乳腺和肺重復(fù)癌影像診斷聯(lián)合穿刺活檢的臨床價值

喬 偉，張秀明，沈文榮，馮 勇

重復(fù)癌又稱多原發(fā)癌，是指同一個體的單個或多個器官，同時或先后發(fā)生2個或2個以上相互獨(dú)立的原發(fā)性惡性腫瘤；根據(jù)癌腫是否同時發(fā)生，又可分為同時性多原發(fā)癌(發(fā)生間隔時間在6個月內(nèi))和異時性多原發(fā)癌(發(fā)生間隔時間6個月以上)[1]。近年來我國乳腺癌患病率呈明顯上升趨勢，病死率亦明顯上升；大城市患病率高于中小城市和農(nóng)村[2]。同時我國肺癌的死亡率亦增加明顯，已經(jīng)成為第一位的癌癥死因，是我國人群死亡率上升最快的癌癥，主要原因是人口老齡化導(dǎo)致的[3]。乳腺和肺的重復(fù)癌臨床少見，我院2012年12月至2013年7月共診療乳腺和肺重復(fù)癌6例，現(xiàn)將影像診斷聯(lián)合穿刺活檢的臨床意義分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例均為女性；年齡58～75歲，平均64.3歲。其中3例為同時性重復(fù)癌，在乳腺癌治療前常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)肺部病變；另3例為異時性重復(fù)癌，分別在乳腺癌術(shù)后11年、15年和17年后體檢時發(fā)現(xiàn)肺部病變。

1.2 穿刺活檢方法 6例均先行GE Lightspeed 64排VCT檢查，由兩名影像科醫(yī)生共同分析影像資料，判斷肺部病變性質(zhì)，并選取病灶最佳活檢靶點(diǎn)制定穿刺活檢計劃。肺部病變穿刺活檢采用GE Hispeed雙排螺旋CT掃描引導(dǎo)，使用體表導(dǎo)管柵條定位法定位，應(yīng)用PRECISA Chiba活檢針(日本八光)抽吸活檢。局部皮膚消毒后局麻，在CT引導(dǎo)下分次進(jìn)針，注意避開肺內(nèi)大血管，確認(rèn)針尖位于病灶內(nèi)部預(yù)定靶點(diǎn)后旋轉(zhuǎn)提插穿刺針3～5次，抽出針芯后接上50ml注射器，持續(xù)負(fù)壓抽吸病變組織，一般需更換2～3個注射器，每個注射器內(nèi)抽取蠶豆大小的可凝固血性組織，如為壞死組織或不凝血性組織則需要調(diào)整針尖位置繼續(xù)取材，直至獲取滿意組織。6次穿刺活檢針規(guī)格分別為18G針1次，20G針5次。所有穿刺標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定后送病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

肺部病變影像學(xué)分析均顯示為肺內(nèi)孤立性病變，分別為右上肺3例，右中肺1例，右下肺2例。其中5例病灶縱隔窗測量短徑為1.2～2.7cm不等，每個病灶均具有周圍型肺癌的典型CT征象，包括分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管血管集束征等中的一項或多項；另1例右上肺病灶薄層掃描以“磨玻璃”密度為主，內(nèi)部合并少部分實性成分，考慮為肺原位癌。

肺一次穿刺成功率100%。6例中穿刺明確診斷惡性病變5例，敏感性83.3%(5/6)，假陰性率16.7%(1/6)。5例穿刺明確惡性的病例病理結(jié)果為腺癌4例，惡性腫瘤難以進(jìn)一步明確分類1例；4例穿刺常規(guī)病理診斷腺癌標(biāo)本又行免疫組化標(biāo)記并與乳腺癌免疫組化結(jié)果相對照，結(jié)果均符合肺原發(fā)性腺癌；1例未能明確分類的惡性腫瘤手術(shù)病理為肺原發(fā)性腺癌。1例假陰性病例為右上肺“磨玻璃”病灶，穿刺常規(guī)病理結(jié)合免疫組化標(biāo)記示肺泡上皮增生，手術(shù)病理為肺組織肺泡上皮增生及不典型增生,部分原位腺癌,伴微浸潤。在6次穿刺活檢手術(shù)后，無氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

2006年統(tǒng)計的我國腫瘤發(fā)病率和十大惡性腫瘤發(fā)病率報告顯示，肺癌、乳腺癌分別位居男女性惡性腫瘤發(fā)病首位；男女惡性腫瘤死亡率最高的均為肺癌[4]。隨著醫(yī)學(xué)影像新設(shè)備的發(fā)明和醫(yī)學(xué)影像應(yīng)用軟件的不斷開發(fā)和臨床應(yīng)用經(jīng)驗的增加，肺癌的影像學(xué)研究不斷取得新的進(jìn)展，診斷的準(zhǔn)確率有大幅度的提高[5]。當(dāng)乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)肺部孤立性占位性病變時，及時正確的定性診斷對于患者的臨床治療及預(yù)后至關(guān)重要。如果肺部病變影像學(xué)高度懷疑原發(fā)性肺癌，則應(yīng)獲取病理學(xué)依據(jù)鑒別肺原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性癌以指導(dǎo)臨床治療。本組病例影像學(xué)檢查均考慮原發(fā)性肺癌，并經(jīng)肺穿刺活檢或手術(shù)病理證實，指導(dǎo)了臨床實施更準(zhǔn)確的后續(xù)治療。

張磊等[6]報道CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢惡性病變的診斷敏感性為95.6%。本組6例中5例穿刺明確惡性，其中4例結(jié)合免疫組化標(biāo)記明確為原發(fā)性肺癌，顯示CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是可靠的獲取病理診斷依據(jù)的有效手段，其活檢成功率和陽性率高，且組織標(biāo)本量可以滿足病理免疫組化分析要求，對于鑒別肺原發(fā)性癌和轉(zhuǎn)移性癌有重要意義。相關(guān)報道證實肺癌針吸活檢小標(biāo)本行表皮生長因子受體(EGFR)突變檢測可行,與手術(shù)一致性達(dá)80%～100%[7-9]。當(dāng)明確診斷原發(fā)性肺癌后穿刺標(biāo)本還可以進(jìn)一步行EGFR基因突變檢測，為肺癌的分子靶向藥物治療提供依據(jù)。王若曦等[10]報道乳腺癌中雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)及人表皮生長因子受體2(HER-2)的測定能夠反映乳腺癌的相關(guān)生物學(xué)行為，這三項指標(biāo)在乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間的變化有助于指導(dǎo)選擇治療方案以及判斷預(yù)后。如果乳腺癌患者肺內(nèi)占位性病變穿刺活檢病理結(jié)合免疫組化標(biāo)記提示轉(zhuǎn)移性癌，則可以對照乳腺原發(fā)灶的免疫組化標(biāo)記結(jié)果進(jìn)一步對臨床治療方案的個體化選擇提供依據(jù)。

肺部磨玻璃樣病變(GGO)是近年來早期肺癌診斷的一個突破口，Cho等[11]報道持續(xù)穩(wěn)定的GGO術(shù)后病理59%被診斷為肺癌，包括原位腺癌、微小浸潤性腺癌及浸潤性腺癌。許林等[12]報道外科手術(shù)仍是早期肺癌首選和最有效的治療方法。本組病例中1例“磨玻璃”病變影像診斷為肺原位癌，穿刺活檢未能明確惡性，而術(shù)后病理示肺原位腺癌伴微浸潤，故對于乳腺癌患者肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)“磨玻璃”病變時若影像診斷懷疑惡性者外科手術(shù)治療可作為首選。

本組病例肺部病變活檢均采用細(xì)針抽吸取材，與自動活檢槍切割取材相比，其優(yōu)點(diǎn)在于抽吸取材不受病灶部位、大小影響，對于靠近肺門及心臟旁病灶以及小病灶尤其有優(yōu)勢，并且當(dāng)大病灶內(nèi)部壞死較明顯時切割取材往往較難獲取完整的組織條，而抽吸取材可以根據(jù)多種影像學(xué)檢查包括功能成像的結(jié)果尋找病變的實性區(qū)域作為活檢靶點(diǎn)，例如選取增強(qiáng)CT的病灶強(qiáng)化區(qū)域、CT靶部位灌注掃描病灶高灌注區(qū)域、MRI擴(kuò)散加權(quán)成像ADC圖信號最低區(qū)域、PET-CT掃描病灶18F-FDG高濃聚區(qū)域等作為預(yù)計活檢靶點(diǎn)，爭取在穿刺術(shù)中把針尖精確到達(dá)活檢靶點(diǎn)后進(jìn)行局部小范圍提插取材，從而避免抽取壞死組織影響病理診斷；其缺點(diǎn)在于抽出的腫瘤組織通常包埋在血凝塊中，使得穿刺組織中無效成分增加，可能導(dǎo)致病理診斷的敏感性降低。在穿刺抽吸活檢時對于穿刺針的選擇上無特殊要求，通常較大的、靠近胸壁的病灶可選取18G活檢針，較小的、遠(yuǎn)離胸壁的病灶可選取20G活檢針。在經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺過程中，還需根據(jù)實際情況綜合考慮多方面因素，例如進(jìn)針進(jìn)路應(yīng)避開肺內(nèi)大血管，進(jìn)針深度盡量縮短，并避免跨葉間裂穿刺，可以降低出血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率。本組病例穿刺后無出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，說明手術(shù)微創(chuàng)、安全。

乳腺和肺重復(fù)癌在臨床診療中需要重視，肺原發(fā)性癌與轉(zhuǎn)移性癌的影像學(xué)表現(xiàn)各具特征，通?？梢詤^(qū)分，但確診仍需病理學(xué)依據(jù)，而肺部占位性病變CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢是安全可靠的，可以滿足臨床對病變的定性、惡性病變組織學(xué)分型和免疫組化診斷的要求。

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