100例神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查分析

計(jì)紫超，趙環(huán)宇（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥劑科，北京 100730）

·用藥分析·

100例神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查分析

計(jì)紫超，趙環(huán)宇（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥劑科，北京 100730）

目的：了解我院神經(jīng)外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用現(xiàn)狀，為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。方法：采用回顧性調(diào)查方法，隨機(jī)抽取我院2012年5月1日– 2013年4月30日100例神經(jīng)外科出院患者手術(shù)病歷，對抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：100例神經(jīng)外科手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性使用率為95.00%，選藥合理占95.79%，術(shù)前給藥時(shí)機(jī)合理占87.37%，總預(yù)防用藥時(shí)間≤24 h占15.79%，萬古霉素用法用量合理占54.55%。結(jié)論：我院神經(jīng)外科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用基本合理，但仍存在一些不合理現(xiàn)象，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督和管理。

神經(jīng)外科；圍手術(shù)期；抗菌藥物；合理用藥

神經(jīng)外科手術(shù)中，抗菌藥物不合理、不規(guī)范的應(yīng)用，不僅會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，還會增大藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，引起菌群失調(diào)和致病菌選擇性耐藥，因此圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物是保障患者治療安全的前提。為了解我院神經(jīng)外科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用現(xiàn)狀及合理性，筆者對我院2012年5月1日–2013年4月30日神經(jīng)外科出院患者病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查與分析，為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來源

采用回顧性調(diào)查方法，隨機(jī)抽取我院2012年5月1日– 2013年4月30日神經(jīng)外科出院患者手術(shù)病歷，共計(jì)100例。

1.2評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號）[2]，將手術(shù)按切口類型進(jìn)行分類，Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加；2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。Ⅱ類切口手術(shù)由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

1.3調(diào)查方法

設(shè)計(jì)調(diào)查表，記錄患者資料及圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況。患者資料主要包括姓名、性別、年齡、病歷號、入院時(shí)間、出院時(shí)間、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)起止時(shí)間和切口等級。用藥情況包括抗菌藥物名稱、用法、用量，給藥時(shí)機(jī)及用藥起止時(shí)間。用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理。

2　結(jié)果

2.1一般情況

100例手術(shù)病例中，男性56例，女性44例，年齡3 ～ 87歲，平均年齡44.86歲。其中Ⅰ類切口手術(shù)65例，Ⅱ類切口手術(shù)35例。手術(shù)持續(xù)時(shí)間最短30 min，最長10 h，平均3.68 h，50例手術(shù)時(shí)間均超過3 h。

2.2Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況

本次調(diào)查預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的病例共60例，占Ⅰ類切口手術(shù)92.31%，單用一種抗菌藥物的比例為100%。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物共涉及4個(gè)品種，依次是頭孢曲松鈉（76.67%）、頭孢替安（18.33%）、哌拉西林鈉舒巴坦鈉（3.33%）、頭孢西丁鈉（1.67%）。未預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的病例共5例，占Ⅰ類切口手術(shù)7.69%，手術(shù)時(shí)長均小于3 h，其中2例術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染。

2.2.1抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)與方法60例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的手術(shù)中，給藥方式均采用靜脈滴注。用藥時(shí)間在術(shù)前0.5 ～ 2 h內(nèi)給藥有52例（86.67%），小于0.5 h有4例（6.67%），手術(shù)開始后用藥4例（6.67%）。其中，有33例手術(shù)時(shí)長超過3 h，使用頭孢替安的有5例，使用哌拉西林鈉舒巴坦鈉的有3例，術(shù)中均未追加抗菌藥物，使用頭孢曲松鈉的有25例，其中4例患者術(shù)中失血大于1500 mL，術(shù)中均未追加抗菌藥物。

2.2.2抗菌藥物應(yīng)用療程總的預(yù)防用藥時(shí)間≤24 h有8例（13.33%），25 ～ 48 h有19例（31.67%），大于48 h有33例（55.00%）。

2.3Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況

本次調(diào)查預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物35例，占Ⅱ類切口手術(shù)100%，單用一種抗菌藥物的比例為100%。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物共涉及3個(gè)品種，依次是頭孢曲松鈉（88.57%）、頭孢替安（8.57%）、頭孢西丁鈉（2.86%）。

2.3.1抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)與方法35例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的手術(shù)中，均采用靜脈滴注給藥方式。用藥時(shí)間在術(shù)前0.5 ～ 2 h內(nèi)給藥有31例（88.57%），小于0.5 h有1例（2.86%），手術(shù)開始后用藥3例（8.57%）。其中，有17例手術(shù)時(shí)長超過3 h，使用頭孢替安有1例，使用頭孢西丁鈉有1例，術(shù)中均未追加抗菌藥物，使用頭孢曲松鈉有15例，有1例患者術(shù)中失血大于1500 mL，術(shù)中未追加抗菌藥物。

2.3.2抗菌藥物應(yīng)用療程總的預(yù)防用藥時(shí)間≤24 h有7例（20.00%），25 ～ 48 h有11例（31.43%），大于48 h有17例（48.57%）。

2.4抗菌藥物治療性應(yīng)用情況

100例手術(shù)病例中有15例出院診斷為顱內(nèi)感染（15.00%），其中12例為Ⅰ類切口手術(shù)，3例為Ⅱ類切口手術(shù)。12例Ⅰ類切口手術(shù)中有2例未預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。13例均在術(shù)前0.5 ～ 2 h內(nèi)給予頭孢曲松鈉2 g預(yù)防用藥。15例出院診斷為顱內(nèi)感染，其中4例使用美羅培南單藥治療，11例使用美羅培南聯(lián)合萬古霉素治療。美羅培南用法用量為1 g，ivgtt，q 8 h有6例（40.00%）；用法用量為2 g，ivgtt，q 8 h有9例（60.00%）。見表1。

表1　萬古霉素用法用量統(tǒng)計(jì)Tab 1　Usage and dosage of vancomycin

3　討論

3.1抗菌藥物預(yù)防用藥指征

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及可能發(fā)生的全身性感染。清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在手術(shù)污染機(jī)會增加、手術(shù)涉及重要臟器、有異物植入及高齡或免疫缺陷患者等高危人群才考慮預(yù)防用藥[1]。本調(diào)查顯示，我院神經(jīng)外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率為95.00%，有5例未預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，其中2例術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染（40.00%）。神經(jīng)外科手術(shù)由于涉及顱腦等重要器官，手術(shù)創(chuàng)傷大、危險(xiǎn)度高，如果發(fā)生術(shù)后感染會影響手術(shù)效果、危及患者生命、延長住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，有臨床研究表明，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低神經(jīng)外科清潔手術(shù)的術(shù)后感染率[3]。

3.2抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)和療程

術(shù)前過早給藥會造成術(shù)中患者體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的，而術(shù)后給藥由于錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期目的[4]。本次調(diào)查的100例患者中，大多數(shù)手術(shù)（87.37%）能正確掌握術(shù)前給藥時(shí)機(jī)，有5例術(shù)前小于0.5 h，7例在手術(shù)開始后用藥。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)總預(yù)防用藥時(shí)間≤24 h僅占15.79%，在預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物方面存在給藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，且預(yù)防用藥時(shí)間過長。圍手術(shù)期長期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能進(jìn)一步降低術(shù)后傷口感染率，反而會增加細(xì)菌耐藥的可能[5]，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的管理，并限制手術(shù)后用藥時(shí)間。

3.3預(yù)防用抗菌藥物的選擇

預(yù)防圍手術(shù)期感染選用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型、常見致病菌、抗菌譜、手術(shù)部位及抗菌藥物組織濃度的分布特點(diǎn)，選用安全有效、不良反應(yīng)少、組織滲透性好、價(jià)格低廉的第一、二代頭孢菌素類藥物[6]。Ⅰ類切口手術(shù)為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物[7]。參考文獻(xiàn)[2]規(guī)定：顱腦手術(shù)應(yīng)選擇第一代或二代頭孢菌素或頭孢曲松作為手術(shù)預(yù)防用藥。本次調(diào)查顯示，95例術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的病例中，2例應(yīng)用頭孢西丁鈉，2例應(yīng)用哌拉西林鈉舒巴坦鈉，藥物的選擇不合理。頭孢西丁鈉為頭霉素類抗菌藥物，對革蘭陰性菌有強(qiáng)大抗菌作用，對葡萄球菌的作用較第一代頭孢菌素弱。廣譜抗菌藥物的應(yīng)用并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而會導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生并引發(fā)繼發(fā)感染[8]。

3.4治療用抗菌藥物的用法用量

在給藥途徑方面，萬古霉素均為靜脈滴注給藥。在溶媒的選擇方面，11例患者選用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液。3例患者1.0 g萬古霉素用100 mL溶媒配制，溶液濃度偏高，其余8例均符合藥品說明書的要求“0.5 g萬古霉素應(yīng)在不少于100 mL的溶媒中稀釋”。在給藥劑量方面，萬古霉素可每6小時(shí)500 mg或每12小時(shí)1 g給藥。萬古霉素主要以原型從腎小球?yàn)V過，經(jīng)近端腎小管吸收和分泌而排泄，其血清半衰期與腎功能有關(guān)，若在體內(nèi)蓄積，可能引起腎功能損害，進(jìn)而影響其消除。11例患者年齡在14 ～65歲，肌酐清除率均正常，2例患者0.5 g萬古霉素q 8 h給藥，用藥劑量偏低，其余9例符合要求。

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院神經(jīng)外科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用仍存在給藥時(shí)機(jī)不適宜、藥品選擇不當(dāng)、術(shù)后用藥時(shí)間過長、用法用量不適宜等問題。針對上述情況，我院采取了相應(yīng)措施：1）進(jìn)一步完善抗菌藥物合理應(yīng)用的各項(xiàng)制度，并加強(qiáng)貫徹力度，同時(shí)加強(qiáng)對醫(yī)生圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物的培訓(xùn)和管理；2）提高臨床藥師自身素質(zhì)，加強(qiáng)對圍手術(shù)期抗菌藥物使用全過程進(jìn)行干預(yù)和監(jiān)測；3）定期對抗菌藥物臨床使用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，開展病歷點(diǎn)評，定期對臨床科室做出反饋，以引導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用向規(guī)范化、合理化方向發(fā)展。

[1]衛(wèi)生部辦公廳.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S]. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

[3]張曉硌，沈明，張楠，等.1510例神經(jīng)外科清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素研究[J].上海醫(yī)藥，2012，33（23）：7-9.

[4]劉薇，李祿俊，劉霞，等.Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期使用抗菌藥物情況分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（7）：1227-1228.

[5]肖秀紅，徐鳳琴，陳麗容，等.外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（3）：320-321.

[6]鄭其萍，張建懷，付聯(lián)強(qiáng).226例圍手術(shù)期患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析[J].天津藥學(xué)，2011，23（5）：25-27，65.

[7]周艷，何菊英，夏培元，等.應(yīng)用PASS結(jié)合行政干預(yù)推進(jìn)我院合理用藥[J].中國藥房，2008，19（29）：2313-2314.

[8]周燕萍，陳玉玲，劉麗萍.我院住院患者藥療醫(yī)囑PASS監(jiān)測結(jié)果分析[J].中國藥房，2008，19（32）：2552-2554.

Analysis of perioperative use of antibacterials in 100 cases of neurosurgery

JI Zi-chao, ZHAO Huan-yu(Department of Pharmacy, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China)

Objective:To investigate the perioperative use of antibacterials in neurosurgery, in order to provide reference for clinical practice.Methods:A total of 100 cases of neurosurgery outpatients were randomly extracted from May 1, 2012 to April 30, 2013, and the utilization of the antibacterials was analyzed by retrospective method.Results:The prophylactic utilization rate of antibacterials was 95.00% in 100 cases. The cases with reasonable use of antibiotics accounted for 95.79%. The quali fi ed rate of the medication time before operation was 87.37% and the cases with duration of antibiotic prophylaxis within 24 hours occupied 15.79%. The rational utilization rate of vancomycin was 54.55%.Conclusion:The perioperative use of antibacterials in neurosurgery of our hospital was basically reasonable, while there were still some unreasonable applications that should be further supervised and managed.

Neurosurgery; Perioperative period; Antibacterials; Rational drug use

R969.3

A

1672 – 8157(2014)03 – 0180 – 03

2013-11-11

2014-03-05）

趙環(huán)宇，女，主任藥師，主要從事藥事管理、臨床藥學(xué)工作。E-mail：zhy1992@sohu.com

計(jì)紫超，女，藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：jzc976@sina.com