老年多器官衰竭的腎臟問題

程慶礫

(解放軍總醫(yī)院南樓臨床部腎臟病科,北京 100853)

老年多器官衰竭(multiple organ failure in the elderly,MOFE)患者器官衰竭的順序通常為肺、心、肝、腎,一旦出現(xiàn)腎衰竭,預后極差[1]。張曉英等[2]曾對解放軍總醫(yī)院MOFE患者的情況進行統(tǒng)計,因其他器官衰竭累及腎臟并發(fā)急性腎衰竭(acute renal failure,ARF)者占＞96%,因為ARF首發(fā)導致MOFE不足4%,單純ARF病死率為14.3%,ARF伴其他2個器官衰竭者病死率為69.6%,ARF伴其他4個器官衰竭者全部死亡。根據(jù)其他文獻綜合分析,MOFE在高危人群中的患病率為6%～7%,MOFE的病死率平均為70%,病死率隨衰竭器官的數(shù)量增加而明顯增加,尤其是合并ARF的高齡老年人,病死率可高達86.9%～90.5%[3,4]。由此可見,MOFE患者的腎臟保護是臨床工作中的一個重要問題,腎臟內(nèi)科醫(yī)師在老年重癥患者救治中的作用越來越重要,以至于最近從“nephrogist(腎科醫(yī)師)”演繹出一個新的名詞“newphrogist(腎科重癥治療醫(yī)師)”[5]。

MOFE的腎臟病變主要是急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)并迅速發(fā)展為ARF。臨床上,嚴重感染引起MOFE發(fā)生AKI的主要原因是敗血癥休克,心輸出量和有效血容量的明顯下降導致的低血壓和腎臟低灌注。但是,在老年患者中,低血壓和有效血容量不足并非造成腎損傷的唯一因素。不少老年重癥患者在血壓基本正?；蛴忻黠@水潴留和中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)較高的情況下仍可造成腎損傷,其原因有2點：一是所謂“血壓正常的缺血性AKI”,即不少老年患者平時血壓水平較高,當血壓水平在短期內(nèi)迅速下降＞14～20mmHg(1mmHg＝0.133kPa)時,盡管血壓水平仍維持在“正?！彼?仍可發(fā)生腎臟灌注不足[6]；另外腎臟灌注壓取決于“跨腎灌注壓(transrenal perfusion pressure,TPP)”,TPP等于平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)減去CVP[7]。當患者出現(xiàn)肺動脈高壓、右心室功能不全、三尖瓣反流、靜脈輸液過多、機械通氣使用較高呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure,PEEP)或因腹水腹脹等引起腹腔內(nèi)壓力增加等臨床情況均可引起CVP的增高而導致TPP降低。本期專欄中解放軍總醫(yī)院關于“老年慢性腎臟病患者并發(fā)心腎綜合征的危險因素調(diào)查”的臨床總結資料對這些問題進行了較好的分析。

筆者收集的臨床研究資料表明,老年AKI以腎前性AKI為主,約占64.3%,最常見者為各種感染、心功能衰竭等引起的有效血容量不足和脫水引起低血容量；其次是應用腎毒性藥物(占22%)及外科手術相關AKI(占14%)[8]。外科大手術引起的MOFE發(fā)生AKI的主要表現(xiàn)為腎前性AKI,即各種原因導致的出血、胃腸道體液丟失、皮膚體液丟失等。＞90%的手術相關AKI為腎前性因素所致,手術患者的年齡越大,發(fā)生AKI的概率越高[9]。此外,不當使用抗生素、利尿劑、降壓藥物、非甾體類抗炎藥、抗病毒藥物、抗腫瘤藥物等,靜脈注射甘露醇、右旋糖酐、淀粉代血漿、丙種球蛋白等高滲液體,以及腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑等藥物介導的血流動力學改變等均可以誘發(fā)MOFE并發(fā)生AKI。

研究證實,AKI的早期發(fā)現(xiàn)可明顯降低患者的病死率。但目前臨床常用的以血肌酐(serum creatinine,SCr)和尿量為主的AKI診斷標準通常難以實現(xiàn)早期診斷的目標。近年來,研究發(fā)現(xiàn)了多個可以進行AKI早期診斷的生物標志物,在血液檢查方面主要有胱蛋白酶抑制劑胱抑素C(cystatin C,CysC)、中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)；尿液檢查方面主要有腎損傷分子-1(kidney injury molecule 1,KIM-1)、 尿 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)、NGAL、白細胞介素-18(interleukin-18,IL-18)等,其中CysC,NGAL和NAG檢測已在AKI診斷的臨床上應用[10]。本期專欄中寧夏人民醫(yī)院對“老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)患者早期腎功能損害相關因素研究”等論著從一個較為獨特的角度對AKI的早期診斷進行了闡述。當然,MOFE發(fā)生AKI的診斷是一個比較復雜的問題,腎臟病?？漆t(yī)師的及時會診尤為重要,國外的研究發(fā)現(xiàn),在伴有AKI的危重患者中,腎科會診的延遲與患者的病死率增高以及增加透析治療的依賴性有密切關系,早期會診可以明顯降低重癥患者的病死率[11]。

一旦發(fā)生MOFE,通常需要進行全身支持治療。如感染和膿毒血癥的控制、機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)平衡、液體平衡與心臟支持、保護性呼吸支持、血液凈化和腎臟支持、解毒與肝臟支持、免疫與內(nèi)皮系統(tǒng)功能支持等,以控制感染,保障重要器官的有效灌注,保障充分的氣體交換,使患者盡早脫離危險處境,為進一步的治療提供機會。

在MOFE的治療過程中,一定要注意老年患者的特點,盡量避免對腎功能的損傷。老年人腎臟儲備能力明顯下降,對各種腎損傷因素的敏感性增高。在應用各種藥物時,一定要首先估算患者的腎功能狀況,并計算用藥量和用藥間隔時間。在臨床上通常采用減量法[藥物維持量＝正常劑量/患者SCr(mg/dl)](1mg/dl＝88.4μmol/L)、延長間隔時間法[給藥間隔時間＝正常人用藥間隔時間(h)×患者SCr(mg/dl)]或減量＋延長間隔時間法來控制藥物的劑量。為了早期發(fā)現(xiàn)藥物引起的腎損傷,在用藥過程中應定期監(jiān)測腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)的變化、測定尿微量白蛋白以及血CysC或尿NAG的改變。此外,許多藥物在老年患者中應用時可能會引起各種并發(fā)癥,如本專欄中解放軍總醫(yī)院報道的“利奈唑胺(linezolid)對高齡男性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(meticillin-resistantStaphylococcus aureus,MRSA)患者血液生理指標影響及安全性分析”就發(fā)現(xiàn)在重癥感染患者較常用的利奈唑胺等藥物可引起凝血機制的障礙,而老年AKI患者通常可出現(xiàn)明顯的凝血功能紊亂。

MOFE患者一旦出現(xiàn)AKI,應積極尋找和糾正患者可能出現(xiàn)的腎前性(如容量缺失、血壓偏低等)和腎后性因素(如膀胱潴留和尿路梗阻等)并及時請腎臟?？漆t(yī)師會診,采取各種措施優(yōu)化全身狀況、保障腎血流量。

對于絕對的低血壓狀況,如當MAP＜60mmHg時,在確定沒有明顯血容量不足的情況下應盡快使用升壓藥物,如臨床上常用的多巴胺(dopamine)和去甲腎上腺素(noradrenaline bitartrate)等,但在提升血壓過程中要防止藥物過量導致內(nèi)臟血管收縮,引發(fā)腎功能的進一步降低。近年的研究發(fā)現(xiàn),升壓劑量的多巴胺對重癥患者的預后沒有益處,且常造成一些不良后果,因此目前不推薦采用多巴胺提升血壓[12]。在血容量不足,需要采用液體療法治療時,一般維持CVP在8～10cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)即可。

呼吸支持是MOFE治療中的常用手段,機械通氣可增加胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓,使腎靜脈壓增加,影響腎臟的灌注。此外正壓通氣可影響交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、非滲透性加壓素(抗利尿激素)的釋放、心房利鈉肽的產(chǎn)生,最終可降低GFR。PEEP可防止肺泡萎陷,改善患者的缺氧狀況,但過高的PEEP(＞4cmH2O),往往會引發(fā)CVP和腹內(nèi)壓增高,導致腎臟TPP降低,這可能是近期大規(guī)模的臨床試驗證明急性肺損傷患者選擇較高水平PEEP雖可以明顯提高氧合指數(shù)水平,但對于患者生存率及縮短呼吸機治療療程并無明顯改善的原因之一[13-15]。本專欄中解放軍總醫(yī)院關于“高齡老年機械通氣后短期預后及危險因素分析”等研究對機械通氣后腎功能的改變進行了分析。

血液凈化治療是MOFE支持治療的重要方法,需要腎臟內(nèi)科醫(yī)師專業(yè)支持。老年患者由于血管彈性差,硬化明顯,血管走形變異較大,血液凈化最困難的問題之一是血管通路的建立。本專欄中南京醫(yī)科大學第一醫(yī)院的綜述和湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科的經(jīng)驗值得臨床醫(yī)師借鑒。

總之,對于MOFE伴發(fā)AKI的患者除了需要穩(wěn)定生命體征外,還應特別仔細檢查其用藥情況并及時停用可能的腎毒性藥物；注意監(jiān)測患者每日出入量和體質(zhì)量的變化；在治療過程中應特別警惕并及時處理AKI的各種急性并發(fā)癥,如高鉀血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒、高磷血癥、肺水腫等,并盡早提供營養(yǎng)支持；積極治療各種感染,根據(jù)腎臟清除的情況合理用藥并給予患者專業(yè)護理的指導如各種導管、皮膚和心理護理等。如果AKI進行性加重,一般藥物和保守治療效果較差時,應該在尿毒癥并發(fā)癥出現(xiàn)之前進行血液凈化治療。

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