烏梅丸加減治療不寐驗案一則※

● 王瀟永 王興臣

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烏梅丸加減治療不寐驗案一則※

● 王瀟永1王興臣2

本文通過對隨師臨診一則的理、法、方、藥的分析，闡述了烏梅丸在治療厥陰證不寐中的作用機制，并證實了從六經(jīng)論治不寐的可能性，開拓了中醫(yī)治療不寐的新思路。

經(jīng)方 不寐 厥陰證 烏梅丸

不寐又稱失眠，是臨床常見疾病，使無數(shù)患者苦不堪言。醫(yī)家歷來多從郁火、痰熱、心脾兩虛、心膽氣虛、心腎不交等方面論治。近年來，許多中醫(yī)研究者將傷寒六經(jīng)辨證與不寐加以聯(lián)系[1]，從另一角度詮釋不寐的病機，拓展了中醫(yī)治療不寐的思路[2]，其中從厥陰證論治不寐[3]令人耳目一新。《傷寒論》第326條文曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！睆淖置嫔峡?，這條厥陰證總綱似乎與不寐沒有關(guān)系，但臨床上，陰陽復(fù)盛，寒熱錯雜的病機卻體現(xiàn)在很多不寐患者，尤其是老年患者的身上。導(dǎo)師王興臣教授擅用經(jīng)方調(diào)治不寐病，尤其在烏梅丸的使用上可謂獨具匠心。下為隨師臨診一得。

1 驗案舉例

患者姜某某，男，67歲，已婚，退休。2014年2月6日上午初診，自述前夜12：30左右尖叫驚醒，醒后心慌，胸中煩熱，眩暈，耳鳴，口渴欲飲，手足逆冷，肢體顫動。舌質(zhì)暗，苔厚膩，脈滑。患者不寐十余年，規(guī)律服用“百樂眠膠囊”早晚各4粒，遇事易時時思慮，常有郁郁不舒之感。辨證為不寐(厥陰證)，方用烏梅丸加減。藥用：烏梅45克(醋浸)，黃連6克，黃柏6克，人參12克，當歸9克，桂枝9克，細辛3克，炮附子9克，川椒3克，遠志12克，珍珠母30克，茯神15克。7劑水煎溫分服。

二診：2014年2月20日復(fù)診，述初診服藥后效果較好，雖仍有不寐，但不驚醒，平時胸口煩熱，時有眩暈、耳鳴，且近幾日肛門隱有急墜感。舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈滑。處方：上方黃連、黃柏量加至各9克，夜交藤30克。7劑水煎溫分服。并囑患者放松心態(tài)，勿思慮太過，勿事事追求完美。

隨訪患者病情向愈，多年不寐癥狀逐步緩解。

2 討論

柯韻伯曾言：“烏梅丸為厥陰之主方，非只為蛔厥之劑也。”之所以說烏梅丸為厥陰病之主方，是因為烏梅丸的組方方義極為貼合厥陰病病機。方以醋泡烏梅為君，烏梅本為酸性，歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)，以醋浸泡益其酸味，引諸藥入厥陰肝經(jīng)?！秱摗返?37條云：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也?！庇纱丝芍?，厥陰證的病機為陰陽氣不順接，中醫(yī)認為：陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。厥陰證寒熱錯雜，陰陽不相順接，使陽不入于陰而不寐。烏梅丸方中烏梅、細辛、蜀椒、附子、干姜、桂枝、當歸七味藥性溫熱，黃連、黃柏、人參三味藥性寒涼，全方溫藥祛寒為主，連、柏清里熱、顧陰氣為輔，使被郁之陽氣得解，陰陽之氣順接，而不寐自愈。

本案患者平素舌苔厚膩，脈滑，顯為痰濕血濁體質(zhì)，且年老腎衰，母病及子，累及肝陽。時常因事弗郁，肝失條達，郁而化熱，漸成水寒木郁，寒熱錯雜，證屬厥陰?！秱摗返?28條曰：“厥陰病欲解時，從丑至卯上?！毖悦髫赎幾C欲解時即凌晨1時至上午7時，驗案中患者自身陰陽復(fù)盛未能達到平衡，于凌晨1時之前突然發(fā)作，郁陽化火上擾心神，驚醒心慌，心中煩熱，口渴欲飲，肝火引動引動體內(nèi)痰濕血濁上蒙清竅致眩暈、耳鳴、肢體顫動，而又因腎陽虧虛見手足逆冷之寒象。四診合參，辨為不寐厥陰證，以烏梅丸助陽解郁，兼清里熱，去干姜防助熱太過，加遠志、茯神、珍珠母，化痰定驚、寧心安神，遂使諸癥得緩。

厥陰證病情復(fù)雜，寒熱并具，陰陽復(fù)盛，寒進則熱退，熱進則寒退，《傷寒論通俗講話》中說：“病至厥陰，陰盡而陽生，由于正邪斗爭有勝負，故其病變有厥熱進退的機轉(zhuǎn)?！盵4]復(fù)診時患者自述胸口仍有煩熱且肛門下隱有急墜感時，使人聯(lián)想到《傷寒論》341條：“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多，其病當愈。四日至七日，熱不除者，其后必便膿血?！奔丛跒趺吠璧乃幜ο拢薀釀購?fù)略過，使患者出現(xiàn)“熱不除”的癥狀及“便膿血”的征兆，故加大寒涼藥物黃柏、黃連的用量，調(diào)節(jié)陰陽，另加夜交藤以改善睡眠。

3 小結(jié)

本案生動展示了厥陰證陰陽復(fù)盛的進退過程，驗證了張仲景對于厥陰病的多項論述，也為不寐的六經(jīng)辨證論治提供了可信的臨床依據(jù)。從這則驗案中可以看到，厥陰證不寐雖然并不是典型的烏梅丸證，但其“消渴”、“心中疼熱”的癥狀符合厥陰病提綱證，病機相同，治法相同，正如劉渡舟老先生從《傷寒論》小柴胡湯證“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”得到啟發(fā)，提出“抓主證”這一臨床思維，實際上也體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”思想。同樣，烏梅丸也不僅僅局限于《傷寒論》338條的“蛔厥證”，由于其組方的精妙，適用的范圍更加廣闊，臨床上除治膽道蛔蟲及久痢外，得其立法立方之旨，可廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、婦科、泌尿系統(tǒng)、五官科、腫瘤及神經(jīng)科等涉及厥陰寒熱錯雜及厥陰感寒諸疾的治療[5]?？偠灾倬傲?jīng)辨證博大精深，經(jīng)方立意深刻，在臨床實踐過程中，我們應(yīng)在繼承基礎(chǔ)上，大膽創(chuàng)新，辨準病機，活用經(jīng)方，從而為患者祛除病痛，為中醫(yī)發(fā)展做出貢獻。

[1]張毅之，王 評.傷寒論六經(jīng)辨治失眠探討[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42(9)：1-2.

[2]李巨奇.失眠癥傷寒六經(jīng)辨治規(guī)律探討及臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2011：1.

[3]李智文.加味烏梅湯治療厥陰證失眠臨床療效觀察[D].北京：北京中醫(yī)藥大學.2013.13-15.

[4]劉渡舟.傷寒論通俗講話[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1980：152.

[5]周 賢，王光耀.烏梅丸的臨床應(yīng)用研究[J].中醫(yī)學報，2009，24(145)：122-125.

醫(yī)論

陰陽升降論

天地之道，陰陽而已矣。陰陽之理，升降而已矣。自開辟以至混沌，一大升降也。小兒一歲有一歲之升降，一日有一日之升降，人身之道亦然。以一歲言之，自冬至一陽生，以至芒種而此陽之升極也。自夏至一陰生，以至大雪此陰之降而極也。所謂一寒一暑，歲序行焉'一歲之升降也，一日之內(nèi)，子半而陽生，寅卯而日出于天陽之升也。午半而陰生，酉戌而日入于地陰之降也，所謂日往月來而晦明成焉。一日之升降也，考之先天，八卦自震而乾，為陰之升，由巽而坤，為陰之降。大圓圖之自復(fù)而乾自垢而坤，無不若合符節(jié)。人與天地為一，少而壯，壯而老。一大升降也。小而日興夜寐，一日之升降也。氣出而呼，氣入而吸，一息之升降也。昔古圣人先天而天，弗違后天而奉天時，其與天地之陰陽升降，無少差謬，故陰陽不能犯而寒暑莫能侵。至庸甫者流，外為風寒所逼，內(nèi)為色欲所傷，一身之內(nèi)，非陽傷則陰損，陽傷者不升，陰損者不降。不降不升而生生之機息矣。病之紛然雜出者，可勝道哉。神農(nóng)氏出，憫人民夭枉，辨藥性以奪造化微權(quán)，嗣后岐黃傳《內(nèi)經(jīng)》，以及歷代名醫(yī)咸有著作，而其大要皆以辨藥性之陰陽，以治人身之陰陽，察藥性之升降，以調(diào)人身之升降而已。故經(jīng)云：調(diào)氣之方，必別陰陽。陰病治陽，陽病治陰。又云：陰勝則陽病，陽勝則陰病。又云：陰陽之要，陽密乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是為圣度。夫所謂調(diào)治陰陽而和之者，即其因病立方。高者抑之，下者舉之，微者調(diào)之，其次平之，盛者奪之，寒熱溫涼，衰之以屬，隨其所利之大法也。故吾人業(yè)醫(yī)，必先參天地之陰陽升降，了然于心目間，而后以藥性之陰陽，治人身之陰陽，藥性之升降，調(diào)人身之升降，則人身之陰陽升降自合于天地之陰陽升降矣。

(摘自清·芬余氏·《醫(yī)源》)

國家中醫(yī)藥管理局重點項目(子課題)——山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃、山東中醫(yī)藥管理局重點項目(No.2013Z003-4)

1.山東中醫(yī)藥大學2008級七年制碩士研究生(250001)；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(250014)