1例負(fù)壓引流聯(lián)合皮內(nèi)縫合應(yīng)用于外陰癌腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)

張燁

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004）

外陰惡性腫瘤占女性全身惡性腫瘤的1%，相對(duì)少見(jiàn)。外陰鱗狀細(xì)胞癌是外陰惡性腫瘤之一，是最常見(jiàn)的外陰癌，占外陰惡性腫瘤的80%～90%，多見(jiàn)于60歲以上婦女。絕大多數(shù)的腫瘤生長(zhǎng)在外陰皮膚表面，容易被發(fā)現(xiàn)，但仍有很多患者未能獲早期診斷和治療，其原因是因?yàn)榛颊卟恢匾曂怅幉堪Y狀，如瘙癢、結(jié)節(jié)性小贅生物等，或是醫(yī)師不熟識(shí)外陰癥狀的重要性，沒(méi)有先作病變部位活組織檢查，確認(rèn)后再治療，而是盲目給予不適當(dāng)治療而延誤病情。外陰鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生與單純皰疹病毒型、人乳頭瘤病毒、巨細(xì)胞病毒有關(guān)。主要表現(xiàn)為不易治愈的外陰瘙癢和各種不同形態(tài)的腫物，腫物合并感染或較晚期癌可出現(xiàn)疼痛、滲液和出血。外陰癌具有轉(zhuǎn)移早、發(fā)展快的特點(diǎn)，轉(zhuǎn)移使外陰癌具有高度惡性，轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移、直接浸潤(rùn)為主。其治療以手術(shù)為主，現(xiàn)外陰癌的治療趨向個(gè)體化，手術(shù)范圍根據(jù)外陰癌的部位、組織學(xué)分類、分組和浸潤(rùn)深度等因素制定個(gè)體化的治療方案，外陰廣泛切除術(shù)加雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療外陰癌的主要方法。外陰癌可與子宮頸癌、陰道癌合并存在，在臨床上，腎癌術(shù)后的患者患有外陰鱗狀細(xì)胞癌極為少見(jiàn)，2013年4月我科收治1例外陰鱗狀細(xì)胞癌合并腎癌術(shù)后雙小腿肌間靜脈曲張牛皮癬患者，經(jīng)45 d的精心治療和護(hù)理患者康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，女，62歲。2013年4月因發(fā)現(xiàn)外陰腫物并漸進(jìn)性增大收入我科病房。患者曾行陰道鏡指導(dǎo)下活檢，病理結(jié)果為外陰鱗狀細(xì)胞癌（中分化）。該患者14年前因腎盂細(xì)胞癌行右腎、輸尿管及膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后干擾素等藥物后續(xù)治療一年余，因肝臟藥物性中毒停藥，術(shù)后至今肌酐及尿素氮水平一直偏高。另外，該患者患牛皮癬20多年，無(wú)特殊處置。查體所見(jiàn)：體溫36.5，脈搏70次/min，呼吸18次/min，血壓116/73 mmHg。婦科檢查：老年性外陰，陰蒂左側(cè)可見(jiàn)外突出一直徑約為1.5 cm×1.0 cm類圓形的腫物，質(zhì)地硬、觸痛，周圍皮膚肉紅色質(zhì)硬，可見(jiàn)活檢樣改變似破潰，無(wú)接觸性出血。血液檢查：鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原測(cè)定（SCC）［化學(xué)發(fā)光法］：鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原2.9 ng/mL；肝功能：尿素7.52 mmol/L，肌酐115.3 μmol/L，尿酸383 μmol/L；腎功能：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶12 U/L。相關(guān)檢查：雙下肢靜脈彩超示雙小腿肌間靜脈曲張。入院后給予局部坐浴、上藥及保腎藥物治療等治療，于2013年4月11日行擴(kuò)大外陰切除術(shù)加雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。術(shù)后雙側(cè)腹股溝各留置1枚負(fù)壓引流管，長(zhǎng)期留置尿管，腹股溝切口常壓砂袋?；颊哂谛g(shù)后22 d拔除尿管；術(shù)后15 d拔除左側(cè)腹溝股引流管；術(shù)后25 d拔除右側(cè)腹溝股引流管；術(shù)后25 d左側(cè)刀口間斷拆線，術(shù)后32 d右側(cè)刀口間斷拆線，術(shù)后34 d左側(cè)刀口間斷拆線，患者現(xiàn)已康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 腹股溝負(fù)壓引流管的護(hù)理

每班經(jīng)常巡視觀察，注意引流液的性質(zhì)、氣味和顏色，并且準(zhǔn)確記錄24 h引流量。以往負(fù)壓引流管應(yīng)用于腹腔引流時(shí)，可給與正壓或者負(fù)壓，但應(yīng)用于腹溝股引流時(shí)，一定保證負(fù)壓，氣體也要及時(shí)排除，這樣才有利于創(chuàng)面接觸，促進(jìn)愈合。同時(shí)保證充分負(fù)壓可以防止引流液逆流而發(fā)生逆行感染。

腹溝股處放置的負(fù)壓引流管很細(xì)，常規(guī)腹腔負(fù)壓引流管是18號(hào)，而該患者腹溝股引流管是12號(hào)，所以由于管腔狹窄增加堵管的風(fēng)險(xiǎn)，一但堵管，氣體液體不易引出，影響切口愈合。所以對(duì)引流管的交接班由常規(guī)早晚交接班查看引流管是否通暢改為每6 h查看引流管通暢情況，時(shí)間為清晨5：30，午后11：30，晚17：30，晚21：30。實(shí)施6 h交接1次的特殊護(hù)理，患者帶引流管期間左側(cè)25 d，右側(cè)34 d，未發(fā)生堵管現(xiàn)象。對(duì)患者的常規(guī)引流管護(hù)理的宣教也要加強(qiáng)，提醒患者引流管過(guò)細(xì)，需格外注意防止?fàn)坷笆軌旱陌l(fā)生。

2.2 腹股溝切口長(zhǎng)壓鹽袋的護(hù)理

由于腹股溝切除后切口處皮膚缺損大、縫合張力高，所以術(shù)后在腹股溝切口處用鹽袋進(jìn)行加壓包扎可以降低切口張力，促進(jìn)皮瓣愈合。為防止腹股溝區(qū)壓迫的鹽袋移位，我科發(fā)明用無(wú)菌棉線毛巾將鹽袋包裹，以免因塑料質(zhì)地而出現(xiàn)異位?，F(xiàn)將兩個(gè)鹽袋分別壓迫于兩側(cè)腹股溝處，并在兩個(gè)鹽袋中間放置1個(gè)成卷的毛巾，起到隔離固定的作，再用腹帶加強(qiáng)固定，使患者翻身的時(shí)候鹽袋不會(huì)因?yàn)橹亓ο蛳乱苿?dòng)，從而影響切口處壓沙袋的效果；同時(shí)毛巾可以吸收皮膚上的汗液，保護(hù)引流管處皮膚不被汗液侵蝕，減少汗液對(duì)皮膚的化學(xué)刺激，防止皮膚潮濕；同時(shí)避免塑料外包裝直接接觸皮膚而劃破皮膚，使皮膚受損、破潰。

密切觀察腹股溝引流口處敷料是否脫落，敷料是否清潔無(wú)滲出，隨時(shí)更換，保持切口敷料清潔干燥，促進(jìn)切口愈合。一旦切口有滲出，毛巾被污染，我們可以更換毛巾保持清潔。每班嚴(yán)密觀察砂袋壓迫部位的皮膚情況，必要時(shí)在切口周圍皮膚涂抹無(wú)菌凡士林減少摩擦保護(hù)皮膚。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

（1）患者因臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生壓瘡，應(yīng)保持床單清潔干燥，定時(shí)協(xié)助翻身（1次/2 h），按摩受壓部位，動(dòng)作輕柔；為患者臀下墊氣圈，充氣1/2～2/3，以免皮膚破損；（2）患者病室每天定時(shí)通風(fēng)，保持空氣清新，防止交叉感染；（3）術(shù)前給予患者穿抗栓壓力襪，抗栓壓力襪可促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止術(shù)中由于手術(shù)體位長(zhǎng)時(shí)間不變導(dǎo)致下肢血液循環(huán)減慢而形成下肢靜脈血栓；（4）術(shù)后每日定時(shí)給予患者雙腿行抗栓壓力帶按摩（1 h/次）治療以防止下肢靜脈血栓；（5）遵醫(yī)囑使用低分子肝素皮下注射（1次/d），以防止血栓形成；（6）在護(hù)士指導(dǎo)下行雙下肢功能鍛煉（2次/d），如雙腿合攏、前屈、后伸、外展、內(nèi)收，動(dòng)作緩慢，范圍由小到大；（7）指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰，必要時(shí)給予翻身扣背協(xié)助患者排痰，以減少肺部并發(fā)癥。

2.4 腎臟功能的觀察

（1）留置導(dǎo)尿管時(shí)觀察尿量及顏色、性質(zhì)的變化，準(zhǔn)確記24 h尿量；（2）防止泌尿系感染而加重腎臟損傷，給予會(huì)陰擦洗（2次/d），保持尿管通暢，定時(shí)擠壓，防止尿袋高于恥骨聯(lián)合處以防止尿液逆流引起感染；（3）觀察血壓變化，了解患者有無(wú)頭痛、頭暈及視物不清等血壓升高的癥狀。

2.5 心理護(hù)理

患者經(jīng)歷過(guò)腎癌手術(shù)以及術(shù)后漫長(zhǎng)的治療過(guò)程，心里已經(jīng)處于接受現(xiàn)實(shí)病情的狀態(tài)，面對(duì)此次突然檢查出的惡性疾病，以及反復(fù)的檢查化驗(yàn)，身體與精神上的雙重壓力使患者備受折磨，心中充滿焦慮、煩躁、恐懼以及一種面對(duì)未來(lái)病情變化不確定的緊張情緒狀態(tài)，有時(shí)患者及家屬不理解也不接受現(xiàn)實(shí)病情的變化，甚至求助于神靈的幫助。醫(yī)生和護(hù)士們?yōu)榛颊呒凹覍偬峁┎⒅v解疾病的相關(guān)知識(shí)和最新前沿的治療進(jìn)展，有效地進(jìn)行溝通，適時(shí)給予解釋，結(jié)合患者病情特點(diǎn)和自身健康狀態(tài)分析變化的誘發(fā)因素及治療方案，取得其信任和理解；由高年資護(hù)士行疾病知識(shí)講解、健康宣教，消除家屬和患者的顧慮和緊張情緒，增加患者的安全感和對(duì)此次手術(shù)治療的信心，及時(shí)評(píng)估溝通交流的效果，保證患者和家屬了解必要的知識(shí)，以良好的狀態(tài)和心態(tài)來(lái)對(duì)待此次手術(shù)，適應(yīng)術(shù)后的不同時(shí)期，以促進(jìn)患者早日康復(fù)，恢復(fù)患者的信心。

綜上所述，由于腹股溝處皮膚破損大張力大的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，皮瓣愈合需要時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，持續(xù)負(fù)壓引流聯(lián)合皮內(nèi)縫合以及改良后的切口長(zhǎng)壓鹽袋的方法，使患者在長(zhǎng)期臥床的過(guò)程中可以自如在床上翻身活動(dòng)，不至于由于翻身受限增加皮膚壓瘡和下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。更主要的是，該患者為腎癌術(shù)后的患者，對(duì)自身疾病的焦慮程度要比其他患者高，患者格外擔(dān)心由于自身原因造成切口愈合不良的發(fā)生，不敢在床上翻身活動(dòng)，通過(guò)護(hù)士的宣教，患者可以在心理上減輕負(fù)擔(dān)，不會(huì)擔(dān)心在翻身側(cè)臥的時(shí)候切口處皮膚沒(méi)有受到鹽袋的壓力而影響切口愈合。所以，持續(xù)負(fù)壓引流及改良式長(zhǎng)壓鹽袋的方法可以促進(jìn)切口處皮瓣的愈合，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，起到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。

［1］顏磊，李明江，趙興波.負(fù)壓引流聯(lián)合皮內(nèi)縫合在外陰癌腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13（3）：216-217.

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［4］饒愛(ài)勤，宋磊，李煜.外陰癌腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)中兩種縫合引流方法的比較研究.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（7）：543-544.