1例重癥大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的護(hù)理體會(huì)

王瑩，郭麗英，田娜

（中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院皮膚科，北京 100142）

大皰性表皮松解壞死型藥疹是藥疹中最嚴(yán)重的一種，發(fā)病急劇，常有高熱（40Ⅴ左右），皮損常先發(fā)于腋窩、腹股溝等部位。呈大片鮮紅或紫紅色斑，自覺(jué)灼痛，1～2 d內(nèi)可遍布全身，表面出現(xiàn)皰壁菲薄松馳的大皰及表皮松解，形成皺紋樣外觀，Nikolsky陽(yáng)性。大皰極易破裂，破裂后形成深紅色糜爛面，口腔、眼結(jié)膜、外陰部均可受累。如搶救不及時(shí)，可死于感染、毒血癥、腎衰、肺炎或出血［1］。2013年5月我科收治1例由解放軍總醫(yī)院轉(zhuǎn)入的重癥大皰性表皮松解壞死型藥疹患者，經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，女，33歲，因全身紅斑、丘疹、水皰伴發(fā)熱5 d入院?；颊哂?5 d前因感冒自行口服“傷風(fēng)停膠囊、布洛芬膠囊”，4、5 d后胸口出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰，眼睛充血、有膿性分泌物；未予治療。5月15日全身泛發(fā)彌漫潮紅，頜面部腫脹，發(fā)熱，體溫最高時(shí)39Ⅴ，在當(dāng)?shù)刂委煟Ч芳选?月18日雙手背出現(xiàn)紅斑、丘疹、大皰，伴瘙癢，口腔黏膜潰瘍，出現(xiàn)尿痛等尿路刺激癥狀，體溫39Ⅴ，就診于解放軍總醫(yī)院皮膚科門診，給予靜滴甲潑尼龍40 mg，2次/d；奧美拉唑注射液40 mg，1次/d；依替米星注射液0.15 g，2次/d。效果欠佳，為求進(jìn)一步治療，以“大皰性表皮松解壞死型藥疹”轉(zhuǎn)入我院皮膚科病區(qū)。?？企w檢：面頸部、后背部、雙手足大片紅斑、水皰、皰液清亮，Nikolsky陽(yáng)性，部分紅斑為靶型；瞼結(jié)膜、口腔黏膜、舌重度糜爛，充血、水腫、見黏液性分泌物，外陰潰瘍、見分泌物。四肢關(guān)節(jié)無(wú)壓痛、紅腫及畸形。異常指標(biāo)：嗜中性粒細(xì)胞絕對(duì)值8.43×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.9×109/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值0.16×109/L，血肌酐32 μmol/L，總膽固醇2.77 mmol/L，乳酸脫氫酶272.4 U/L；患者使用激素治療后出現(xiàn)血糖升高，空腹血糖8.38 mmol/L，余指標(biāo)正常。

2 護(hù)理措施

2.1 消毒隔離

患者皮損波及全身，面積較大，失去了皮膚的保護(hù)屏障作用［2］，加上治療中要使用大劑量激素，導(dǎo)致患者免疫力下降，嚴(yán)格做好消毒隔離工作是控制感染的關(guān)鍵。我們將患者安排在單人搶救室病房，此房間急救設(shè)備齊全，氧氣筒、墻壁供氧、負(fù)壓設(shè)備配套，便于患者病情變化時(shí)采取搶救措施。該患者入院后采用暴露療法，加之皮損面積較大失去了皮膚的天然屏障作用，故將室內(nèi)溫度控制在30～32Ⅴ，每日開窗通風(fēng)2次；紫外線消毒病房，2次/d，每次30 min。每日更換經(jīng)過(guò)消毒滅菌處理的床單、被套、枕套，保持床單清潔平整，滲出較多處鋪一次性無(wú)菌中單，根據(jù)皮損滲出情況隨時(shí)更換。每日用含氯消毒液擦拭病房用物及地面，限制探視人員數(shù)量，嚴(yán)格規(guī)定探視時(shí)間，陪護(hù)人員佩戴一次性外科無(wú)菌口罩、身穿一次性隔離衣。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)均嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生［3］。

2.2 安全護(hù)理

患者全身狀況差，訴全身皮損處疼痛，活動(dòng)困難，給予床檔保護(hù)，在床尾懸掛紅色防跌倒標(biāo)識(shí)，提醒患者及家屬做好跌倒、墜床防范，囑陪護(hù)家屬每晚睡在病床旁邊，以防止患者出現(xiàn)意外，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，1次/h。患者服用了傷風(fēng)停膠囊、布洛芬膠囊后發(fā)生了重癥藥疹，護(hù)理人員在床尾懸掛黃色過(guò)敏標(biāo)識(shí)并標(biāo)明過(guò)敏藥物，告知患者避免再次接觸此類藥物。

2.3 心理護(hù)理

尊重患者的隱私，關(guān)心患者的飲食起居，隨時(shí)跟蹤其心理狀態(tài)，采取有效的溝通方式，第一時(shí)間為患者解決實(shí)際問(wèn)題。關(guān)注患者家屬的心理狀態(tài)，以發(fā)揮家屬對(duì)患者疾病恢復(fù)的正性激勵(lì)作用。本例患者為年輕女性，加上疾病起病急，疼痛劇烈，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)較重。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心體貼患者，同情患者的痛苦，耐心講解本病的治療方法、目的和用藥的注意事項(xiàng)，介紹治療成功的典型案例，以解除患者的顧慮，增強(qiáng)信心，穩(wěn)定情緒，積極配合治療。及時(shí)詳細(xì)告知家屬患者病情變化，取得家屬的理解，囑家屬在治療過(guò)程中與經(jīng)治醫(yī)生密切配合，做好溝通。

2.4 皮膚護(hù)理

2.4.1 水皰處理：體積較大、皰液清亮的水皰部位隨時(shí)抽皰，以緩解患者皮膚的腫脹感覺(jué)。方法：先用碘伏棉簽消毒水皰部位，用無(wú)菌注射器在皰體下方邊緣處低位抽吸皰液，同時(shí)使用無(wú)菌干棉簽從上到下輕輕擠壓皰液，抽吸時(shí)盡量不要破壞皰壁，防止創(chuàng)面暴露，抽吸完畢后，用碘伏棉簽消毒抽皰部位皮膚。

2.4.2 創(chuàng)面護(hù)理：入院初期，患者背部水皰在外院全部破潰，大量滲出，背部皮膚基本脫落，患者疼痛劇烈，拒絕翻身，拒絕在床上活動(dòng)，只能處于平臥位，為防止患者背部皮膚粘連，采取常規(guī)皮膚護(hù)理。方法：（1）消毒受壓部位創(chuàng)面：為防止銀鋅霜中的銀離子與碘接觸有反應(yīng)，導(dǎo)致碘伏消毒后涂有銀鋅霜的地方顏色變深，故改用加溫后的強(qiáng)氧化離子水消毒皮膚。曾有文獻(xiàn)報(bào)道2%利多卡因可用于患者皮損處清創(chuàng)消毒，以減輕患者疼痛的感覺(jué)［4］，但此患者為重癥藥物疹患者，為避免再次發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，故不能使用利多卡因。（2）涂抗菌藥：受壓部位創(chuàng)面輕輕涂抹一層銀鋅霜（有抑菌作用）。（3）包扎：將油性抗菌敷料（愈邦）折疊2層敷于涂有銀鋅霜的創(chuàng)面上，外裹兩層紗布將創(chuàng)面完全覆蓋，防止受壓部位反復(fù)摩擦糜爛面給患者造成痛苦。每日換藥1次，再次換藥時(shí)，粘連處用鹽水浸潤(rùn)后再揭敷料，動(dòng)作一定要輕柔，防止撕脫皮膚。入院第2天，為防止受壓部位產(chǎn)生壓瘡，增加患者的痛苦，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)翻身，做到2 h翻身1次，暴露全身皮膚，外用重組人表皮生長(zhǎng)因子噴創(chuàng)面。背部等面積較大部位，使用大型遠(yuǎn)紅外線治療機(jī)24 h持續(xù)照射，局部使用電磁波頻譜治療儀24 h持續(xù)照射，以促進(jìn)皮損處皮膚干燥，調(diào)整治療儀輻射頭與患處距離30～40 cm，照射過(guò)程中加強(qiáng)巡視，以免燙傷患者。照射過(guò)程中部分皮膚干燥產(chǎn)生不適，給予加溫后的強(qiáng)氧化離子水噴灑。頸部、腋下等皺褶較多、不易照射的部位，先給予0.5%依沙吖啶溶液濕敷，再外用阿米卡星洗劑，2次/d，最后進(jìn)行常規(guī)換藥?；颊咂つw全部脫落，表面干燥、滲出減少后，停止大型遠(yuǎn)紅外線治療機(jī)持續(xù)照射，改為出現(xiàn)滲出部位時(shí)即給予照射，直至創(chuàng)面干燥無(wú)滲出。第4天雙手足紅斑明顯變暗，水皰減少；第5天背部表皮全部剝脫，表面較干燥，全身疼痛減輕；第6天面背部、雙手足紅斑顏色變暗，水皰基本消退；第10天背部新生表皮表面干燥，未見血液及組織液滲出，全身疼痛明顯減輕；第15天背部新生表皮完全恢復(fù)膚色，遺留明顯色素沉著斑，全身疼痛完全消失，可以下地短時(shí)間攙扶行走。

2.5 口腔黏膜護(hù)理

霧化吸入：采用重組人表皮生長(zhǎng)因子30 mL+地塞米松注射液10 mg+氨溴索注射液30 mg配成霧化液，每次6 mL，6次/d。三餐前后用醋酸氯已定漱口液清潔口腔，防止微生物生長(zhǎng)繁殖。用生理鹽水做口腔護(hù)理，2次/d。通過(guò)加強(qiáng)口腔護(hù)理，治療7 d后患者口腔黏膜水腫糜爛痊愈，血痂脫落。

2.6 眼部護(hù)理

保持眼部清潔，及時(shí)清除眼睛的分泌物。分泌物較多時(shí)，應(yīng)用0.9%生理鹽水沖洗雙眼，每4 h 1次，給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，2次/d，防止上下眼瞼粘連。治療第11天患者雙眼瞼紅斑、潰瘍及結(jié)膜充血完全消退，分泌物基本消失。

2.7 會(huì)陰護(hù)理

患者會(huì)陰部潰瘍，有分泌物，小便時(shí)疼痛明顯。囑患者充分暴露創(chuàng)面，每次小便后用溫水清潔會(huì)陰部，碘伏棉球會(huì)陰擦洗，2次/d。采用電磁波頻譜治療儀照射會(huì)陰部，保持會(huì)陰部清潔干燥，以促進(jìn)潰瘍面愈合。

2.8 飲食護(hù)理

該患者入院時(shí)皮損面積較大，滲出較多，導(dǎo)致患者丟失大量的體液和蛋白質(zhì)，囑患者多飲水，以補(bǔ)充機(jī)體丟失的水分，同時(shí)進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，忌食煎炸、辛辣刺激以及蝦蟹等易引起過(guò)敏的食物。治療后期，由于該患者使用糖皮質(zhì)激素治療后血糖升高，建議患者進(jìn)食少糖或無(wú)糖食物。該患者的過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果顯示對(duì)雞蛋、牛奶、肉類不過(guò)敏，告知患者可多食以上高蛋白食物。長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者，可出現(xiàn)水鈉豬留及低鉀，指導(dǎo)患者低鹽飲食，多吃含鉀豐富的食物。

2.9 病情觀察

觀察病情和生命體征變化，為治療提供可靠的依據(jù)。該患者使用激素治療后血糖升高，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的健康宣教，講解餐后2 h血糖的監(jiān)測(cè)方法，指導(dǎo)其準(zhǔn)確記錄進(jìn)食第一口飯的時(shí)間，以免影響餐后2 h血糖測(cè)量結(jié)果。護(hù)理人員正確測(cè)量血糖值并做好登記，密切觀察患者血糖值變化，如患者發(fā)生高血糖或低血糖情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。該患者治療期間需用大劑量糖皮質(zhì)激素，且用藥時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，應(yīng)密切觀察有無(wú)激素不良反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)保持電解質(zhì)以及酸堿平衡，觀察大便顏色、定期檢查大便潛血，警惕消化性潰瘍的發(fā)生。定期檢查患者有無(wú)水腫，如有水腫發(fā)生應(yīng)記錄出入量。每周定期測(cè)量體質(zhì)量1次，定期監(jiān)測(cè)血壓、眼壓，觀察血壓變化。注意患者精神癥狀，如有焦慮、抑郁、性格改變等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，可適當(dāng)給予藥物對(duì)癥處理。

2.10 用藥護(hù)理

藥療班護(hù)士每日認(rèn)真核對(duì)口服藥單和藥房所擺放藥品是否一致，停藥或更改劑量時(shí)應(yīng)及時(shí)更改并告知患者，對(duì)于患者自服的藥品，每班發(fā)藥的護(hù)士向患者及家屬?gòu)?fù)述每個(gè)藥品的用法和用量，確定患者知曉后，讓患者家屬在口服藥單據(jù)上簽字。按時(shí)、足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)密觀察各藥物的不良反應(yīng)，做好對(duì)癥處理，防止再次發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

3 討論

大皰性表皮松解壞死型藥疹，由于皮膚黏膜損害廣泛、滲出明顯而伴有低血容量性或中毒性休克，并發(fā)癥多，病情危急［5］。正確的創(chuàng)面護(hù)理、嚴(yán)格消毒隔離、預(yù)防和控制感染、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防是本病護(hù)理的關(guān)鍵。我們通過(guò)對(duì)該患者實(shí)施了有效的護(hù)理措施，使創(chuàng)面干燥結(jié)痂脫落，新生表皮生長(zhǎng)良好，患者痊愈出院。

［1］顏紅煒.皮膚性病護(hù)理學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：658-659.

［2］鄭燕，曾燕，惠李莎.1例大皰性表皮壞死松解型藥疹的治療與護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012，7（2）：148-149.

［3］劉曉博，孟蕾，林桂英.5例腦梗死并發(fā)大皰性類天皰瘡的循證護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，42（2）：183-184.

［4］何艷梅，李亞潔.2%利多卡因局部麻醉皮膚擦傷傷口對(duì)減輕清創(chuàng)時(shí)疼痛的效果觀察［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（4）：15-16.

［5］李希國(guó)，謝嬌.1例大皰性表皮松懈壞死型藥疹的治療與探討［J］.中國(guó)醫(yī)南，2011，9（8）：139.