超聲引導下經皮穿刺置管引流對胰腺假性囊腫的應用價值

陳創(chuàng)華 方建華 徐陳柯 王 煒

杭州市第一人民醫(yī)院超聲科 杭州 310006

超聲引導下經皮穿刺置管引流對胰腺假性囊腫的應用價值

陳創(chuàng)華 方建華 徐陳柯 王 煒

杭州市第一人民醫(yī)院超聲科 杭州 310006

胰腺假性囊腫；超聲引導；置管引流

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）多繼發(fā)于急、慢性胰腺炎、胰腺外傷或胰腺術后，既往多采用外科開腹治療，創(chuàng)傷大，恢復慢。本研究對我院2010年8月—2013年9月間35例胰腺假性囊腫采用超聲引導下穿刺置管引流術，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，男24例，女11例，年齡27～68歲，平均42.0歲。急性出血壞死性胰腺炎21例，其中合并感染17例，合并腹腔多發(fā)膿腫15例；慢性胰腺炎9例，創(chuàng)傷性胰腺炎3例，病因不明2例。35例患者均有不同程度的腹痛、惡心、腹脹、嘔吐等消化道癥狀，伴發(fā)熱，體溫37.6～39.3℃19例，患者上腹可捫及包塊21例。超聲顯示囊腫直徑5.3～12.5cm，位于胰頭部4例，位于胰體尾部31例。發(fā)病時間7～53天，平均23天。

病例選擇標準：①囊腫直徑＞5.0cm或囊腫呈進行性增大；②囊腫合并感染；③有明顯的臨床癥狀，如頑固性上腹痛；④伴有消化道或膽道梗阻；⑤患者狀況差，不能耐受手術者。

1.2儀器和方法 采用GE-LOGIQ9和百勝MAYLABTWICE彩色超聲診斷儀，凸陣探頭3.5～6.0MHZ，根據(jù)需要選擇不同的引流管（PBN公司生產的7-8F豬尾巴型導管及美國箭牌公司生產的8F雙腔中心靜脈導管），日本八光公司生產的18G-PTC穿刺針。操作方法：術前常規(guī)探查假性囊腫所在的位置和囊腔的大小，以及與周圍臟器和血管的關系，根據(jù)假性囊腫的位置選擇距離體表最近而又最安全的穿刺路徑，并在進針點作好體表標記。

常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻成功后，用手術刀片在進針點作一大小約5mm的切口，隨后在實時超聲引導下以之前確定好的最佳路徑將18G-PTC針經皮刺入囊腔內，拔出針芯，此時多見囊液自針管緩慢流出，將導絲沿穿刺針插入囊腫腔內，超聲確認導絲頭端進入囊腔深部后拔出穿刺針，沿導絲插入擴張管擴張成功后，置入豬尾巴導管或雙腔中心靜脈導管，拔出導絲，確定引流管放置成功后將引流管縫合固定在皮膚上，接引流袋。每日觀察并記錄引流液的顏色和量，如短期內引流管折斷或滑出則需重新置管。

拔管指征：①患者自覺癥狀好轉或消失，體溫及血常規(guī)恢復正常；②引流液稀疏，每日引流量＜10mL；③超聲或CT檢查顯示囊腫直徑＜2cm[1]。

2 結果

35例假性囊腫均一次置管成功，共穿刺39次，置管39根，其中置管2次4例，手術成功率100%，穿刺深度3.8～6.5cm，引流液顏色有白色清亮、暗紅色或灰黃色混濁液體，術后24h引流量80～900mL，引流量隨時間遞減，留管時間10～63天，所有患者均未出現(xiàn)出血、感染擴散等嚴重并發(fā)癥。術后3～18個月隨訪，囊腫閉合31例，囊腫明顯縮?。ㄗ畲髲骄?.0cm，隨訪過程中未見明顯增大）2例，囊腫因后期造影顯示與胰管相通轉為手術內引流2例。

3 討論

胰腺假性囊腫是臨床最常見的胰腺病變，約占胰腺囊腫的75%，為急慢性胰腺炎和胰腺外傷的常見并發(fā)癥，系由于胰液、滲出液和血液等的積聚，刺激周圍組織，繼而纖維組織增生包裹形成。因囊腫內壁無上皮細胞，故稱為胰腺假性囊腫。囊腫多位于胰體尾部，因其發(fā)生于小網膜腔，所以常較大，胰頭部囊腫因與胃竇粘連，空間局限，較少且較小[2]。

胰腺假性囊腫如保守治療無效則會引起腹痛及消化道癥狀，而且部分將發(fā)生囊腫感染、瘺管形成、自發(fā)破裂、大出血等并發(fā)癥，甚至危及患者生命。既往常規(guī)采用手術治療，主要有開腹內引流及外引流術。外科內引流術主要適用于囊腫形成6周以上，囊壁已經成熟者，其目的是將胰腺假性囊腫的內容物引流至胃腸道排出，常用手術方法有囊腫小腸Roux-en-y吻合，胃囊腫吻合；而外引流術則僅用于囊腫破裂，出血及感染的等需急診手術者。此兩種手術方式雖能有效治療胰腺假性囊腫，但創(chuàng)傷較大，且手術風險較高。文獻[3]報道，胰腺假性囊腫手術治療后并發(fā)癥發(fā)生率為24%，病死率為5.8%。

彩超引導下穿刺置管治療胰腺假性囊腫與外科手術引流相比，有其獨特的優(yōu)勢。房月明等[4]報道，超聲引導下穿刺置管引流具有創(chuàng)傷小，療效好，并發(fā)癥少及可多次重復等優(yōu)點。閆勇等[5]報道，B超可多方向、多角度進行探測，探測過程中患者可隨時變動體位，靈活完成定位和穿刺置管。尤其對于患者狀況差不耐受手術者，具有特殊的應用價值，不僅減輕患者的痛苦，而且避免手術帶來的風險。本組35例置管引流5～7天后，臨床癥狀均得到明顯改善。未出現(xiàn)1例出血、感染擴散等嚴重并發(fā)癥。35例囊腫閉合31例，總治愈率達88.6%。

超聲引導下假性囊腫穿刺置管引流也存在一些相對禁忌證：囊腫周圍有重要臟器，找不到合適的穿刺點；主胰管完全不通[6]，常因主胰管橫斷、胰管因結石等原因完全堵塞。需要注意的是，最長徑＞5cm囊腫穿刺成功率較大，囊腫越小穿刺成功率則越低，同時對穿刺點的選擇定位非常重要，因為胰腺周圍有胃腸等空腔臟器及脾腎等實質器官，需要避開上述器官特別是結腸。如確實難以避開，則可考慮經胃穿刺，經皮經胃穿刺時先行禁食、胃腸減壓，穿刺完畢常規(guī)禁食24h，本組有2例即屬此種情況。

［1］華軍，李海良.胰腺假性囊腫的形成機制和處理原則［J］.醫(yī)學綜述，2005，11（6）：519-522.

［2］詹世林，陳建雄，霍楓，等.B超引導下穿刺置管引流治療創(chuàng)傷性胰腺假性囊腫［J］.中國普通外科雜志，2009，18（9）：915-917.

［3］White SA，Sutton CD，Berry DP，et al.Experience of combined endoscopic percutaneous stenting with ultrasound guidance for drainage of pancreatic pseudocycts［J］.Ann R Coll Surg Engl，2000，82（1）：11-15.

［4］房月明，李德才，彭玲，等.超聲引導穿刺置管引流治療胰腺假性囊腫［J］.實用醫(yī)藥雜志，2009，26（5）：19-21.

［5］閆勇，戴睿武，汪濤，等.B超、CT聯(lián)合診治胰腺周圍膿腫［J］.中國實用診斷與治療雜志，2010，24（8）：781-782.

［6］葛振明，李玉明，錢俊波，等.內鏡下經十二指腸乳頭引流治療與主胰管相通的胰腺假性囊腫［J］.南京醫(yī)科大學學報（自然科學版），2011，31（1）：78-79.

修回日期：2014-07-22

2014-06-29