劉小凡教授用銀翹散加減治療抽動癥醫(yī)案一則

何大雪， 劉寒梅， 劉美貴， 馮曉鵬

抽動癥是指身體某部位或肌群突然的、快速的、不自主的、反復的收縮或運動，在運動功能正常的背景下發(fā)生，非持久存在。本病多見于學齡兒童，以5～12歲多見，男童多于女童，可因轉(zhuǎn)移注意力而減輕，精神緊張、情緒波動或感冒時癥狀加重，病程較長，常反復發(fā)作，嚴重影響患兒的正常生活和學習，影響其身心健康。

1 抽動癥從肺論治

中醫(yī)歷代文獻中無抽動-穢語綜合征的病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)，在一些文獻中有類似描訴。如《素問·陰陽應象大論》云：“風勝則動”。宋代《小兒藥證直訣》云：“凡病或新或久，皆引肝風，風動則上干頭目，木屬肝，肝風入于目，上下左右如風吹，不清不重，兒不能任，故目連扎也?！泵鳌ね蹩咸啤蹲C治準繩》云：“水生肝木，木為風化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風，瘛疭漸生，其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時腹搖動不已……”認為抽動-穢語綜合征與肝、風的關(guān)系密切。然而不少醫(yī)家從肺論治抽動癥，常能取得較好療效。

肝為剛臟，肝氣主升主動，具有沖和條達之能。肝氣升發(fā)，具有向上升動和向外發(fā)散以調(diào)暢氣機的生理特性，通于春氣，五氣屬風。而“木曰曲直”，“曲”，屈也；“直”，伸也。曲直，是指樹木的枝條具有生長、柔和，能屈能伸的特性，引申為凡具有生長、升發(fā)、條達、舒暢等性質(zhì)或作用的事物和現(xiàn)象，歸屬于木[1]。所以肝為風木之臟。中醫(yī)在研究事物時，常采用取象比類法，且《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風掉眩皆屬于肝”。由此可見，風邪致病多與肝有關(guān)。

外風為六淫之首，四季皆能傷人，而它邪侵襲機體，又常以風為載體使人致病?！杜R證指南醫(yī)案·卷五》有云：“蓋六氣之中，惟風能全兼五氣，如兼寒則曰風寒，兼暑則曰暑風，兼濕曰風濕，兼燥曰風燥，兼火曰風火。蓋因風能鼓蕩此五氣而傷人，故曰百病之長……由是觀之，病之因乎風起者自多也。”《醫(yī)宗·中風》有云：“河間則主火為訓，是火召風入，火為本，風為標矣；東垣則主氣為訓，是氣召風入，氣為本，風為標矣；丹溪則主痰為訓，是痰召風入，痰為本，風為標矣……風邪從外入者，必軀之使從外出?！憋L邪襲人，多經(jīng)口鼻、肌表而入，而肺上通于鼻竅，咽喉為之門戶，外又合于皮毛，與自然界息息相通，多先侵襲肺系，肺金有病，不能克制肝木，則肝木有余，且肝肺相通，手太陰肺經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)在肺內(nèi)交接，二者在人體氣機升降的調(diào)節(jié)上亦存在著相互制約、相互協(xié)調(diào)的關(guān)系，肺金宣降不及，則肝氣有余而亢動，從而引動內(nèi)風，從而出現(xiàn)類似清嗓子聲、干咳聲、吸氣、吹口哨、嗤鼻聲、類似動物或鳥叫聲、踢腿、跺腳等抽動癥狀。且小兒體屬純陽，熱病居多，《宣明方論·小兒門》云：“大概小兒病者純陽，熱多冷少也。”《醫(yī)學正傳·小兒科》云：“夫小兒八歲以前曰純陽，蓋其真水未旺，心火已炎?！币虼?，吾師認為調(diào)暢氣機，宣發(fā)肺氣，祛除外邪為治療抽動癥的基本治療法則，運用宣肺、祛風、清熱之法，解除氣機不利，恢復肺之宣發(fā)功能，以達到肺氣通利之目的。與此同時，也要兼顧平抑肝風，以致在祛除外風的同時，平抑內(nèi)風，此即“未病先防，既病防變”之理。治療上常用藥物為：銀花、連翹、蟬蛻、僵蠶、辛夷、白芷、葛根、白芍、木瓜、谷精草、山枝仁。

刁本恕認為，本病本源在肝，病發(fā)于肺，為風痰鼓動、橫竄經(jīng)絡(luò)、陽亢有余、陰靜不足、平衡失制所致[2]。常用藥為菊花、天麻、鉤藤、法半夏、陳皮、僵蠶等。原曉風認為，肺陰不足，煉津成痰，加之陰虛日久生風，風痰鼓動可發(fā)抽搐，故治療上加黃芩清肺熱，以驅(qū)邪而安五臟，出現(xiàn)鼻干、鼻癢、聳鼻等癥狀時加蒼耳子、辛夷宣通鼻竅，咽喉不利時加掛金燈、蟬蛻以解毒利咽[3]。張帆等[4]認為“肝風內(nèi)動”是本病的主要病理特征，且與心、脾、腎及肺臟有密切的關(guān)系?！疤怠笔浅閯影Y的主要病理產(chǎn)物，肝風挾痰火走竄經(jīng)絡(luò)、氣道是抽動癥的主要機制。臨床治療肝郁化火，肝風內(nèi)動型，以千金龍膽湯加減；痰火擾心，肝風內(nèi)動型，方用黃連溫膽湯加減；外感風邪，引動肝風型，治療采用桑菊飲加減。肝腎陰虛，風陽內(nèi)擾型，方用杞菊地黃湯合羚角鉤藤湯加減治療；肺腎陰虛，虛風內(nèi)動型，采用百合固金湯加減；脾虛肝旺，木火刑金型，以四君子湯益氣健脾、培土生金。劉弼臣[5]認為抽動癥認為本病“關(guān)乎五臟，本源在肝，病發(fā)于肺”，總屬風火痰氣為病，主張從肺論治抽動癥。創(chuàng)立了調(diào)肺平肝，息風化痰通絡(luò)之法，研制了“息風寧靜湯”，藥物組成為：辛夷、蒼耳子、玄參、板藍根、山豆根、黃連、菊花、天麻、鉤藤、木瓜、伸筋草、全蟲、蟬衣、白芍、金箔(先下)、焦三仙、內(nèi)金。

2 病例資料

樊某，男，6歲，2011-11-16初診。主訴：眨眼、歪嘴、扭頸1年。1年前，患兒無明顯誘因出現(xiàn)眨眼、歪嘴、扭頸，伴手不自主抖動、踢腿，遂于成都市兒童醫(yī)院門診就診，診斷為“抽動癥”，未給予任何藥物治療。7 d前，患兒上述癥狀發(fā)作頻繁，家屬遂于本院門診就診，現(xiàn)證見：眨眼、歪嘴、扭頸，伴手不自主抖動、踢腿，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。查體：咽稍充血，雙肺(-)，余未見陽性體征。證屬風熱犯肺，治以疏風清熱止痙，選方：銀翹散加減。具體方藥如下：銀花、連翹、牛蒡子、射干、桔梗、枳殼、辛夷、蟬蛻、僵蠶、前胡各10 g，川芎5 g，白芍、葛根、木瓜各15 g，甘草3 g。4劑，水煎服，日一劑。

2011-11-20二診。服上方后，眨眼、歪嘴、扭頸癥狀減輕?，F(xiàn)證見：眨眼、歪嘴、扭頸，手不自主抖動、踢腿，精神緊張時加重，納差，眠可，二便調(diào)，舌脈同前。處方：初診處方去川芎，加建曲10 g，蒲公英15 g。3劑，水煎服，日一劑。

2011-12-15三診?；純杭覍僮孕薪o予上方20余劑，患兒眨眼、歪嘴、扭頸、手抖及踢腿癥狀全無。5 d前，患兒受涼后出現(xiàn)咳嗽，痰多難咯，偶可咯出黃色黏痰，不停的嘆氣，入睡后消失，喉部發(fā)出“咕咕”聲，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈數(shù)。處方：初診處方加焦梔子10 g。4劑，水煎服，日一劑。

2011-12-29四診?；純杭覍僮孕薪o予上方10余劑，患兒偶有嘆氣，無喉部發(fā)出“咕咕”聲，咳嗽緩解?，F(xiàn)證見：清嗓樣咳，偶有嘆氣，流清涕，伴臍周陣發(fā)性腹痛，納眠可，解稀糊樣大便，無黏液及膿血，日2次，小便調(diào)，舌尖紅，苔白罩黃，脈滑數(shù)。處方：初診處方去銀花，加建曲10 g，蒲公英15 g。4劑，水煎服，日一劑。

服4劑后，患兒未再來就診。2013-08電話隨訪，患兒家屬述近1年7個月，患兒只在精神緊張時出現(xiàn)手抖，余無其他不適。囑其給患兒營造輕松的生活環(huán)境，減輕患兒學習和精神壓力，避免看過于刺激的電腦、電視節(jié)目及玩刺激性的電子游戲，并不要長時間看電腦及電視。鼓勵患兒提高治療信心，避免過度指責或強行制止抽動的發(fā)生。養(yǎng)成良好的生活習慣，飲食上注意均衡營養(yǎng)、適量膳食，少食辛辣或肥甘厚膩的食物，少吃零食(如瓜子)及少飲添加色素的飲料(如含咖啡因的飲料)。加強鍛煉，避免劇烈活動，勞逸結(jié)合，增強體質(zhì)，預防感冒。

3 討論

外風為六淫之首，四季皆能傷人，外風襲人，多從口鼻、肌表而入，而肺上通于鼻竅，咽喉為之門戶，外又合于皮毛，與自然界息息相通，故外風首先犯肺，肺失宣降，郁滯不暢，水液代謝障礙，津液不布，水道不利，則聚水而生痰飲，痰飲停滯于咽喉間，故而喉部發(fā)出“咕咕”聲、清嗓樣咳及咯痰。肺氣上逆，故而咳嗽。肺主氣，司呼吸，外風引動內(nèi)飲，阻塞氣道，肺失宣肅，肺的呼吸功能失調(diào)，故而出現(xiàn)嘆氣。外風襲表，侵襲肺系，肺金宣降不及，不能克制肝木，則肝氣有余而亢動，致肝陽暴張，引動內(nèi)風，肝亢風動。肝主筋，開竅于目，肝亢風動，則出現(xiàn)眨眼、歪嘴、扭頸等肝風內(nèi)動的表現(xiàn)。肝屬木，脾屬土，肝木旺則克伐脾土，且小兒脾常不足，病久體弱，脾虛肝亢，木旺生風則出現(xiàn)四肢抽動。而肝亢日久，木火刑金，又可累及肺臟，引起相應癥狀。故在治療本病時，要肝肺同治，疏散外風，以達到平息內(nèi)風的目的。吾師方選銀翹散加減用銀花、連翹疏散風熱，清熱解毒，辟穢化濁，透散衛(wèi)分表邪；牛蒡子、射干疏散風熱，宣肺祛痰，利咽解毒；桔梗開宣肺氣，利咽，一為諸藥之舟楫，一為肺部之引經(jīng)藥；枳殼行氣開胸，氣下則痰止，氣行則痰消；川芎祛風止痛，祛一切風，調(diào)一切氣；辛夷祛風通竅,疏散外邪；白芍柔肝止痛，平抑肝陽；葛根解外邪郁阻、經(jīng)氣不利；木瓜歸肝經(jīng)，舒筋活絡(luò)；蟬蛻甘寒質(zhì)輕，既能疏散肺經(jīng)風熱而利咽，又長于疏散肝經(jīng)風熱而涼肝息風止痙，并可鎮(zhèn)靜安神；僵蠶祛外風，散風熱，息風止痙，化痰定驚；前胡疏散風熱，宣發(fā)肺氣，功先在散結(jié)，結(jié)散則氣下，而痰亦降；甘草為使,祛痰兼調(diào)和諸藥。二診：患兒抽動癥狀明顯減輕，風邪不盛，肝熱未清，故減川芎，加蒲公英清熱瀉肝火，患兒飲食欠佳，故加建曲消食化滯，理氣化濕。三診：患兒因受涼后發(fā)聲抽動明顯，復感外風，風邪偏勝，風動則火升，火盛則風動，風火相煽，則熏蒸津液為痰，風動痰涌，搏結(jié)氣道，肺功能失調(diào)，從而出現(xiàn)上述癥狀。初診處方加梔子清利三焦之濕熱,兼以解毒，從而增加清熱之功。四診：患兒表熱不盛，里熱待清，故減銀花，加蒲公英；小兒脾常不足，運化力弱，故易傷食，胃腸積滯，或積滯日久化熱，腸中津液不足而致燥熱閉結(jié)，氣機不利，不通則通，故見腹痛，因而加建曲。方藥對證，故而見效。

由此可見，銀翹散主要治療抽動癥肺風肝亢型，綜合各位醫(yī)家的臨床經(jīng)驗該型證候特點可總結(jié)為：眨眼、搐鼻、努嘴、搖頭、面頰抽動等頭面部癥狀表現(xiàn)；自覺咽癢、咽部不適；喉中痰鳴、咳嗽、鼻塞、噴嚏，舌質(zhì)偏紅，或舌邊尖紅，苔薄黃或薄白，脈浮。

[1] 孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:47.

[2] 謝利.刁本恕治療小兒抽動癥經(jīng)驗[J].實用中醫(yī)藥雜志,2011,27(9):618-619.

[3] 李香玉,原曉風.從肺論治小兒疾病理論探析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,7(9):745-746.

[4] 張帆,朱盛國,李艷，等.兒童多發(fā)性抽動癥的中醫(yī)辨證施治規(guī)律探討[J].上海中醫(yī)藥雜志,2007,41(5):52-53.

[5] 劉弼臣.劉弼臣用藥心得十講[M].北京：中國醫(yī)藥科學技術(shù)出版社，2012：62.