支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)的護理配合

王 蘋 周澤云

·護理園地·

支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)的護理配合

Nursing cooperation with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration

王 蘋 周澤云

超聲支氣管鏡檢查； 經(jīng)支氣管針吸活檢； 淋巴結穿刺； 護理配合

支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA) 是利用具有超聲波功能的支氣管鏡，通過超聲波圖像來確認淋巴結，用專門的抽吸式活檢針進行穿刺來提取檢查標本。EBUS-TBNA主要用于明確支氣管黏膜下或管外病變性質(zhì)，并對肺癌的TNM分期有重要作用[1]。我科是國內(nèi)較早開展EBUS-TBNA的單位，并在護理配合方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

一、臨床資料

2013年3月至2014年4月，本科室完成EBUS-TBNA檢查48例，其中男28例，女20例，年齡21～71歲，平均年齡45歲。

二、護理配合

1.術前準備

(1)器械準備：日本OLYMPUS公司超聲光纖電子支氣管鏡(OLYMPUS BF TYPE UC260FOL8)一臺， 小型超聲內(nèi)鏡圖像處理裝置IU-C2000，一次性使用吸引活檢針(OLYMPUS NA-201SX-4021/4022)，水囊1個，注射用水1支，咬口1個，濾紙1×2 cm大小2～4張，酒精紗布3～5塊，20 ml注射器1個。超聲支氣管鏡消毒滅菌、沖洗后備用，將水囊安裝于前端部的超聲探頭上，注入注射用水的同時，清除水囊尖段氣泡，并確認無滲漏；檢查無菌包裝是否破損，確認有效期后安裝一次性接頭活檢閥，調(diào)節(jié)穿刺針伸出鞘管適當位置，負壓吸引注射器抽吸負壓備用；檢查電源、負壓吸引裝置，連接超聲纖維支氣管鏡和彩色多普勒超聲主機。

(2)患者準備：①術前檢查：再次確認心電圖、乙肝、凝血、增強CT、支氣管鏡常規(guī)檢查，了解氣道、周圍血管情況;②心理護理: 由于患者對此項有創(chuàng)操作缺乏了解，易產(chǎn)生緊張、恐懼和焦慮心理，因此有必要進行術前溝通, 說明檢查的目的、意義，介紹操作過程、配合要點;③要求患者術前4 h完全禁食，術前2 h禁水，以減少誤吸機率;④了解患者疾病史和支氣管鏡檢查結果，預先針對患者基礎疾病作相應處理；⑤使用3%鹽酸氯普魯卡因5 ml行咽喉部霧化吸入麻醉，建立常規(guī)靜脈通道;術前30 min，肌注阿托品0.5 mg；術前5 min時，肌注咪達唑侖5 mg和哌替啶50～100 mg。 因患者多合并呼吸系統(tǒng)疾病，故其劑量使用應靈活掌握，術中特別關注生命體征變化;⑥采取仰臥位，頸部墊軟枕，頭頸部盡量過伸，遮蓋患者眼睛，避免內(nèi)鏡的冷光源刺激眼睛以及操作時液體進入眼睛，采用經(jīng)口進入氣道。適宜的體位對順利實施內(nèi)鏡檢查術極為重要;⑦如有活動假牙應先取下。

2.術中配合

(1)患者護理配合：再次術前溝通，囑患者平靜呼吸，全身放松，配合檢查；予鼻導管吸氧，2 L/min，連接監(jiān)護儀，監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度。肌肉注射麻醉藥物誘導成功后，固定好咬嘴，支氣管超聲內(nèi)鏡經(jīng)咬嘴孔插入，由于聲門處較為敏感、操作時間較長，故在聲門處予2%利多卡因局部麻醉后進入氣道，進入后在隆突和氣管壁等處再次予2%利多卡因霧狀噴灑麻醉后，適度膨脹水囊(注射用水約0.3 ml，生理鹽水易形成結晶堵塞水囊注水通道多不采用)直至在內(nèi)鏡屏幕的右下方可見水囊，接著按CT提示的目標病灶觀察獲取淋巴結圖像。操作過程中固定好牙墊位置, 如發(fā)現(xiàn)牙墊移位或脫出, 及時調(diào)整。術中護士及助手除配合醫(yī)師檢查外，需始終監(jiān)測患者各項生命體征變化情況。

(2)操作配合：操作醫(yī)師定位淋巴結圖像后，助手固定鏡身。確保穿刺針處于安全狀態(tài)并鎖定后，取下活檢帽，護士將吸引活檢針插入內(nèi)鏡，連接專用活檢閥，固定連接卡鎖，直視下調(diào)節(jié)好鞘管，從鉗道內(nèi)伸出部分針鞘，超聲再次確認后，調(diào)節(jié)穿刺針深度，并注意預留空隙，避免穿刺過深刺及周圍血管或臟器，固定針芯調(diào)節(jié)器，操作醫(yī)師垂直于支氣管壁方向刺入病灶，拔出探針5 mm，緩慢前推活檢針，檢查EBUS圖像并進行穿刺，針芯捅開針頭內(nèi)管壁組織后，然后拔出針芯，連接負壓吸引注射器，打開負壓閥門，在EBUS圖像觀察下反復穿刺10～20次，穿刺完成后關閉負壓閥門，將針尖完全退回鞘管，再次固定針芯調(diào)節(jié)器，確保針芯完全收回到鞘管中，拔出穿刺針。

3. 標本處理：迅速取出穿刺針，應用探針插入吸引活檢針中推出組織條，將標本推送至載玻片上，用鑷子拿起組織標本，放在濾紙上，放入4%甲醛液標本瓶內(nèi)固定；將另一載玻片放置在留有組織載玻片上，按壓標本在兩載玻片間鋪開后，用95%乙醇固定；用生理鹽水清洗穿刺針并收集在酒精細胞固定液中用于細胞學檢查，立即送檢。

4.術后護理：術后臥床休息，需繼續(xù)觀察意識等生命征及咯血情況。囑患者術后2 h飲水無嗆咳后進食。術后2 h內(nèi)，對患者病房進行巡視，觀察、記錄患者生命體征情況。

三、護理體會

1.無菌操作要求：嚴格無菌操作，超聲支氣管鏡滅菌處理。因穿刺針深入組織內(nèi)抽吸，為避免出現(xiàn)穿刺相關性感染，需特別注意保持穿刺針無菌，每針穿刺后均需沖洗針道，酒精紗布擦拭血跡并消毒。

2.穿刺內(nèi)鏡保護質(zhì)控：穿刺針送入內(nèi)鏡之前，內(nèi)鏡的上下角度控制旋鈕應處于自然位，內(nèi)鏡處于伸直位；針尖切記先收回鞘管內(nèi)，將針芯滑動把手調(diào)節(jié)桿處于鎖定位，才能插入內(nèi)鏡；待直視下選好位置后，固定連接卡鎖，切記確認鞘管調(diào)節(jié)旋鈕已擰緊，否則易損壞內(nèi)鏡鉗道；活檢結束從內(nèi)鏡拔出時，也必須將穿刺針完全收回鞘管內(nèi)，同時鎖定針芯滑動把手調(diào)節(jié)桿，以防損傷氣管和內(nèi)鏡。如果在抽吸時發(fā)現(xiàn)穿刺針導管里有血，提示可能刺入了縱膈內(nèi)的血管，此時應提醒操作醫(yī)師，或?qū)⒋┐提槹纬?，重新選擇穿刺點。行第二針穿刺時容易忽略以上操作要點，可能導致內(nèi)鏡損傷，我科在此項檢查開展早期，曾兩次均因穿刺針刺破內(nèi)鏡管壁而導致內(nèi)鏡損傷，增加維修費用并影響內(nèi)鏡使用壽命。因此，需特別注意。

3.穿刺質(zhì)量質(zhì)控：穿刺針應盡可能以與氣道壁垂直的角度透過氣道壁，因為斜的穿刺角度易偏離病灶，而且易被上下的軟骨卡住，導致穿刺針難以穿過氣道壁或針孔被軟骨堵塞，難以獲取標本。操作者左手在活檢孔處將穿刺針的連接卡鎖固定在支氣管鏡上，右手以一定的恒力將支氣管鏡連同穿刺針前送，直至穿刺針透過氣道壁。

4.標本處理質(zhì)控：穿刺完成后組織條收集于濾紙上，稍干放入盛有少量稀甲醛標本瓶，減少直接浸泡于甲醛時標本損失；標本采集后及時送檢可提高陽性率。

5.常見并發(fā)癥處置：①呼吸困難：常見于氣管內(nèi)操作時間過長，水囊充盈阻塞管腔等原因，建議首先氣管內(nèi)操作時間不宜過長，適量使用鎮(zhèn)靜等措施減少患者反應；其次，水囊內(nèi)注水應逐步增加，探測支氣管淋巴結時，水囊充盈度不宜過大，監(jiān)測患者反應情況及氧飽和度波動變化，并及時處置；②出血: 穿刺完成后患者均有少量出血，大部分出血可因自體組織壓迫而止血，一般不需特殊處理；中等量出血可經(jīng)內(nèi)鏡予0.02﹪去甲腎上腺素局部止血，但需注意藥物吸收后出現(xiàn)血壓升高，出血增加等不良反應，必要時(如高血壓等基礎疾病患者)換用凝血酶局部止血；若有大出血情況，立即行氣管插管術，保持氣道通暢，導管氣囊局部壓迫穿刺部位，并靜脈予止血藥及對癥處理。

EBUS-TBNA是近年來新的微創(chuàng)診斷技術，尤其適用于位處肺門旁和縱隔的小淋巴結穿刺，避免了縱隔鏡或開胸淋巴結活檢給患者帶來的風險和痛苦[2-3]。此項技術對于肺門旁、縱膈淋巴結的良惡性判斷及原發(fā)性支氣管肺癌的精確分期具有很高的臨床價值[4-5]。該操作除需要呼吸內(nèi)科醫(yī)生準確的把握適應證、及熟練的內(nèi)鏡操作以外，還需要護理人員術前完善的準備、術中良好的配合以及術后精心的護理，方可提高活檢成功率，并盡可能降低操作風險和并發(fā)癥。

1 Yasufuku K, Nakajima T, Fujiwara T, et al. Role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the management of lung cancer[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 56(6): 268-276.

2 Hwangbo B, Kim SK, Lee HS, et al. Application of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration following integrated PET/CT in mediastinal staging of potentially operable non-small cell lung cancer[J]. Chest, 2009, 135(5): 1280- 1287.

3 Szlubowski A, Kuzdza J, Koodziej M, et al. Endobronchial ultrasound- guided needle aspiration in the non-small cell lung cancer staging[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2009, 35(2): 332-335.

4 Szlubowski A, Kuzdza J, Koodziej M, et al. Nine year single center experience with cervical mediastinoscopy: complications and false negative rate[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 82: 1185- 1189.

5 Hammoud ZT, Anderson RC, Meyers BF, et al. The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 118(5): 894-899.

(本文編輯：王亞南)

王 蘋，周澤云. 支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)的護理配合[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2014， 7(5)： 601-602.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.034

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院呼吸科

周澤云，Email: zizhu05@126.com

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2014-08-03)