血液灌流救治重癥急性胰腺炎的護理

詹美紅

血液灌流救治重癥急性胰腺炎的護理

詹美紅

急性重癥胰腺炎（SAP）是臨床上常見的急危重癥，病情進展快，病死率在20%～50%，多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官功能衰竭（MSOF）是重癥胰腺炎的主要死亡原因。近年來，已認識到血液內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定在整個SAP的發(fā)生、發(fā)展和轉歸中占有決定性作用。血液灌流能有效降低患者促炎細胞因子的含量，早期阻斷細胞因子的“瀑布樣級聯(lián)反應”，減輕全身組織損害，促進胰腺局部及全身炎癥的吸收保護臟器功能，降低SAP的嚴重程度[1]。我們對此類患者作內(nèi)科保守治療聯(lián)合血液灌流和精心護理，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2012-10—2013-01我院收治的SAP患者26例，均經(jīng)上腹部CT、血尿淀粉酶、血胰脂肪酶檢查證實，均符合中國急性胰腺炎診治指南的重癥胰腺炎判斷標準[2]。其中男19例，女7例，年齡28～68（50.0± 13.6）歲；膽源性SAP 15例，高脂血癥性SAP 9例。

1.2 治療方法 予常規(guī)綜合治療，禁食、胃腸減壓10～14 d。注射用生長抑素（商品名：施他寧；瑞士默克雪蘭諾公司生產(chǎn)；批號AU00715）250 mg/h輸液，持續(xù)靜脈滴注72 h；注射用奧美拉唑鈉（商品名：洛賽克；阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)；批號1305B04）預防應急性潰瘍；鹽酸哌替啶注射液（商品名：度冷??；東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)；批號121003-2）、硫酸阿托品（商品名：阿托品；蕪湖康奇制藥有限公司生產(chǎn)；批號131007）解痙止痛；維持水電解質(zhì)平衡，腸道外營養(yǎng)；應用抗生素；活血化瘀改善胰腺微循環(huán)。在上述常規(guī)綜合治療基礎上加用床旁血液灌流，采用活性炭或樹脂灌流器，股靜脈單針雙腔靜脈導管建立血液管路，血流速度為150～200 ml/min，肝素鈉注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)；批號130801）為抗凝劑，每次灌流2h，根據(jù)病情2～4次/d，灌流時監(jiān)測生命體征，7d為1個療程。治療中須仔細觀察皮膚、口腔黏膜等處有無出血，若出血嚴重應減量肝素或結束時用等量魚精蛋白中和體內(nèi)肝素[3]。

1.3 護理方法 使用JF-801灌流機（珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)），HA230血液灌流器（珠海麗珠醫(yī)用生物材料公司生產(chǎn)）。正確連接管路與灌流器后，預沖管路，體外循環(huán)30min后即行床邊血液灌流。灌流前靜脈端一次性注入首劑肝素鈉0.5～1mg/kg，以后每30min追加肝素8mg，灌流結束前30min停用肝素。在血液灌流的同時密切觀察患者的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、出入量、神經(jīng)精神癥狀和腹部體征等，監(jiān)測生化指標，如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血尿淀粉酶、ALT、AST、血鈣、血糖。早期行全靜脈營養(yǎng)（TPN）及腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）給予患者全方位營養(yǎng)支持?；颊呷朐呵?～5d主要以TPN為主，維持機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，一旦患者內(nèi)環(huán)境和血流動力學趨于穩(wěn)定，逐漸恢復腸蠕動即可放置鼻腸管，從TPN向EN過渡。

2 結果

所有患者平均住院30d，死亡2例，并發(fā)呼吸窘迫3例，經(jīng)4次治療后呼吸平穩(wěn)，腎功能不全2例，經(jīng)3～5次治療后尿量逐漸增多，均在9d后進入多尿期。

3 討論

3.1 血液灌流救治SAP的應用 目前對SAP尚無有效的藥物，血液灌流是一種對SAP十分有效的治療手段，血液灌流是血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑（如活性炭、樹脂）的容器中，以疏水反應、孔吸附作用清除血液中某些外源性或內(nèi)源性毒物，從而達到血液凈化和治療目的。有研究認為[4]，血液灌流單獨用于治療SAP存在不能及時糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂的缺陷，需與高通透性的透析濾過膜聯(lián)合使用，可從血中清除小分子物質(zhì)及水溶性毒素，輸入等量置換液調(diào)節(jié)酸堿平衡及糾正電解質(zhì)紊亂，但血液灌流與血液透析兩種治療方法在并發(fā)癥方面無顯著差異[5]，本研究也驗證了血液灌流對治療SAP是有效的，與文獻報道相似[1-2]。

3.2 護理

3.2.1 基礎和心理護理 嚴密觀察患者的生命體征，防止休克發(fā)生，對于糖尿病患者預防低血糖發(fā)生，尤其注意低血壓，當出現(xiàn)低血壓應立即減低血流量，快速補液、輸血、蛋白和血漿等，或據(jù)醫(yī)囑給予升壓藥物。觀察腹痛及有無高熱等情況，記錄每小時尿量、尿比重及24h液體出入量。注意觀察嘔吐物的量和顏色及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察引流量、顏色及性質(zhì)?；颊哂袩o排氣、自主排便、排便的顏色。定時翻身，防壓瘡發(fā)生，如有異常及時反饋給主治醫(yī)師[6]。治療前應向患者介紹治療的過程和治療中可能出現(xiàn)的情況，與患者多做語言的交流，鼓勵患者主動參與診療，做好家屬的思想工作，分散患者的注意力，減輕焦慮情緒，心理護理需貫穿整個SAP的護理過程[7]。

3.2.2 血液灌流護理 血液灌流前20min，應用0.9%氯化鈉溶液500ml，肝素鈉氯化鈉溶液2 000ml（25mg肝素鈉/500ml）先后預沖灌流器和管路，預沖時除去管路和灌流器內(nèi)氣泡及微粒，使得灌流器充分肝素化，預沖液速度為60～100ml/min，最后用無肝素鈉的500ml氯化鈉注射液沖洗體外循環(huán)，排出高濃度肝素鈉即可上機。

股靜脈置管后注意觀察穿刺點有無血腫，導管與輸液器連接處用無菌治療巾包好，穿刺處用0.5%活力碘水劑消毒針眼及周圍皮膚，保持局部清潔、干燥，如有滲血、血腫、滲液或污染及時更換敷料。避免過度體位變化，保持靜脈導管通暢。剛開始連續(xù)性血液灌流15min血流量為 150ml/min，15min后視血壓情況調(diào)為 200ml/ min，密切觀察血泵運轉情況，在治療開始后0.5～1.0 h時，2例患者出現(xiàn)寒顫、高熱，可能發(fā)生生物不相容性或致熱源反應，屬于首次使用綜合征，可靜脈推注地塞米松5mg聯(lián)合吸氧，癥狀緩解。密切注意觀察灌流器的血液顏色是否加深，體外循環(huán)管道阻力是否增大，跨膜壓與靜脈壓增大較快均提示可能有凝血發(fā)生。

治療結束時去除灌流器時盡量做到動作迅速，防止體外循環(huán)中斷時間過長，拔管后用1∶2肝素鈉氯化鈉溶液封管，至少壓迫穿刺點30 min，防止血腫的發(fā)生，利用空氣回血，避免灌流器里吸附的炎癥介質(zhì)沖回體內(nèi)[8]。本組所有患者均未發(fā)生血腫及導管感染。

總之，采用血液灌流技術及早救治SAP并給予相應護理，對于減少胰腺分泌、避免對胰腺的刺激、防止并發(fā)癥十分重要；通過護理措施，有利于緩解患者的心理癥狀，改善其健康狀況。血液灌流和精心護理是提高SAP搶救成功率、改善預后、降低病死率以及減少醫(yī)患糾紛的重要保證[9]。

[1] 莫艷波,張國,王靜,等.早期血液灌流對急性重癥胰腺炎治療的探索[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2011,21(12):1476-1478.

[2]中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11):727-729.

[3] 楊曉娟,李麗霞,王淑賢.血液灌流與血液透析濾過聯(lián)用治療重癥急性胰腺炎[J].中國危重病急救醫(yī)學,2007,19(8):476.

[4] 欒春艷,劉志剛,董濤,等.早期血液灌流聯(lián)合血液透析濾過治療重癥急性胰腺炎療效及對血液內(nèi)環(huán)境的影響[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(8B): 2712-2714.

[5] 李有躍,華偉,郭峰.血液透析聯(lián)合血液灌流與血液透析治療魚膽中毒致急性腎衰竭的比較[J].四川醫(yī)學,2007,28(3):284-285.

[6] Singh R K,Poddar B,Baronia AK,et al.Audit ofpatients with severe acute pancreatitis admitted to an intensive care unit[J].Indian J Gastroenterol,2012,31(5):243-252.

[7] Heuberger D,Ell C,Pohl J.Intensive care management of acute pancreatitis[J].Dtsch Med Wochenschr，2012,137(22):1171-1173.

[8] 唐雪,陳志文,刁永書,等.連續(xù)性靜脈血液濾過串聯(lián)血液灌流治療重癥胰腺炎及護理干預[J].西部醫(yī)學,2012,24(2):403-405.

[9] 蔣素琴.重癥患者床旁連續(xù)性血液凈化的護理實踐[J].浙江醫(yī)學, 2010,9(1):28-42.

2013-06-03）

（本文編輯：馬雯娜）

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