高血壓腦出血微創(chuàng)手術治療定位新方法——兩點一線定位法

楊世峰，劉躍亭，葛曉靜

在神經(jīng)外科的各種手術中，無論是骨瓣開顱手術，還是立體定向、神經(jīng)內(nèi)窺鏡、“鎖孔”（Key Hole）技術等，都需依靠顱內(nèi)結構或病變的精確定位的個性化選擇手術方法，以利引導手術入路［1］。高血壓腦出血微創(chuàng)手術治療中準確定位是關鍵［2］，由于目前沒有簡單、準確的腦出血定位方法，醫(yī)生一般都是憑經(jīng)驗目測徒手劃線，或者輔用皮尺／直尺劃線，如果經(jīng)驗不足可造成所劃線段歪斜、位置不精確，誤差較大，將會影響手術效果。我們根據(jù)幾何學原理及CT 機成像原理，設計了一種兩點一線定位法，經(jīng)過臨床應用，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 兩點一線定位法

通常神經(jīng)外科醫(yī)師利用影像成像原理及顱腦解剖標志來大體確定顱內(nèi)病變位置。因此，只要做到仔細閱片、測量，將讀片結果還原到顱腦表面，神經(jīng)外科醫(yī)生就可以取得準確定位，設計出完美的手術入路。兩點一線定位法就是將影像資料信息轉換到頭皮表面，取得準確的定位。所謂“兩點”指正中矢狀線與血腫最大層面線于前頭顱的相交點及穿刺點；“一線”指上述兩點之間的連線。

2 具體操作方法

2.1 確定實際掃描基線 目前顱腦橫斷面掃描多以眶耳線（orbitomeatal line，OML）為基線，然而，由于腦出血病人常常病情危重、躁動等及機器因素，掃描時不能完全按照OM 基線及標準體位掃描，可能誤差較大，因此，需要利用影像解剖學標志及參數(shù)，確定實際掃描基線。要確定實際OM 線需先確定標準OM 線。確定標準OM 線，必須確定外耳門點和外眥點。但外眥點在CT 影像片上難以確定，一般以眼球瞳孔的最大直徑層面代替。通過影像片參數(shù)可知這兩個標記點之間相差幾厘米，也就是說，如以外耳門點所在CT 層面為基層面，則實際OM 線的“瞳孔”點在瞳孔上（下）幾厘米處［3］。

2.2 確定兩點及一線 選取血腫最大層面CT 片，計算出該平面與實際基線所在平面的平行距離。在此CT 片上畫出正中矢狀線與前頭顱體表相交點A，再經(jīng)血腫中心靶點B作一與正中矢狀線的垂直線并與血腫側頭皮相交C 點，以C 點為穿刺點，用分規(guī)測量CA 長度并與比例尺比較轉化成實際長度，CB長度為穿刺深度。

2.3 頭皮標記 病人備皮后在病人頭皮上標出實際基線、正中矢狀線及平行于實際基線的血腫最大層面線。正中矢狀線與血腫最大層面線相交于前頭顱A 點，用分規(guī)依據(jù)CT 片所測得的CA 長度在血腫最大層面線上確定C點。經(jīng)C點垂直于矢狀面方向穿刺，穿刺深度為CB長度。

3 討 論

如果所選的穿刺點恰好位于腦膜中動脈、外側裂的體表投影處，或血腫位于額部，這時需要調整穿刺點及穿刺方向，使該點與靶點的連線垂直于頭皮表面并且在血腫最大層面線上，再用分規(guī)依據(jù)CT 片所測得的CA 長度在血腫最大層面線上確定C點。穿刺方向為垂直穿刺點頭皮表面，穿刺深度為CB長度。注意觀察CT 片的主要骨性結構是否對稱，如果由于掃描時頭位不正，造成CT 層面傾斜，穿刺時的方向，不應過分強調垂直矢狀面，而應根據(jù)傾斜的情況，向頂側或底側?。?0°角為穿刺方向。根據(jù)經(jīng)驗，如雙側不對稱≤1cm，穿刺方向＜5度角；不對稱≤2cm，穿刺方向＜10°角［4］。在頭皮標記時，線條要盡可能細，以減少誤差。穿刺標志線盡量做到長而且暴露好，消毒后先不要鋪巾以便觀察穿刺方向和角度，待穿透顱骨后再行鋪巾。穿刺時由助手目測導向，保證穿刺方向準確。

兩點一線定位法只需一把分規(guī)［5］和彈性刻度尺，便可確定穿刺點及穿刺方向，可以明顯提高定位精度，提升腦出血微創(chuàng)的療效。所以，在高血壓腦出血微創(chuàng)手術治療中，兩點一線定位法是一種簡便、快捷、準確、經(jīng)濟、易掌握的方法，值得推廣。

［1］ Yasargil MG.A legacy of microneurosurgery：Memoirs，lessons，and axioms［J］.Neurosurgery，1999，45（5）：1025－1092.

［2］ 尚進，肖峰，杜靜，等.微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的療效觀察與分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（5）：82－83.

［3］ 邵君飛.顱內(nèi)病變精確定位與手術設計［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1－5.

［4］ 佘曉春，吳瓊.顱內(nèi)血腫穿刺清除術的弦距定位法［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4：68－70.

［5］ 魯大雙，王啟華，崔杰，等.分規(guī)在微創(chuàng)腦內(nèi)血腫穿刺中的應用［J］.海南醫(yī)學院學報，2011，17（4）：542－543.