書寫痙攣的立體定向治療

湯冉冉，馮兆海，姜 磊，郝玉軍，石 鑫

書寫痙攣(writer’s cramp，WC)是與特定任務(wù)相關(guān)的局灶性肌張力障礙。主要發(fā)生在右利手中。臨床特點(diǎn)是書寫時(shí)手臂僵硬，握筆如握匕首，肘部不自主地向外弓形抬起，腕和手彎曲，手掌面向側(cè)面，筆和紙幾乎呈平行，最終書寫不能，該病可有家族史。WC 根據(jù)病程可分為單純型(只影響書寫)和肌張力障礙型(可影響其他精細(xì)作業(yè))，有些患者伴有震顫［1，2］。其病理生理機(jī)制尚不明確，但有關(guān)研究表明，丘腦腹外側(cè)核團(tuán)參與WC 的病理生理過(guò)程［3］。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在過(guò)去的1 y 中，對(duì)9 例書寫痙攣患者實(shí)施了立體定向丘腦腹外側(cè)核毀損術(shù)，術(shù)后患者即刻恢復(fù)書寫功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 在2010 年6 月～2011 年8 月，我們收治了9 例書寫痙攣患者，其中男6 例，女3 例。年齡18～55歲，平均37.2±11.74 歲。病程6～20 y，平均12.7±4.8 y。均為右利手?；颊邚氖碌穆殬I(yè)為:文職工作7 例(其中教師3例，文秘2 例，醫(yī)生1 例，翻譯1 例)，非文職工作2 例。1 例合并動(dòng)作性震顫，1 例有意向性震顫。1 例有家族史，無(wú)中毒和腦炎病史。所有患者藥物治療欠佳，或使用A 型肉毒毒素治療無(wú)效。在排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和類風(fēng)濕性疾病和肝豆?fàn)詈俗冃缘群笮辛Ⅲw定向丘腦腹中間核(Vim)毀損術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)和分級(jí) 全部患者均無(wú)明顯誘因，緩慢進(jìn)行性發(fā)展。按照分類標(biāo)準(zhǔn)［4］，單純型5 例，肌張力障礙型4例?；颊呔鶠榫S吾爾族，且為右利手，以持筆困難，抖動(dòng)及不能連續(xù)書寫為主訴，按照分類標(biāo)準(zhǔn)3 例僅累及手指，2 例累及手腕，4 例同時(shí)累及手腕及前臂。其中1 例有遺傳史，2 例伴有不同程度的震顫。7 例書寫時(shí)伴焦慮或其他植物神經(jīng)癥狀。檢查:書寫時(shí)握筆過(guò)緊，手與上臂痙攣或震顫，導(dǎo)致筆畫扭曲，字體歪斜和大小不一，安靜時(shí)肌張力正常，亦無(wú)明確的異常體征。合并意向性震顫的患者，不能準(zhǔn)確完成指鼻實(shí)驗(yàn)。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前患者上頭架固定，行MRI 采集顱內(nèi)定位數(shù)據(jù)，并將采集的定位數(shù)據(jù)輸入立體定向數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)確定顱內(nèi)三維數(shù)據(jù)，依此設(shè)計(jì)手術(shù)路徑。路徑確定后使用leksel 立體定向儀固定患者頭部，沿立體定向頭部表面投影部位取直切口，常規(guī)劃線，消毒，鋪巾。依次切開(kāi)頭皮、皮下組織、帽狀腱膜等各層，乳突撐開(kāi)器撐開(kāi)，電鉆打一孔，槍狀咬骨鉗略開(kāi)大骨孔，骨孔四周涂抹骨蠟。雙極硬膜上止血，尖刀切開(kāi)硬腦膜，再次核對(duì)leksel 頭架X、Y、Z、環(huán)角、弧角等各項(xiàng)定位數(shù)據(jù)，取單極探針沿確定的手術(shù)路徑方向向顱內(nèi)穿刺。穿刺到位后連接電刺激/毀損儀，先行電刺激，根據(jù)患者表現(xiàn)(顏面部、手臂肌群抽搐情況)確定探針到達(dá)區(qū)域。明確手術(shù)區(qū)域?yàn)榍鹉X內(nèi)部核團(tuán)(vim 核)，將電刺激模式轉(zhuǎn)化為毀損模式，毀損電極材料為鎢絲，直徑1.1 mm，尖端暴露2 mm，損毀溫度60～85 ℃，時(shí)間60～65s?；颊叱榇ねＶ梗瑫鴮懝δ芑謴?fù)正常后，停止手術(shù)。

2 結(jié)果

9 例患者毀損術(shù)后，在手術(shù)臺(tái)上右手的書寫功能即刻恢復(fù)，書寫時(shí)的痙攣和震顫等不自主運(yùn)動(dòng)消失，手指的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，肌張力正常。伴有的焦慮表現(xiàn)也未再出現(xiàn)。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)手術(shù)針對(duì)側(cè)上下肢的肌力弱，查體肌力和腱反射正常，維持4 d～2 w 后消失。2 y～3 y 內(nèi)通過(guò)門診、電話和回信隨訪，1 例出現(xiàn)術(shù)后的舌頭、手指的麻木，1 例出現(xiàn)吐詞不清，說(shuō)話費(fèi)力，此2 例患者均在術(shù)后2 w 內(nèi)恢復(fù)正常，無(wú)術(shù)后永久性語(yǔ)言障礙，偏癱和其他感覺(jué)異常的病例。1 例術(shù)后3 y 癥狀復(fù)發(fā)。

3 討論

書寫痙攣是許多職業(yè)性肌肉痙攣的一種，最早由Bell 于1830 年記載，是手部肌群痙攣導(dǎo)致的特殊精細(xì)動(dòng)作的功能障礙，經(jīng)常書寫或用電腦的文職工作者易發(fā)。長(zhǎng)久以來(lái)被認(rèn)為是一種心因性疾病，然而在肌電圖上可發(fā)現(xiàn)屈肌和伸肌同時(shí)收縮(相互抑制性障礙)，其癥狀無(wú)論是精神緊張還是放松狀態(tài)都無(wú)變化［5］。男女都可發(fā)病，在對(duì)英國(guó)和巴西的書寫痙攣患者的研究中發(fā)現(xiàn)，男性多于女性，目前認(rèn)為是男女體內(nèi)性激素水平的差異所致［1］。發(fā)病年齡的高峰在30～40 歲［6］。臨床上WC 還要同如下運(yùn)動(dòng)障礙性疾病相鑒別，如帕金森病、原發(fā)性震顫、肝豆?fàn)詈俗冃?、扭轉(zhuǎn)痙攣的早期和腕管綜合征等。作者認(rèn)為診斷可通過(guò)觀察患者書寫時(shí)的姿勢(shì)及字跡來(lái)辨認(rèn)。且本研究患者均為維吾爾族，僅有1 例有家族史。但若想證明該病是否存在民族差異有待進(jìn)一步研究。

近幾年對(duì)WC 的病因和機(jī)制的研究進(jìn)展很快。潘錦順認(rèn)為書寫痙攣患者表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)不同水平功能性改變，基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路功能失調(diào)很可能是引發(fā)肌張力障礙的主要環(huán)節(jié)，另一個(gè)重要的環(huán)節(jié)是感覺(jué)反饋功能的紊亂致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)異常［2］。Tinazzi 的研究表明，書寫痙攣的發(fā)生是由于某種原因?qū)е碌某跫?jí)感覺(jué)皮質(zhì)重組發(fā)生變化，從而對(duì)肌肉的興奮選擇性喪失，導(dǎo)致病理性主動(dòng)肌和拮抗肌共同收縮，相互性抑制障礙［7］。袁高等通過(guò)對(duì)WC患者行立體定向VL 毀損術(shù)的同時(shí)，應(yīng)用微電極和肌電記錄技術(shù)采集VL 細(xì)胞和手術(shù)對(duì)側(cè)肢體肌電活動(dòng)。分析不同細(xì)胞的放電模式和平均自發(fā)放電頻率(MSFR)，并證實(shí)了VL 參與WC 的病理生理，支持近期肌張力障礙患者術(shù)中電生理的研究結(jié)果［3］。

書寫痙攣目前的治療有肉毒素注射，藥物及手術(shù)治療。其中肉毒素注射治療的機(jī)制是作用在突觸前環(huán)節(jié)阻遏神經(jīng)與肌肉的結(jié)合，使痙攣癥狀改善。但其療效持續(xù)時(shí)間短，復(fù)發(fā)后需反復(fù)注射。Ceballos Baumann 等通過(guò)正電子發(fā)射掃描(PET)研究表明，雖然肉毒素注射有效，但不逆轉(zhuǎn)書寫手的運(yùn)動(dòng)異常和運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)及基底節(jié)的功能異常［8］。WC 的藥物治療，多采用口服安坦輔以卡馬西平或安定來(lái)改善伴隨的焦慮而減輕痙攣癥狀，其治療效果不佳［9］。立體定向手術(shù)治療書寫痙攣的機(jī)制是其機(jī)制是基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)環(huán)路的過(guò)度活動(dòng)。文獻(xiàn)最早見(jiàn)于1986 年的Mempel 等，3 例患者接受了丘腦毀損術(shù)后書寫時(shí)的痙攣和抖動(dòng)等不自主運(yùn)動(dòng)消失，手指的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［10］。中國(guó)北京宣武醫(yī)院從1998 年開(kāi)始采用立體定向手術(shù)對(duì)書寫痙攣患者實(shí)施丘腦腹外側(cè)核選擇性射頻加熱法毀損，取得良好的療效。

我院的9 例患者均運(yùn)用微電極導(dǎo)向立體定向技術(shù)治療書寫痙攣，術(shù)前均進(jìn)行了多學(xué)科聯(lián)合討論，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、心理醫(yī)學(xué)科等等，進(jìn)一步確診后再次行術(shù)前評(píng)估，根據(jù)患者的具體病情，制定個(gè)體化手術(shù)方案。術(shù)中再結(jié)合肌電圖及患者的臨床表現(xiàn)，確定具體損毀的位置，以上9例患者均采用了丘腦內(nèi)部核團(tuán)(vim 核)。我院功能神經(jīng)外科雖然起步晚，但病源多，立體定向技術(shù)為西部疆域書寫痙攣患者提供了安全、有效的外科治療手段，做出了初步有益的探索，并從臨床上輔助證實(shí)了書寫痙攣可能的發(fā)病機(jī)制的解釋。

近幾年對(duì)立體定向腦深部電刺激治療不隨意運(yùn)動(dòng)失調(diào)癥的手術(shù)治療已日趨成熟，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科、北京市神經(jīng)外科研究所與清華大學(xué)航空航學(xué)院合作，組建了國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室，針對(duì)腦深部電刺激治療系統(tǒng)的國(guó)產(chǎn)化進(jìn)行一系列研究。作者認(rèn)為雖然神經(jīng)核團(tuán)毀損術(shù)具有破壞性和不可逆性，瘢痕組織形成后有復(fù)發(fā)的可能，但考慮到目前微電極引導(dǎo)下立體定向丘腦腹中間核毀損術(shù)，患者術(shù)后即刻恢復(fù)書寫功能，愈后較好，復(fù)發(fā)率低，較之DBS 費(fèi)用低，且創(chuàng)傷小，故可暫不考慮使用DBS 治療。如若患者預(yù)期較高可嘗試行DBS治療。我們醫(yī)院雖然起步晚，但進(jìn)展很快，病源較多，下一步將與內(nèi)地醫(yī)院合作，結(jié)合他們對(duì)此病的研究進(jìn)展，進(jìn)一步明確其遺傳性及民族差異，并結(jié)合手術(shù)前后中樞運(yùn)動(dòng)功能現(xiàn)象(如PET)改變進(jìn)行對(duì)比研究，以期明確手術(shù)是否逆轉(zhuǎn)了書寫痙攣患者的運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)及基底節(jié)的功能異常，以及探索下一步更好的個(gè)體化治療方案。

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