116例極低出生體重兒的臨床管理及轉歸

郭春艷

極低出生體重兒是指出生體質量小于1 500 g的新生兒，由于各臟器發(fā)育不成熟，臨床上會出現(xiàn)很多問題，易發(fā)生各種并發(fā)癥，死亡率很高，是早產兒管理的重點。現(xiàn)分析116例極低出生體重兒的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-08/2012-12在沈陽市婦嬰醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室收治的極低出生體重兒116例，其中男64例，女52例；出生胎齡27～35周，平均31周；出生體質量1 000～1 499 g，平均1 216 g,于生后2 h內入新生兒病房，住院1～81 d。

1.2 診斷標準 符合《實用兒科學》中極低出生體重兒的診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合極低出生體重兒的診斷標準；(2)胎齡大于25周。

1.4 排除標準 體質量小于1 000 g。

1.5 調查方法 對患兒一般情況，常見并發(fā)癥、治療措施、住院時間、放棄率及死亡率等資料進行采集和分析。

2 結果

2.1 主要并發(fā)癥發(fā)生情況 見表1。

2.2 主要治療措施 見表2。

表1 不同胎齡間極低出生體重兒合并癥發(fā)生情況[n(%)]

表2 主要治療措施及所占比例

2.3 轉歸情況 116例極低出生體重兒治愈出院96例(82.76%)，放棄9例(7.76%)，死亡4例(3.45%)，轉院7例(6.03%)。死亡4例患兒出生胎齡分別為<28周2例，28周及30周各1例。1例因嚴重新生兒呼吸窘迫綜合征應用肺表面活性物質后合并肺出血，于生后第2天死亡；1例因嚴重顱內出血，于生后第3天死亡；1例因重癥感染、敗血癥，于生后第8天死亡；1例因壞死性小腸結腸炎，于生后第16天死亡。放棄治療的9例中，6例因擔心愈后不良要求放棄治療，另3例因經濟因素放棄治療，住院時間1～26 d，平均(6.12±4.78)d。治愈者平均住院時間(41.47±21.98)d。

3 討論

極低出生體重兒，由于其各臟器發(fā)育不成熟，并發(fā)癥多，死亡率高，存活者后遺癥的發(fā)生率亦較高，故一直是新生兒救治的難點和研究的熱點[2]。近年來，隨著圍產醫(yī)學的不斷發(fā)展，肺表面活性物質及機械通氣的廣泛應用，越來越多的極低出生體重兒得到救治，存活率不斷提高。國外有報道,極低出生體重兒的存活率達93%[3]。本組資料顯示，極低出生體重兒的治愈率為82.76%，與許麗萍等[4]報道的81.6%大致相同。本組資料顯示，并發(fā)癥主要集中在30周以下，30周后明顯減少，至34周后基本很少發(fā)生；位于前5位的并發(fā)癥分別為：呼吸暫停、肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、貧血、敗血癥。原因主要考慮：早產呼吸中樞及肺發(fā)育不成熟、呼吸肌驅動能力差、免疫功能不健全、紅細胞壽命短等綜合因素有關。這與顧蔚蓉等[5]報道亦大致相同。

呼吸管理和救治：(1)新生兒呼吸窘迫綜合征:由于極低出生體重兒肺發(fā)育不成熟，新生兒呼吸窘迫綜合征是其最常見的并發(fā)癥之一，對生后有呼吸困難、呻吟的患兒，立即行床旁胸片檢查，診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征者經家屬同意立即給予肺表面活性物質，每次100～200 mg/kg，必要時可再次給藥。輕者，可給藥后吸氧觀察；胸片Ⅱ～Ⅲ級者，可肺表面活性物質+鼻塞式CPAP或肺表面活性物質+第3代SiPAP新生兒無創(chuàng)呼吸機，即給藥后拔管予鼻塞式CPAP或第3代SiPAP新生兒無創(chuàng)呼吸機觀察；重者(胸片Ⅳ級)予肺表面活性物質+機械通氣，給藥后密切監(jiān)測血氣及氧飽和度，隨時調整參數，注意肺順應性改善后動脈導管開放和肺出血、顱內出血的發(fā)生。(2)新生兒肺炎：由上述可見，極低出生體重兒新生兒肺炎發(fā)病率較高，除積極應用抗生素抗感染外，對生后呼吸困難較明顯、血氣Ⅱ型呼吸衰竭者，或單純吸氧、氧濃度達到40%，氧飽和度仍未得到改善者，視病情輕重給予鼻塞式CPAP或第3代SiPAP新生兒無創(chuàng)呼吸機通氣，嚴重者給予機械通氣。(3)呼吸暫停：由于極低出生體重兒呼吸中樞發(fā)育不成熟、呼吸肌驅動能力差，呼吸暫停發(fā)生率極高，本組資料占53.3%。治療上，首先觸覺刺激；其次低流量吸氧；無效者，給予藥物治療(氨茶堿)，首劑4～6 mg/kg,后1.25 mg/kg維持，給藥次數據具體情況而定，多數每日2次；重者(頻繁呼吸暫停)，可予鼻塞式CPAP或第3代SiPAP新生兒無創(chuàng)呼吸機通氣，甚至機械通氣。治療中體會到第3代SiPAP新生兒無創(chuàng)呼吸機通氣的應用，明顯減少了機械通氣的應用，從而減少了呼吸機相關性肺炎及支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生。本組病例支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率僅占5.2%，低于其他醫(yī)院的報道[6]。

循環(huán)管理和救治：(1)動脈導管開放：動脈導管開放是極低出生體重兒常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于生后2～4 d，往往對肺功能、全身血液灌注及心、腦、腎等功能有嚴重影響，臨床應積極處置。本院在治療上除適當限制液體入量外，主要應用布洛芬關閉導管，5 mg/(kg·d)，連續(xù)3 d，首劑倍量,有效率73.4%。對效果不顯效者，可予第2個療程，總有效率89.9%。(2)持續(xù)肺動脈高壓：發(fā)病率不高，共5例，占4.3%，但病情重、病死率很高，臨床要積極認證，治療上除嚴格限制液體入量外，本院主要采用純氧、高頻通氣(呼吸頻率80～120次/分)、維持血氣相對呼堿，而并未采用藥物治療。效果比較理想，無一例死亡。

消化管理和救治：(1)喂養(yǎng)不耐受：由于極低出生體重兒胃腸功能發(fā)育不成熟，常出現(xiàn)殘留奶、膽汁樣物、咖啡樣物、腹脹等，給予胃腸外營養(yǎng)保證液體及熱卡供給，病情允許輔以微量喂養(yǎng)，促進胃腸發(fā)育、維護胃腸功能，以利盡早經口喂養(yǎng)。(2)壞死性小腸結腸炎：本組病例壞死性小腸結腸炎發(fā)生率較低，共發(fā)生3例，癥狀有狀態(tài)差、腹脹明顯、嘔吐、血便、腸鳴音減弱或消失，經積極抗炎、對癥禁食、胃腸減壓，同時靜脈營養(yǎng)等內科治療后好轉2例，另1例不治死亡。禁食7～14 d，癥狀消失后試開奶，逐漸增加奶量，如不耐受，繼續(xù)禁食；抗生素選用3代頭孢菌素，并輔以靜脈丙種球蛋白增強機體免疫力及小劑量多巴胺2～3 μg/(kg·min)，改善胃腸循環(huán)。

顱內出血的預防和救治：本組病例顱內出血共13例，以Ⅰ、Ⅱ級為主，主要靠頭顱彩超及磁共振診斷，輕者無明顯癥狀，重者表現(xiàn)為頻繁呼吸暫停、狀態(tài)差、吸吮差等，治療上以鎮(zhèn)靜、對癥止血、營養(yǎng)腦細胞為主。嚴重出血合并腦積水者予頭顱彩超監(jiān)測下連續(xù)腰穿放腦脊液治療，效果比較理想。

貧血的管理及救治：極低出生體重兒貧血發(fā)生率較高，本組病例為61%，如不及時處理，可影響生長發(fā)育、增加感染概率，預防上主要減少醫(yī)療采血、避免感染，治療上由于促紅細胞生成素費用較昂貴、且不能避免輸血[7]，故仍以輸血為主要治療手段，但輸血一定要嚴格掌握輸血指征。由于管理嚴格，無輸血反應發(fā)生。

感染的防治：隨著肺表面活性物質及機械通氣的廣泛應用，感染已逐漸取代肺發(fā)育不成熟所致的新生兒呼吸窘迫綜合征，成為極低出生體重兒的最主要致死原因，且表現(xiàn)不典型，往往僅表現(xiàn)為：吸吮差、膚色暗、皮膚花紋、反應低、呼吸暫停、皮膚彈性差等，但病情進展卻較快，往往發(fā)現(xiàn)時已進入休克狀態(tài)，必須密切監(jiān)測感染征象及指標，及時處理。本科一般1周監(jiān)測1次血常規(guī)、1次血生化及C反應蛋白，到新生兒晚期2周監(jiān)測1次，但病情變化隨時監(jiān)測。這也時刻提醒消毒隔離的重要性，因此在工作中警鐘長鳴，嚴格消毒隔離及無菌操作制度，尤其重視手衛(wèi)生和空氣凈化。

營養(yǎng)的管理：包括維持血糖在正常范圍、保證液體及熱卡供給、維持水、電解質平衡，是極低出生體重兒治療的重要環(huán)節(jié)，是其生存和健康成長的基礎。由于極低出生體重兒胃腸功能發(fā)育不成熟，往往生后早期喂養(yǎng)不耐受、奶量少、增長慢，單純胃腸喂養(yǎng)不能滿足機體的營養(yǎng)需求，因此，靜脈營養(yǎng)在極低出生體重兒早期能量供給和營養(yǎng)支持方面起著重要輔助作用，每天根據患兒的具體情況(包括體質量、離子、日齡等)精確計算液體及熱卡的入量，以保證營養(yǎng)供給。但長期靜脈營養(yǎng)會導致感染、膽汁淤積、靜脈炎等并發(fā)癥，必須盡早、盡快完成完全或部分胃腸外營養(yǎng)到完全胃腸內營養(yǎng)的過渡。本科采取的措施為：盡早開奶，能吸吮者經口，不能吸吮者鼻飼；耐受差者，給予微量喂養(yǎng)，促進胃腸道成熟；且盡量母乳喂養(yǎng)。

極低出生體重兒是一個特殊群體，以上是本院近幾年在治療中的一點體會和心得，但與國內外先進水平相比，仍存在較大差距，尤其在系統(tǒng)管理及遠期愈后隨訪方面，今后有待進一步改進和加強。

[1] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用兒科學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2] Fanaroff AA,Hack M,Walsh MC.The NICHD neonatal research network:changes in practice and outcomes during the first 15 years[J].Semin Perinatol，2003，27(4):281-287.

[3] Fanaroff AA,Stoll BJ,Wright LL,et al.Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants[J].Am J Obstet Gynecol，2007，196(2):147.

[4] 許麗萍,朱少波,黃仲玲，等.極低出生體重兒114例并發(fā)癥分析和診治體會[J].福建醫(yī)藥雜志,2010,32(3):19-21.

[5] 顧蔚蓉,李笑天,虞樂萍，等.不同胎齡和出生體重早產兒的并發(fā)癥及其結局探討[J].中華圍產醫(yī)學雜志,2008,11(1):10-15.

[6] 朱梅英,顧敏貞,劉湲湲，等.極低出生體重兒支氣管肺發(fā)育不良及其危險因素分析[J].中國新生兒科雜志,2009,24(6):343-345.

[7] Romagnoli C,Tesfagabir MG,Giannantonio C,et al.Erythropoietin and retinopathy of prematurity[J].Early Hum Dev，2011，87 Suppl 1:S39-42.