美國一項非隨機(jī)開放多中心II期臨床研究[25]提示，Ganetespib在經(jīng)多程治療且無EGFR和KRAS突變晚期NSCLC患者有明確療效，尤其是在ALK基因重排患者中有效率達(dá)50%（NCT01031225）。此外，臨床前研究提示ALK抑制劑和HSP90抑制劑具有一定的協(xié)同作用。一些聯(lián)合治療的研究正在進(jìn)行中，如Crizotinib聯(lián)合Ganetespib（NCT01579994）、Crizotinib聯(lián)合AT13387（NCT01712217）和LDK378聯(lián)合AUY922（NCT01772797）。

今年的ASCO大會上，除了上述藥物研究更新數(shù)據(jù)外，新的ALK抑制劑也有報道。比如，作為ALK原肌球蛋白受體激酶抑制劑，I期/II期臨床研究[26]顯示，TSR-011可以有效抑制Crizotinib耐藥的ALK陽性NSCLC（NCT02048488）。X-396作為第二代ALK抑制劑，在克服Crizotinib耐藥方面也顯示了活性[27]。此外，在ALK融合基因檢測方法上也進(jìn)行了探討，包括胸腔積液、細(xì)針穿刺和粗針穿刺活檢組織的檢測意義，以及PCR、IHC和FISH檢測的方法學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，為今后臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)[28]。

6 結(jié)語

NSCLC中，ALK基因重排的發(fā)現(xiàn)和針對其靶向治療的研究在其個體化治療過程中是一個重要的里程碑。值得一提的是從ALK基因重排在NSCLC中鑒定（2007年）到FDA批準(zhǔn)其抑制劑Crizotinib用于臨床實踐（2011年）經(jīng)歷了僅僅4年時間。ALK基因重排的檢測和針對ALK陽性患者的治療目前已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。盡管初始反應(yīng)療效顯著，但大部分患者會發(fā)生獲得性耐藥。分析ALK耐藥機(jī)制并進(jìn)一步改進(jìn)治療策略可能克服耐藥的發(fā)生。新的強效ALK抑制劑和HSP90抑制劑在這方面均具有一定活性。關(guān)鍵的問題包括如何選擇這些藥物、如何制定最優(yōu)的治療方案、怎樣更好的聯(lián)合用藥并減少毒性等，還需要大量的臨床研究進(jìn)一步明確，從而在ALK陽性的NSCLC患者中達(dá)到長期的疾病控制。