1例腦出血合并心肌梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

劉 佳，邵建屏，朱 華，俞朝暉（江蘇省蘇北人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 揚州 225001）

1例腦出血合并心肌梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

劉 佳，邵建屏，朱 華，俞朝暉（江蘇省蘇北人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 揚州 225001）

1例74歲老年女性患者，因腦出血伴高血壓入院，給予復(fù)方甘露醇脫水減輕腦水腫、氨甲環(huán)酸止血等治療后患者心肌梗死發(fā)作，出現(xiàn)腦心綜合征轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，繼續(xù)予以甘露醇脫水、抗血小板、抗感染、改善心功能等對癥治療。治療期間，結(jié)合患者病情及檢查指標(biāo)，主要藥學(xué)監(jiān)護(hù)包括：復(fù)方甘露醇引起急性腎損傷的不良反應(yīng)監(jiān)測，患者特殊病理狀態(tài)時抗菌藥物的調(diào)整，他汀類藥物的更換等。經(jīng)對癥治療后，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。

腦心綜合征；急性腎損傷；甘露醇；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

急性腦血管病患者可繼發(fā)心血管功能障礙，出現(xiàn)類似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常和心力衰竭的癥狀，常伴有心電圖及心肌酶學(xué)的改變，稱為腦心綜合征。腦心綜合征的主要發(fā)病機制有：神經(jīng)功能損傷、中樞軸系調(diào)節(jié)功能障礙、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂以及人為因素，如過度脫水引起電解質(zhì)失衡、出入量失衡增加心臟負(fù)荷、止血藥使血液處于高凝狀態(tài)等均可引起心臟損害[1]。國外報道[2]急性腦病后心電圖改變最為敏感，其異常發(fā)生率為68% ～ 90%，國內(nèi)報道[3-4]示急性腦卒中并發(fā)心臟損害的比例高達(dá)62% ～ 90%。腦心綜合征是卒中后最常見的并發(fā)癥之一，也是最重要的致死因素。這類患者一般病情較重，基礎(chǔ)狀態(tài)差，需要多種藥物治療，當(dāng)治療不當(dāng)時會加重其心臟損害。因此，需加強對此類患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，本文主要介紹臨床藥師對1例腦出血合并心肌梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程，為臨床用藥提供參考。

1 病例概況

患者，女性，74歲，因“肢體乏力4 d”入院?；颊? d前跌倒，頭部外傷后感肢體乏力，進(jìn)食差，精神萎，癥狀持續(xù)無明顯好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治于2013年5月11日入我院神經(jīng)內(nèi)科。

入院檢查：T 36.5 ℃，P 80次·min-1，R 16次·min-1，BP 138/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），神志清，左側(cè)肢體肌張力4級，右側(cè)上肢肌力5級，四肢肌張力正常，HR 80次·min-1，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯器質(zhì)性雜音，其余正常。輔助檢查：頭顱CT示縱裂前部少量出血。右側(cè)放射冠、基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血灶、軟化灶。血生化示：肌酐83 μmol·L-1，尿酸189 μmol·L-1?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年余。入院診斷為：腦出血，高血壓病。

2 主要治療經(jīng)過

患者入院當(dāng)天給予復(fù)方甘露醇注射液（250 mL，bid，ivgtt）脫水降低顱壓減輕腦水腫，氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液（0.5 g，qd，ivgtt）止血；5月13日上午患者出現(xiàn)胸悶氣喘，查體：BP 170/80 mm Hg，HR 150次·min-1，房顫律，心肌標(biāo)志物檢查示肌酸激酶同工酶8.5 ng·mL-1，肌紅蛋白237.4 ng·mL-1，N末端B型腦鈉肽原67 400 pg·mL-1升高。懷疑為急性心肌梗死發(fā)作，5月14日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。修正診斷為：急性心肌梗死，陣發(fā)性房顫，心功能Killip分級2級；腦出血；高血壓病。

給予患者泮托拉唑（40 mg，qd，ivgtt）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；單硝酸異山梨酯片（40 mg，qd）擴冠；曲美他嗪片（20 mg，bid）以及左卡尼汀注射液（3 g，qd，ivgtt）改善心肌能量代謝；呋塞米片（20 mg，qd）與螺內(nèi)酯片（20 mg，qd）利尿；氟伐他汀片（40 mg，qd）調(diào)血脂；美托洛爾緩釋片（23.75 mg，qd）控制心室率，氯沙坦鉀片（100 mg，qd）延緩心肌重構(gòu)；復(fù)方甘露醇注射液（250 mL，qd，ivgtt）脫水治療。5月21日患者血壓控制尚可，HR 64次·min-1，頭顱CT示血腫吸收，血常規(guī)異常示：WBC 11.8×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比78.3%。給予頭孢呋辛酯片（0.25 g，bid）抗感染。血生化異常示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶97 IU·L-1，乳酸脫氫酶 400 IU·L-1，低密度脂蛋白 3.92 mmol·L-1，尿酸 645 μmol·L-1，尿素氮21.09 mmol·L-1，肌酐518 μmol·L-1均明顯升高，考慮為甘露醇引起的急性腎損傷，遂停用復(fù)方甘露醇注射液、氯沙坦鉀片，加用復(fù)方α酮酸片（2.52 g，tid）以及海昆腎喜膠囊（0.44 g，bid）護(hù)腎。5月31日患者尿酸（463 μmol·L-1）恢復(fù)正常，尿素氮（15.44 mmol·L-1）與肌酐（240 μmol·L-1）較前明顯好轉(zhuǎn)。WBC 18.9×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比86.8%，降鈣素原0.64，血培養(yǎng)無細(xì)菌，故將頭孢呋辛酯片升級為頭孢曲松注射液（2 g，qd）抗感染，氟伐他汀片更換為阿托伐他汀片（20 mg，qd）調(diào)血脂。6月5日患者尿酸（458 μmol·L-1）恢復(fù)正常，肌酐降至115 μmol·L-1，尿素氮9.88 mmol·L-1，停用護(hù)腎藥物；低密度脂蛋白降至2.67 mmol·L-1，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶18 IU·L-1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8 IU·L-1，WBC 5.5×109·L-1，均恢復(fù)正常。6月8日患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，予以帶藥出院，囑咐患者定期門診復(fù)診。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 腦出血合并心肌梗死患者的治療藥物方案確定

患者因腦出血入院，治療期間并發(fā)急性心肌梗死。根據(jù)相關(guān)指南[5]應(yīng)迅速啟動抗血小板治療，首選阿司匹林，對阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受者可選氯吡格雷，同時還應(yīng)使用低分子肝素抗凝，必要時行PCI術(shù)（I，A）。支架植入患者還需服用阿司匹林和氯吡格雷12個月（I，C）。本例患者處于腦出血急性期為抗凝禁忌證，且與腦出血止血治療上存在矛盾，暫不予以抗栓治療和PCI術(shù)。予以硝酸甘油靜脈泵入，口服單硝酸異山梨酯擴冠，呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯利尿，曲美他嗪、左卡尼汀營養(yǎng)心肌等對癥治療。

該患者腦出血后出現(xiàn)心肌梗死，為腦心綜合征，應(yīng)積極保護(hù)心、腎功能，在選擇利尿脫水劑時需謹(jǐn)慎，臨床藥師認(rèn)為甘露醇會造成冠狀動脈痙攣加重患者心臟負(fù)擔(dān)，且說明書提示心功能不全患者慎用本品，建議可選用呋塞米和白蛋白進(jìn)行脫水治療。醫(yī)師認(rèn)為甘露醇非大劑量使用且降顱壓效果確切，安全性尚可，選用甘露醇注射液行脫水降顱壓治療。

3.2 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

甘露醇是一種滲透性脫水利尿劑，在臨床上廣泛用于治療急性腦卒中。研究[6-7]認(rèn)為，甘露醇對腎血流量的影響呈劑量依賴性，低至中等劑量可增加腎血流量，降低腎血管阻力；而持續(xù)大劑量使用，血藥濃度超過10 g·L-1時可導(dǎo)致入球小動脈收縮，腎皮質(zhì)嚴(yán)重缺血，對于腦出血患者可根據(jù)腦水腫程度酌情使用甘露醇，3 ～ 5 d后應(yīng)逐漸減量。有研究[8]報道，甘露醇是腦外傷患者發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素，一旦發(fā)生急性腎損傷，應(yīng)迅速停藥或改用其他脫水劑。

患者腦出血合并心肌梗死后給予降顱壓、利尿、擴冠、營養(yǎng)心肌等對癥治療。治療第11天發(fā)現(xiàn)患者肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)明顯升高，提示出現(xiàn)急性腎損傷，藥師分析可能與以下因素有關(guān)：①患者使用藥物中可引起腎功能損傷的藥物主要有復(fù)方甘露醇和呋塞米，呋塞米可引起血尿酸升高，而非肌酐、尿素升高的急性腎損傷，呋塞米臨床還可用于預(yù)防腎灌注不足引起的急性腎功能衰竭；甘露醇引起急性腎損傷的文獻(xiàn)報道較多[9]，因此排除呋塞米引起的急性腎損傷。②心功能不全導(dǎo)致急性腎功能衰竭（即急性心腎綜合征），心腎綜合征Ronco分型中常為急性心功能惡化（如急性心源性休克或急性失代償性心力衰竭）引起腎衰，靜脈淤血是導(dǎo)致心腎綜合征的重要原因[10]。雖然患者有心腎綜合征的危險因素，但其心功能分級為輕度左心衰竭，且經(jīng)過利尿、擴冠等對癥治療后心衰癥狀好轉(zhuǎn)。藥物不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性分析顯示，患者用藥10 d后出現(xiàn)急性腎損傷，在時間上有關(guān)聯(lián)性，停藥對癥治療后腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，該不良反應(yīng)因果關(guān)系評價為“很可能”。該不良反應(yīng)使患者住院時間延長且對生命有危險，不良反應(yīng)級別定為嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3.3 特殊病理狀態(tài)患者的用藥監(jiān)護(hù)

該病例為腦心綜合征患者，使用脫水劑降顱壓治療時應(yīng)防止藥源性損傷的發(fā)生，甘露醇用量宜少，因其會造成冠狀動脈痙攣，快速滴注時會加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心衰或心肌梗死，且大劑量使用還會導(dǎo)致急性腎損傷，因此治療過程中應(yīng)注意劑量并及時監(jiān)測患者心腎功能。該患者入院時肌酐清除率54 mL·min-1，為輕度腎功能減退，給予甘露醇常規(guī)日劑量75 g，3 d后將日劑量減半，但患者仍發(fā)生急性腎功能損害。陳春富等[11]研究表明老年患者應(yīng)用甘露醇較中年人更易誘發(fā)急性腎損害。本例患者出現(xiàn)急性腎損傷后，懷疑為甘露醇所致，立即予以停藥并給予護(hù)腎治療，同時加強藥學(xué)監(jiān)護(hù)，重點監(jiān)測患者肝腎功能、電解質(zhì)，記錄出入量等。

氯沙坦鉀為血管緊張素受體拮抗劑，禁用于嚴(yán)重腎功能不全患者。該藥擴張腎臟出球小動脈的作用強于擴張入球小動脈，在肌酐清除率下降的患者中，擴張出球小動脈導(dǎo)致腎小球囊內(nèi)壓下降，腎小球濾過率降低，進(jìn)一步加重腎功能惡化，且該藥會導(dǎo)致尿頻，影響患者出入量[12-13]。因此，當(dāng)該例患者出現(xiàn)急性腎損傷后，藥師建議停用氯沙坦鉀。頭孢呋辛為腎臟代謝的抗菌藥物，腎功能不全患者應(yīng)慎用，結(jié)合患者病情，頭孢呋辛酯口服9 d后感染并未得控制，白細(xì)胞升高至18.9×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比升高至86.8%，降鈣素原為0.64，藥師建議升級為肝腎雙通道排泄的頭孢曲松，醫(yī)師采納建議。此外，還需監(jiān)測患者出入量和電解質(zhì)，有無出現(xiàn)少尿、無尿等腎衰竭癥狀。

患者用藥期間轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)升高，但小于3倍正常值，考慮為他汀類藥物引起的一過性升高，一般無需停藥或減量[14]。由于氟伐他汀引起轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉不良反應(yīng)發(fā)生率較高，建議更換為心血管疾病獲益證據(jù)更充分、不良反應(yīng)發(fā)生率較低的阿托伐他汀鈣，出院時患者肝酶已恢復(fù)正常。

4 討論

目前，研究認(rèn)為急性腦血管病并發(fā)腦心綜合征與多種因素相關(guān)，其中之一是腦損傷過程中應(yīng)用脫水劑導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血液濃縮等引發(fā)心臟疾病[15]。有研究[16]認(rèn)為不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞肌⒅寡c抗凝血藥物會加重心臟損害。

腦心綜合征患者多數(shù)為高齡，有高血壓、冠心病史，建議對該類患者選擇脫水劑時要謹(jǐn)慎，最好不使用甘露醇，如果必須使用應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情、心功能、基礎(chǔ)腎功能等酌情選擇劑量、療程和滴注速度。用藥時應(yīng)加強藥學(xué)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者血尿素氮、肌酐等指標(biāo)，出現(xiàn)異常狀況及時減量或停藥，避免發(fā)生藥源性損傷。

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Pharmaceutical care on a cerebral hemorrhage patient with myocardial infarction

LIU Jia, SHAO Jian-ping, ZHU Hua, YU Zhao-hui(Department of Pharmacy, Northern Jiangsu People's Hospital, Yangzhou 225001, China)

One 74-year-old female patient was admitted to hospital because of cerebral hemorrhage and hypertension. After admission, symptomatic treatments including mannitol to alleviate brain edema, tranexamic acid to stop bleeding and hypoglycemic drugs were given to the patient. But the patient developed myocardial infarction and shifted to department of cardiology for cerebrocardiac syndrome. Symptomatic treatments including alleviating brain edema, antiplatelet, anti-infection and improving heart function continued. During the treatment, clinical pharmacists focused on the following pharmaceutical care points: ADR monitor about acute kidney injury induced by mannitol, adjustment of antibiotics and statins, etc. After symptomatic treatment, the patient was discharged with an improved condition.

Cerebrocardiac syndrome; Acute kidney injury; Mannitol; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R97

A

1672 – 8157(2014)03 – 0167 – 03

2013-11-21

2014-03-10）

俞朝暉，女，藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作。E-mail：yzh88155@sina.com

劉佳，女，藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：liujia85912@163.com