電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)中并發(fā)癥的分析與對(duì)策

蔡慶勇 梁貴友 曾 寬 徐 剛 劉達(dá)興 宋永祥 李 劍

電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)中并發(fā)癥的分析與對(duì)策

蔡慶勇①梁貴友①曾 寬②徐 剛①劉達(dá)興①宋永祥①李 劍①

目的：總結(jié)預(yù)防及處理胸腔鏡肺葉切除術(shù)中并發(fā)癥的方法。方法：2007年1月至2012年12月，實(shí)施VATS肺葉切除手術(shù)317例。觀察術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況并總結(jié)處理對(duì)策。結(jié)果：術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥患者28例（8.8%），包括血管意外損傷出血16例（5.0%）、誤傷/斷支氣管2例（0.6%）、縫合器切割血管殘端滲血4例（1.3%）、縫合器切割殘端肺漏氣3例（0.9%）、肺損傷2例（0.6%）、膈肌損傷1例（0.3%）。中轉(zhuǎn)開胸17例，中轉(zhuǎn)率5.4%。出血鏡下修補(bǔ)成功14例，成功率70%（14/20）。術(shù)中無死亡病例。結(jié)論：胸腔鏡肺葉切除是胸外科難度較高的手術(shù)方法，需注重預(yù)防及正確處理術(shù)中并發(fā)癥，尤其是大血管的損傷出血，才能減少中轉(zhuǎn)開胸率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使其得到廣泛的推廣。

電視胸腔鏡肺葉切除術(shù) 術(shù)中并發(fā)癥 出血

隨著電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）器械的改進(jìn)及操作技術(shù)的提高，使胸部手術(shù)的復(fù)雜程度和圍手術(shù)期處理難度加大，潛在地增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生率。為了讓VATS使更多患者受益，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。VATS肺葉切除術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況及處理策略報(bào)道較少，尤其是術(shù)中致命大血管損傷的發(fā)生情況及處理措施文獻(xiàn)報(bào)道不多［1-3］。本文主要就本院317例患者VATS肺葉切除術(shù)中并發(fā)癥進(jìn)行分析并探討處理對(duì)策。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院從2007年1月到2012年12月對(duì)317例肺部患者采用VATS肺葉切除術(shù)（肺癌同期行淋巴結(jié)清掃），占同期肺葉切除（1 076例）的29.5%。其中，男性219例（69.1%），女性98例（30.9%）；患者年齡14～79歲，平均年齡57.6歲。手術(shù)方式：右上肺葉切除78例（24.6%）、右中葉切除18例（5.7%）、右中下葉切除10例（3.2%）、右下葉切除66例（20.8%）、左上葉切除47例（15.5%）、左下葉切除92例（29.0%）、左全肺切除2例（0.6%）。左下肺葉切除加右上肺楔形切除、左上肺三段切除、右下肺背段、左上肺袖式肺葉切除各1例（各為0.3%）。

1.2 手術(shù)方式

對(duì)術(shù)前部位表淺、直徑較小而不能確診的患者，術(shù)中先局部切除，術(shù)中冷凍、病理切片如為惡性腫瘤再行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃；對(duì)直徑較大、部位較深而不適宜局部切除的患者或支擴(kuò)患者，直接行肺葉切除術(shù)。2007年1月至2007年12月12例采用胸腔鏡輔助小切口方式［4］，采用內(nèi)鏡器械與常規(guī)器械相結(jié)合的方法進(jìn)行手術(shù)；2008年1月至2012年12月對(duì)305例患者采用劉倫旭等［5］的全腔鏡單向式肺葉切除術(shù)，腋中線第7肋間為觀察孔，腋前線和乳頭中線之間第3或第4肋間行3～4 cm長的主操作孔，腋后線偏后第8肋間行2 cm長的副操作孔，純腔鏡下操作，并使用內(nèi)鏡器械處理血管、支氣管及葉間裂。

2 結(jié)果

肺葉切除時(shí)間為33～110 min，平均為58.8±18.5 min，總手術(shù)時(shí)間為40～270 min，平均約190 min（去掉術(shù)中等待冰凍病理的時(shí)間）?；颊咝g(shù)中發(fā)生并發(fā)癥28例（8.8%）：包括血管意外損傷出血16例（5.0%），裂口2～5 mm，出血量100～2 000 mL，平均530 mL；輸血7例，輸紅細(xì)胞2～10U，平均400 mL。切割縫合器血管殘端滲血4例（1.3%）；切割縫合器殘端肺漏氣3例（0.9%）；誤傷/斷支氣管2例（0.6%）；肺損傷2例（0.6%）；膈肌損傷1例（0.3%）。中轉(zhuǎn)開胸17例，中轉(zhuǎn)原因?yàn)槌鲅?例、淋巴結(jié)腫大9例及嚴(yán)重粘連2例。總中轉(zhuǎn)率5.4%；出血鏡下修補(bǔ)成功14例，成功率70%（14/20）（表1、2）。全部病例無術(shù)中死亡，術(shù)后無缺血再灌注損傷引起的腦昏迷、肝腎功能衰竭等繼發(fā)損傷。

肺癌患者常規(guī)清掃淋巴結(jié)4～19枚，平均l3枚。全組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥42例（13.2%），2例死于肺部感染，呼吸衰竭，死亡率0.63%。其他為肺部感染10例；肺持續(xù)漏氣≥7 d 8例；持續(xù)引流≥7 d 9例；乳糜胸3例；切口感染3例；肺不張3例；皮下氣腫2例，哮喘發(fā)作1例，膿胸1例。經(jīng)治療后痊愈。術(shù)后無進(jìn)行性血胸等并發(fā)癥。術(shù)后胸腔引流量80～860 mL，平均約380 mL，帶管時(shí)間2～12 d，平均3.5 d。術(shù)后平均住院時(shí)間5.5 d；術(shù)后病理診斷為原發(fā)肺癌225例（其中腺癌113例、鱗癌107例、小細(xì)胞癌3例、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例；病理分期為Ⅰ期172例、Ⅱ期43例、Ⅲa期10例）、結(jié)核球41例、支氣管擴(kuò)張癥35例、炎性假瘤7例、肺隔離癥4例、肺內(nèi)畸胎瘤3例及硬化性血管瘤2例。

3 討論

隨著胸腔鏡的廣泛開展，其并發(fā)癥越來越受到關(guān)注。關(guān)于VATS手術(shù)并發(fā)癥，國內(nèi)大樣本各種胸腔鏡手術(shù)的回顧性研究中，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率4.6%～9.1%［3，6］，與國外報(bào)道相仿［7］。蒲強(qiáng)等［8］報(bào)道大樣本1 044例肺葉切除術(shù)，術(shù)后共有134例（12.88%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，但未詳細(xì)報(bào)道術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況。這些文獻(xiàn)多為籠統(tǒng)形式報(bào)道［1-3，6-8］而不夠詳細(xì)，其處理方法報(bào)道更少［2］。

本組腔鏡肺葉切除術(shù)中出現(xiàn)血管損傷出血、切割縫合器血管殘端滲血/漏氣、誤傷/斷支氣管、肺損傷及膈肌損傷6種并發(fā)癥，發(fā)生28例次，發(fā)生率為8.63%。中轉(zhuǎn)開胸17例，中轉(zhuǎn)率5.4%，中轉(zhuǎn)開胸原因?yàn)槌鲅?例、淋巴結(jié)腫大9例及嚴(yán)重粘連2例，位于文獻(xiàn)報(bào)道1.7%～9.0%［8-11］的中位水平；出血鏡下修補(bǔ)成功率70%（14/20），稍低于文獻(xiàn)報(bào)道的88.2%［2］。本研究認(rèn)為術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生與患者胸腔內(nèi)情況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式、適應(yīng)癥選擇及手術(shù)器械等密切相關(guān)。結(jié)合文獻(xiàn)及本研究分析VATS肺葉切除術(shù)中并發(fā)癥原因及處理策略如下。

3.1 出血原因及處理

3.1.1 原因 1）腫大鈣化淋巴結(jié)致血管游離困難：有文獻(xiàn)報(bào)道［12］中轉(zhuǎn)開胸的主要原因?yàn)殁}化淋巴結(jié)對(duì)肺血管游離的影響。本組有5例因腫大鈣化淋巴結(jié)，強(qiáng)行分離誤傷血管后壁而中轉(zhuǎn)開胸2例，鏡下修補(bǔ)成功3例；9例因淋巴結(jié)腫大鈣化未強(qiáng)行分離而中轉(zhuǎn)開胸，與文獻(xiàn)報(bào)道［2，12］相符。2）動(dòng)作毛糙，盲目追求速度：本文早期手術(shù)中，為了追求速度，用電凝鉤鉤起組織后未仔細(xì)辨認(rèn)是否鉤到血管壁就盲目電凝致血管損傷（本組6例）。3）麻醉欠佳：本組1例左上肺癌肺葉切除后，在清掃7組淋巴結(jié)時(shí)，麻醉欠佳，嗆咳致電凝鉤移位誤鉤入主動(dòng)脈弓后緣，當(dāng)即涌出大量血液，立即中轉(zhuǎn)開胸作主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)，總出血量約2 000 mL，術(shù)后恢復(fù)良好。所以手術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注麻醉情況，若麻醉過淺時(shí)，應(yīng)停止一切操作，待麻醉處理好后再行手術(shù)。4）致密粘連：本組1例右上肺結(jié)核游離胸膜頂時(shí)，由于粘連致密誤傷右鎖骨下靜脈，后中轉(zhuǎn)開胸止血。5）誤傷血管：切割縫合器閉合組織后前端未完全顯露出來，誤夾誤傷臨近血管1例，后中轉(zhuǎn)開胸。6）切割縫合器部份機(jī)械故障或由于器械護(hù)士安裝釘匣時(shí)縫釘部分脫落：本組4例，占1.3%，均為血管離斷后血管壁一側(cè)部分閉合不緊滲血，與文獻(xiàn)報(bào)道［13］的切割縫合器失靈率0.82%相似。均鏡下止血成功，無中轉(zhuǎn)開胸。

3.1.2 處理 有關(guān)出血的處理的研究總結(jié)了“吸引器－電凝無血化游離方法”及“吸引器側(cè)壓止血法”，采用一壓、二夾、三縫的吸引側(cè)壓止血法［2，14］；針對(duì)致密肺門粘連或肺動(dòng)脈受侵，有文獻(xiàn)［15-16］相繼報(bào)道了肺動(dòng)脈預(yù)阻斷的方法，臨床取得了較好效果。本研究術(shù)中出血的處理如下：1）若為肺動(dòng)脈分支血管誤傷出血，近端有足夠空間可用帶側(cè)孔的吸引器放置在出血部位，一方面吸血而保持術(shù)野干凈清晰；另方面用吸引器頭端壓住出血血管靠近端一側(cè)控制出血量，然后用生物夾近段鉗夾2枚，遠(yuǎn)側(cè)用超聲刀慢檔切斷即可。本組通過此法處理成功5例。2）若為肺動(dòng)脈分支血管根部損傷或靜脈損傷處理困難時(shí)，則在臨近出血部位用2把主動(dòng)脈側(cè)壁鉗分別在損傷處近遠(yuǎn)兩側(cè)夾閉，或按文獻(xiàn)報(bào)道的用鼠齒鉗［2］控制出血，鏡下用5～0 proline線繞鉗連續(xù)縫合，本組成功3例。3）若肺血管損傷大，出血多，經(jīng)上述方法處理均困難，則立即輔助5～8 m小切口，將肺動(dòng)脈主干游離，用心耳鉗或阻斷帶阻斷肺血管主干近、遠(yuǎn)端無出血后，找到血管破口后予縫合，本組成功2例；或鉗夾出血部位，先切除肺葉，待胸腔留出足夠的空間后再來處理出血部位，本組有2例按此方法處理成功。4）若主動(dòng)脈管壁損傷，則需立即中轉(zhuǎn)開胸手指堵住破口直視下修補(bǔ)。本組1例主動(dòng)脈弓后緣出血達(dá)2 000 mL。術(shù)中可用麻醉控制性降壓將平均動(dòng)脈壓控制在60 mmHg左右，以利于主動(dòng)脈裂口的修補(bǔ)。

3.2 誤傷/斷支氣管

本組2例，1例為右下葉切除將中間支氣管誤斷而將中葉也切除；1例左下葉切除誤傷上葉支氣管起始部交角處，經(jīng)滑線修補(bǔ)成功；所以在切斷支氣管之前必須膨肺檢查，避免誤切支氣管。

3.3 切割縫合器殘端肺漏氣

本組3例。原因：主要在葉間裂發(fā)育不全患者，肺本身質(zhì)量差，或由于為了節(jié)約材料而一次性切割太多葉間裂肺組織，或切割縫合器本身質(zhì)量問題。用4～0 proline線褥式或連續(xù)縫合成功。

3.4 肺損傷

本組2例。在做第7肋間的腔鏡觀察孔時(shí)，誤傷肺實(shí)質(zhì)，裂口約1 cm。原因?yàn)樾厍徽尺B重，肺臟不能塌陷所致；胸腔鏡游離粘連后，行局部修補(bǔ)成功。故打孔時(shí)戳卡深度一定要估計(jì)好胸壁厚度，避免戳卡過深而胸腔粘連肺不能萎陷引起的肺裂傷。

3.5 膈肌損傷

本組1例患者在做腔鏡孔時(shí)，由于患者極度肥胖，鏡孔定位偏低，意外損傷膈肌，后再行另外兩孔后，以腔鏡器械探查，發(fā)現(xiàn)傷及膈肌肌層，未貫通，給予止血及縫合修補(bǔ)。故對(duì)于肥胖的或膈肌抬高的患者胸腔鏡孔位置一定要定位準(zhǔn)確或?qū)幵钙咭焕唛g。

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（2013-08-17收稿）

（2013-10-25修回）

（本文編輯：賈樹明）

Analysis and countermeasures of complications in video-assisted thoracoscopic lobectomy

Qingyong CAI1,Guiyou LIANG1,Kuan ZENG2,Gang XU1,Daxing LIU1,Yongxiang SONG1,Jian LI1
Correspondence to:Qingyong CAI;E-mail:cqy007cqy@163.com

1Department of Cardiothoracic Surgery,the Affiliated Hospital of Zun-yi Medical College,Zun-yi 563003,China;2Department of

Surgery,SunYat-Sen Memorial Hospital,Sun-Yat-Sen University,Guangzhou 510120,China

Objective:To summarize the methods of preventing and managing the complications in thoracoscopic lobectomy.Methods:The participants of this study included 317 patients undergoing lobectomy with video-assisted thoracoscopic surgery in the Department of Thoracic Surgery between January 2007 and December 2012.Intra-operative complications were observed,and countermeasures were summarized.Results:Complications occurred 28 times(8.8%),including bleeding in 16 cases because of accidental vascular injury(5.0%),accidental injury/break of bronchus in two cases(0.6%),vascular stump errhysis from cutting stapler in four cases(1.3%),lung stump air leakage in three cases(0.9%),lung injury in two cases(0.6%),and diaphragmatic injury in one case(0.3%).Conversion to thoracotomy was conducted in 17 cases,with a conversion rate of 5.4%.Thoracoscopic repair operation was performed in 14 cases that exhibited bleeding,with a success rate of 70%(14/20).No mortality was reported during the operation.Conclusion:Thoracoscopic lobectomy is a highly difficult method in thoracic surgeries.The procedure requires substantial attention on the timely prevention and correct management of intra-operative complications,particularly the injury and bleeding of major vessels,to reduce the rate of conversion to thoracotomy and the incidence of post-operative complications,as well as to promote the surgery in clinics.

video-assisted thoracoscopic surgery,intra-operative complications,bleeding

10.3969/j.issn.1000-8179.20131425

蔡慶勇 在讀博士，副主任醫(yī)師。研究方向?yàn)榉尾考膊〉幕A(chǔ)與臨床研究。

①貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科（貴州省遵義市563003）；②中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心胸外科

蔡慶勇 cqy007cqy@163.com

E-mail：cqy007cqy@163.com