破裂性前交通動(dòng)脈瘤急性期血管內(nèi)治療和手術(shù)夾閉對(duì)照研究

侍海存 高金才 李東海 周桂龍 魏友蘭

1)江蘇鹽城市第三人民醫(yī)院 鹽城 224005 2)江蘇射陽(yáng)縣人民醫(yī)院 射陽(yáng) 224301 3)江蘇響水縣人民醫(yī)院 響水 224601

破裂性前交通動(dòng)脈瘤急性期血管內(nèi)治療和手術(shù)夾閉對(duì)照研究

侍海存1)高金才2)李東海3)周桂龍1)魏友蘭1)

1)江蘇鹽城市第三人民醫(yī)院 鹽城 224005 2)江蘇射陽(yáng)縣人民醫(yī)院 射陽(yáng) 224301 3)江蘇響水縣人民醫(yī)院 響水 224601

目的 比較破裂性前交通動(dòng)脈瘤急性期微彈簧圈栓塞和手術(shù)夾閉的療效。方法 回顧性分析122例前交通動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，按治療方法分為血管內(nèi)治療組和手術(shù)夾閉組；比較2組1個(gè)月內(nèi)病死率和3個(gè)月生活能力評(píng)分。結(jié)果 血管內(nèi)治療組79例，死亡3例，手術(shù)夾閉組43例，死亡5例，血管內(nèi)治療組與手術(shù)夾閉組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.786，P>0.05)。存活患者發(fā)病后3個(gè)月Barthel指數(shù)作生活量表(ADL)評(píng)分，血管內(nèi)治療組ADL I級(jí)68例，手術(shù)夾閉組29例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.934，P<0.05)。結(jié)論 破裂性前交通動(dòng)脈瘤急性期微彈簧圈栓塞治療可提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

前交通動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)栓塞；手術(shù)夾閉

前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤的31%～37%[1]，因前交通復(fù)合體復(fù)雜的解剖學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，使前交通動(dòng)脈瘤成為前循環(huán)動(dòng)脈瘤中最難處理的動(dòng)脈瘤[2]，并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和病死率較高。因此，及時(shí)治療破裂出血的前交通動(dòng)脈瘤，可減少再出血的發(fā)生率。我院2007-01—2012-12對(duì)122例前交通動(dòng)脈瘤患者采用急診微彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞或急性手術(shù)夾閉治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-01—2012-12我院收治前交通動(dòng)脈瘤患者257例，經(jīng)有資質(zhì)的神經(jīng)介入醫(yī)師和手術(shù)夾閉醫(yī)師共同會(huì)診，確定既可行手術(shù)夾閉又適合血管內(nèi)治療的患者，患者知情同意。急性期病因治療122例，所有患者均以突發(fā)性頭痛起病，伴或不伴惡心、嘔吐，48例有一過(guò)性意識(shí)障礙。經(jīng)頭部 CT 檢查或腰穿腦脊液檢查證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，并額葉血腫18 例，破入腦室25 例。于 72 h 內(nèi)經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)確診，合并一側(cè)大腦中動(dòng)脈M1分叉處動(dòng)脈瘤4例。動(dòng)脈瘤最大徑3～11 mm，平均5.7 mm。其中血管內(nèi)治療組男20例，女59例；年齡35～72歲，平均48.5歲；Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ級(jí) 15例，Ⅱ級(jí)44例，Ⅲ級(jí)20例；手術(shù)夾閉組男13例，女30例；年齡32～74歲，平均47.8歲；Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ級(jí) 10例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)11例。2組年齡、Hunt-Hess 分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 術(shù)前依據(jù) DSA 結(jié)果對(duì)動(dòng)脈瘤部位、朝向、大小、瘤頸等充分了解，制定個(gè)性化方案，并制定術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂可能及意外的處理措施。分為急診微彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞治療、急性手術(shù)夾閉治療兩種方法。手術(shù)夾閉組43例，采用翼點(diǎn)入路開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤，均在發(fā)病后 72 h 內(nèi)行手術(shù)治療。血管內(nèi)治療組79例，其中合并大腦中動(dòng)脈瘤 4 例，均在發(fā)病后 72 h 內(nèi)介入栓塞治療。術(shù)后采用腰大池持續(xù)引流4～7 d，使腦脊液呈淡紅色。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SSPS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

血管內(nèi)治療組79例，死亡3例(3.8%)，其中2例術(shù)中再出血死亡，1例因多臟器功能衰竭死亡；手術(shù)夾閉組43例，死亡5例(11.6%)，其中1例術(shù)中再出血死亡，3例術(shù)中出血術(shù)后腦損傷嚴(yán)重多臟器衰竭死亡，1例因多臟器衰竭死亡；血管內(nèi)治療組與手術(shù)夾閉組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.786，P>0.05)。存活患者發(fā)病后3個(gè)月生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)分，Ⅰ級(jí)：61～100分，能獨(dú)立完成日常生活，生活基本自理；Ⅱ級(jí)：41～60分，有中度功能障礙，生活需要幫助；Ⅲ級(jí)：40分以下，有重度功能障礙或完全殘疾，多數(shù)日常生活活動(dòng)不能完成，依賴明顯或生活完全依賴。血管內(nèi)治療組ADLⅠ級(jí)68例(86.1%)，急性?shī)A閉組29例(67.4%)；3個(gè)月后血管內(nèi)治療組Ⅰ級(jí)生活指數(shù)患者明顯多于手術(shù)夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.934，P<0.05)。

3 討論

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是人類致死、致殘的常見(jiàn)腦血管病，約12%的患者到達(dá)醫(yī)院前死亡，20%死于入院后，存活者一半遺留永久性殘疾，主要是認(rèn)知功能障礙[3]。前交通動(dòng)脈瘤(aneurysm of the anterior communicating artery, AACA)位置居中深在，位于Willis動(dòng)脈環(huán)前部，與第三腦室、丘腦下部、視交叉、Heubner回返動(dòng)脈相鄰，破裂出血后，危害較大[2]。目前對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤的治療，還是以外科手術(shù)夾閉及介入栓塞治療為主[4]。而動(dòng)脈瘤的夾閉及栓塞治療在術(shù)后的復(fù)發(fā)及再出血風(fēng)險(xiǎn)方面，二者無(wú)顯著差異[5-7]。由于二者操作方法及對(duì)患者的損傷有本質(zhì)區(qū)別，兩種術(shù)式的差異導(dǎo)致兩者對(duì)前交通復(fù)合體及周圍腦組織的損傷不同，出現(xiàn)的并發(fā)癥也不同，故術(shù)后患者的臨床轉(zhuǎn)歸不同[7-8]。

本文結(jié)果表明，開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉組病死率高于采用介入栓塞治療組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3個(gè)月后手術(shù)夾閉組生活活動(dòng)能力評(píng)分I級(jí)低于血管內(nèi)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。翼點(diǎn)入路經(jīng)側(cè)裂行動(dòng)脈瘤夾閉，可很好暴露和進(jìn)行操作，手術(shù)路徑短，對(duì)腦組織的牽拉較輕，在顯微技術(shù)條件下，可清楚顯露瘤頸并安全夾閉，減少術(shù)中破裂出血。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血是常見(jiàn)現(xiàn)象，最好的腦血管外科專家，也不能完全避免動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生。術(shù)中根據(jù)需要用臨時(shí)阻斷夾暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈；若瘤體指向上或向后，則需切除部分直回組織來(lái)暴露動(dòng)脈瘤全貌，復(fù)雜指向的動(dòng)脈瘤可用雙極電凝弱電流縮窄瘤頸，有助于識(shí)別瘤頸和便于夾閉，必要時(shí)需要多個(gè)動(dòng)脈瘤夾方能完全夾閉瘤頸。這些分離瘤體及瘤頸就不可避免的會(huì)對(duì)周圍腦組織進(jìn)行牽拉，同時(shí)還會(huì)使前交通復(fù)合體中的部分穿支血管痙攣甚至造成不可逆損害，從而影響到腦組織的血供造成缺血性損傷導(dǎo)致生活能力下降。而介入栓塞治療的整個(gè)治療過(guò)程均在血管內(nèi)完成，不涉及到手術(shù)操作對(duì)周圍腦組織的損傷，故其對(duì)周圍正常腦組織的功能影響也較小[9-10]。但與前循環(huán)其他常見(jiàn)部位動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療相比，到達(dá)動(dòng)脈瘤的路程長(zhǎng)，血管彎曲多，微導(dǎo)管頭到達(dá)動(dòng)脈瘤難度大，微導(dǎo)管頭部穩(wěn)定性差，易跳躍進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔刺破動(dòng)脈瘤，引起再次大量出血。操作過(guò)程中及時(shí)釋放張力可避免該事件的發(fā)生。微導(dǎo)管刺激導(dǎo)致部分血管及穿支血管痙攣影響腦組織血供，以及栓塞物的致血栓功能導(dǎo)致的微小血栓脫落影響到正常穿支供血是血管內(nèi)治療引起腦組織缺血性損害的主要原因。程安林等[11]對(duì)前交通動(dòng)脈瘤患者開(kāi)顱手術(shù)和血管內(nèi)治療過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、電解質(zhì)及內(nèi)分泌紊亂、肢體功能障礙發(fā)生率開(kāi)顱手術(shù)組高于血管內(nèi)治療組；術(shù)后顱內(nèi)血腫、肺部感染、腦缺血或梗死、器質(zhì)性精神障礙綜合征(POS)發(fā)生率開(kāi)顱手術(shù)組高于血管內(nèi)治療組；術(shù)后嚴(yán)重腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率開(kāi)顱手術(shù)組低于血管內(nèi)治療組。這一結(jié)果間接說(shuō)明開(kāi)顱手術(shù)組生存患者生存質(zhì)量低于血管內(nèi)治療組。

[1] 陳立朝,許民輝,楊東虹,等.血管內(nèi)栓塞治療前交通動(dòng)脈瘤[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2010,9(4):356-358.

[2] 劉科峰,龔堅(jiān),黃武,等.前交通動(dòng)脈瘤解剖特點(diǎn)及顯微外科治療[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志,2009,13(10):99-101.

[3] 賈建平, 陳生弟. 神經(jīng)病學(xué) [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 193-199.

[4] 趙繼宗, 李京生, 王碩. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 1041 例顯微手術(shù)治療臨床研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2003,83(1): 6-8.

[5] Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding,subgroups, and aneurysm occlusion[J]. The Lancet, 2005,366(9 488):809-817.

[6] Ng P, Khangure M, Phatouros C, et al. Endovascular treatment of intracranial aneurysms with Guglielmi detachable coils analysis of midterm angiographic and clinical outcomes [J]. Stroke, 2002,33(1): 210-217.

[7] Li H, Pan R, Wang H, et al. Clipping versus coiling for ruptured intracranial aneurysms: a systematic review and meta-analysis [J]. Stroke, 2013,44(1): 29-37.

[8] 吳忠寶, 王宏勤. 手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤安全性及有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2011, 18(4): 125-128.

[9] Chan A, Ho S, Poon WS. Neuropsychological sequelae of patients treated with microsurgical clipping or endovascular embolization for anterior communicating artery aneurysm[J]. European neurology, 2002,47(1): 37-44.

[10] Fontanella M, Perozzo P, Ursone R, et al. Neuropsychological assessment after microsurgical clipping or endovascular treatment for anterior communicating artery aneurysm[J]. Acta neurochirurgica, 2003,145(10): 867-872.

[11] 程安林, 馮雷, 劉鵬, 等. 前交通動(dòng)脈瘤患者開(kāi)顱手術(shù)和血管內(nèi)治療并發(fā)癥分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2012,15(12): 20-22.

(收稿2014-04-02)

鹽城市科技局2008年基金資助(編號(hào)：YK2008152)

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1673-5110(2014)23-0127-02