多種生物學(xué)指標(biāo)在結(jié)核性胸膜炎診斷中的研究進(jìn)展

梁小朋 彭德虎

（廣州市胸科醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

多種生物學(xué)指標(biāo)在結(jié)核性胸膜炎診斷中的研究進(jìn)展

梁小朋 彭德虎

（廣州市胸科醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TP）是肺外結(jié)核最常見的一種，也是我國滲出性胸膜胸腔積液中最常見的病因。目前，由于缺乏有效的診斷指標(biāo)，結(jié)核性胸膜炎的診斷仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。因此，開展結(jié)核性胸膜炎相關(guān)的高特異性、敏感性的診斷指標(biāo)的研究顯得尤為重要。本文對(duì)結(jié)核性胸膜炎胸水的多種生物學(xué)指標(biāo)的研究及診斷方法作一綜述。

結(jié)核性胸膜炎；生物指標(biāo)；診斷

1 體液免疫檢測(cè)

1.1 腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）

腺苷脫氨酶是嘌呤核苷代謝中重要的酶類，屬于巰基酶，是一種與機(jī)體細(xì)胞免疫活性有重要關(guān)系的核酸代謝酶，目前已廣泛應(yīng)用于結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷，由于其臨臨界值尚不確定從而影響了陽性結(jié)果的判斷。有研究顯示ADA臨界值＞ 40 U/L在診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性為89.7%，特異性為28.8%。有研究發(fā)現(xiàn)，非結(jié)核性滲出性胸腔積液的ADA水平也常超過了40 U/L。有報(bào)道顯示胸水中ADA為95 U/L作為臨界值在其特異性、敏感性分別為69.2%、69.2%。因此，有人提出的胸腔積液ADA的最佳臨界水平為95 U/L；同時(shí)提出必須考慮患者的年齡因素。年齡＜35歲、ADA＜40 U/L的患者是結(jié)核性滲出性胸腔積液的可能性較小。有些研究提示隱匿的結(jié)核性胸膜炎可能被診斷為非特異性胸膜炎的患者ADA水平常＜50 U/L。

1.2 結(jié)核抗體檢測(cè)（ATA）

胸腔積液的ATA檢測(cè)方法操作簡便，反應(yīng)快速，不需要特殊儀器，成本低廉，易推廣。有文獻(xiàn)報(bào)道我國胸水中ATA敏感性和特異性分別為62%和93.1%[1]。還有研究提示血結(jié)核抗體陰性而胸腔積液結(jié)核抗體陽性，有助于單純性結(jié)核性胸膜炎的診斷；單純性結(jié)核性胸膜炎組胸腔積液結(jié)核抗體主要來自于胸腔局部免疫反應(yīng)。ATA雖然是一項(xiàng)傳統(tǒng)的檢測(cè)方法，但其臨床診斷作用仍不可小視。

2 細(xì)胞學(xué)免疫檢測(cè)

2.1 趨化因子CXCL12

趨化因子CXCL12的來源主要是胸膜間皮，肺部血管的內(nèi)皮細(xì)胞，支氣管的上皮細(xì)胞，巨核上皮樣細(xì)胞，和巨噬細(xì)胞，它們對(duì)于CXCL12的著色是肯定的。CXCL12隱含在一些胸水的疾病中，特別是在那些T細(xì)胞間接免疫的疾病中扮演著決定性的因素。有研究顯示CXCL12在結(jié)核性胸膜炎中、非結(jié)核性胸膜炎和健康個(gè)體血漿中無顯著差異，但胸腔積液中結(jié)核組[（4456±1013）pg/mL，n=15]顯著高于非結(jié)核組[（2851±1229）pg/mL，n=45] （P＜0.01）。對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷，其敏感性和特異性分別是60.0% 和93.2%（臨界值是4600 pg/mL）。目前仍處在研究階段，還未在臨床中使用。胸腔積液中CXCL12的檢測(cè)有望成為診斷結(jié)核性胸膜炎的重要參考指標(biāo)。

2.2 脂阿拉伯甘露糖（L ipoarabinomannan，Lam）

脂阿拉伯甘露糖是分枝桿菌屬所特有的菌壁成分，具有菌屬特異性，能夠大量分泌且具有較高的免疫性，當(dāng)人體感染結(jié)核桿菌后，免疫系統(tǒng)便會(huì)對(duì)此種抗原產(chǎn)生特異性抗體IgG，及抗脂阿拉伯甘露糖的抗體（LAM-IgG）。因此，臨床上檢測(cè)其含量，特別是聯(lián)合檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA和LAM-IgG，對(duì)于診斷結(jié)核性胸腹腔積液有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3 分子生物學(xué)檢測(cè)

核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（nucleic acid amplification tests，NAATs）病原體的分子生物學(xué)檢測(cè)（DNA與mRNA）傳統(tǒng)的細(xì)菌學(xué)檢查在結(jié)核性胸膜炎的診斷上缺乏敏感性和時(shí)間消耗較長。核酸擴(kuò)大試驗(yàn)使用核酸探針擴(kuò)大了結(jié)核分枝桿菌的特有的核酸序列，在臨床胸水樣本中能夠直接檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌。有研究顯示胸水核酸擴(kuò)大試驗(yàn)特異性91%，敏感性76.5%。幾乎相似的結(jié)果也在另一項(xiàng)系統(tǒng)觀察和40個(gè)研究者的Meta分析中得出。理論上，NAATs敏感性及特異性都較高，但是，臨床上結(jié)果并非如此，胸水中的各種限制因素和分枝桿菌細(xì)胞內(nèi)扣押等原因可能是造成其敏感性低及假陰性的原因。NAATs在不同臨床研究中的結(jié)果的不一致和昂貴的費(fèi)用限制其臨床應(yīng)用。在臨床中，NAATs陽性并不是結(jié)核性胸膜炎的確診條件，只是診斷中的一項(xiàng)參考指標(biāo)。

4 腫瘤標(biāo)志物

糖類抗原Ca125，它可存在于各種胚胎體腔上皮來源的組織中，在正常人血清中CA125含量甚微。有文獻(xiàn)報(bào)道，Ca125在結(jié)核血清中有升高改變。其產(chǎn)生機(jī)制目前尚不明確。有待進(jìn)一步研究。目前特異性不高，未列為診斷結(jié)核性胸膜炎的依據(jù)之一，需結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果綜合判斷，在與惡性胸水的鑒別診斷中有一定的臨床意義。

目前趨化因子CXCL12和ELISA IgA MT10.3-MPT64仍在研究中，其敏感性和特異性有待在臨床中進(jìn)一步觀察。IGRAs實(shí)驗(yàn)結(jié)果是對(duì)結(jié)核感染的判斷，陽性結(jié)果包括了活動(dòng)性結(jié)核與潛伏結(jié)核感染的可能，需要結(jié)合臨床來確診是否是結(jié)核病患者。有學(xué)者提出熒光ELISPOT技術(shù)，能在單細(xì)胞水平同時(shí)檢測(cè)兩種甚至多種細(xì)胞因子，且不會(huì)造成斑點(diǎn)混色無法識(shí)別，在保證高敏感度同時(shí)大大提升了ELISPOT技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，有望更準(zhǔn)確診斷結(jié)核感染狀態(tài)。希望未來可以通過對(duì)胸水標(biāo)本的檢測(cè)可以直接得到活動(dòng)性結(jié)核的判斷結(jié)果，且特異性和敏感性都在95%以上。新型蛋白質(zhì)及MicroRNA也為我們?cè)诜肿由飳W(xué)方向的研究指出了新的目標(biāo)?？傊?，未來加深對(duì)胸水中相關(guān)的高特異性、敏感性的診斷指標(biāo)的研究是尤為重要。

[1] 周仲偉,楊小燕.胸膜活檢在結(jié)核胸膜炎診斷中的意義[J].四川醫(yī)學(xué),2004,25(7):816.

R521.7

A

1671-8194（2014）16-0090-01

[7] Polyzos S A,Kountouras J,Zafeiriadou E,et al.Effect of spironolactone and vitamin E on serum metabolic parameters and insulin resistance in patients with nonalcoholic fatty liver disease[J].J Renin Angiot Aldost Sys,2011,12(4): 498-503.