如何提高脛骨平臺(tái)骨折的診治水平*

禹寶慶敖榮廣

（上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科，上海 201399）

如何提高脛骨平臺(tái)骨折的診治水平*

禹寶慶**敖榮廣

（上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科，上海 201399）

?述評(píng)?

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1%。骨折的復(fù)雜性及較高的并發(fā)癥使脛骨平臺(tái)骨折成為臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)骨折可合并關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)如半月板、交叉韌帶的損傷，以及關(guān)節(jié)外穩(wěn)定結(jié)構(gòu)如側(cè)副韌帶的損傷。當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷移位＞5 mm時(shí)，包括半月板、側(cè)副韌帶、交叉韌帶等在內(nèi)的重要軟組織損傷的發(fā)生率明顯增加；當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷移位＞8 mm 時(shí)，半月板損傷的發(fā)生率＞50%。脛骨平臺(tái)骨折的治療原則為解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉，同時(shí)應(yīng)重視修復(fù)損傷的半月板、交叉韌帶等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。治療的目的是獲得一個(gè)穩(wěn)定的、對(duì)線和運(yùn)動(dòng)良好的無(wú)痛膝關(guān)節(jié)，并最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本文通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，從骨折分型、手術(shù)入路、內(nèi)固定方式三方面對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行探討。

1 骨折分型

脛骨平臺(tái)骨折復(fù)雜多變，術(shù)前正確評(píng)估骨折分型顯得尤為重要。目前，脛骨平臺(tái)骨折的臨床分型較多，包括 AO 分型、Schatzker分型等，其中 Schatzker分型應(yīng)用最為廣泛。但是，幾乎所有脛骨平臺(tái)骨折的分型均有不足之處[1]。AO 分型全面詳盡，雖有利于學(xué)術(shù)研究及交流，但過(guò)于復(fù)雜，不易記憶，難以臨床推廣。Schatzker分型綜合考慮了骨折部位、形態(tài)及臨床特點(diǎn)，容易記憶，但需要根據(jù)X線片進(jìn)行分型，而后髁骨折的X線片顯影不清，因而并不包含后髁骨折，從而缺乏對(duì)累及后髁的脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路的指導(dǎo)意義。

眾所周知，脛骨平臺(tái)后髁骨折是由膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位或屈曲位時(shí)遭受垂直和（或）外翻應(yīng)力，使脛骨平臺(tái)后方受到股骨髁撞擊所致，同時(shí)使得股骨髁極易向后側(cè)發(fā)生半脫位，影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，因此后髁骨折的復(fù)位固定具有重要的臨床意義[2]。Khan等[3]最早提出將脛骨平臺(tái)后髁骨折單獨(dú)列為一種類型，并將其分為后外側(cè)劈裂和后內(nèi)側(cè)劈裂，但未對(duì)后髁骨折進(jìn)一步細(xì)化，對(duì)治療方案的指導(dǎo)意義不大。羅 從風(fēng)等[4]提出 基于 CT 的 脛骨平 臺(tái)骨折 的三 柱 分型，即把脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱。三柱分型有助于骨科醫(yī)師理解復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，尤其是累及后髁的脛骨平臺(tái)骨折，對(duì)手術(shù)入路及內(nèi)固定方法的選擇具有很好的指導(dǎo)意義。

2 手術(shù)入路

脛骨平臺(tái)內(nèi)髁和外髁骨折通常采用前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)或正中入路，累及內(nèi)、外側(cè)雙髁的骨折需采用內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路，但需注意兩切口之間的距離＞7 cm，以保證切口間皮橋的血供，避免過(guò)多剝離軟組織，減少皮膚壞死、深部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

脛骨平臺(tái)后髁骨折是目前研究的熱點(diǎn)，針對(duì)后髁骨折的不同部位，學(xué)者們提出了很多具有指導(dǎo)意義的手術(shù)入路，其目的均為有效暴露關(guān)節(jié)面、爭(zhēng)取解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折因腓骨頭的阻擋，使傳統(tǒng)的前外側(cè)入路難以有效顯露和固定，是治療的難點(diǎn)所在。近年來(lái)，隨著對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)部位解剖的深入研究，后外側(cè)入路已成為該類骨折的新選擇。我們?cè)鴪?bào)道采用外側(cè)或后外側(cè)入路同時(shí)切除部分或全部腓骨頭，術(shù)中可以為脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折提供良好的術(shù)野，有利于骨折復(fù)位及固定，提高了手術(shù)療效[5]。Carlson[6]和 Frosch 等[7]采用后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，切口可為直線形、倒“L”形等，均在股二頭肌內(nèi)側(cè)緣和腓骨頭后方顯露腓總神經(jīng)，自腓腸肌外側(cè)頭外緣向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，結(jié)扎膝下外側(cè)血管束，自腘肌和比目魚(yú)肌之間顯露后關(guān)節(jié)囊及后外側(cè)平臺(tái)。但該切口向下延伸有限，術(shù)中需注意保護(hù)脛后血管等重要組織。

脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)髁骨折通?？梢酝ㄟ^(guò)后內(nèi)側(cè)入路獲得滿意復(fù)位，而對(duì)于累及后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)髁的脛骨平臺(tái)骨折，最大的困難是暴露問(wèn)題。Abbott等[8]早在1945年即報(bào)道膝后正中入路，即從腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭中間進(jìn)入，但該入路容易損傷腘窩血管神經(jīng)，因此臨床上并未廣泛使用。隨著骨科醫(yī)師對(duì)膝關(guān)節(jié)后方解剖結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，Muhm 等[9]、Bhattacharyya 等[10]采用后正中“S”形入路，后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路等治療復(fù)雜的脛骨平臺(tái)后側(cè)髁骨折，結(jié)果表明經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師經(jīng)上述入路可降低并發(fā)癥發(fā)生率，厚層軟組織覆蓋修復(fù)有助于降低內(nèi)固定感染。

脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)入路選擇至關(guān)重要，如果骨折未累及后髁，則可采用傳統(tǒng)的前外側(cè)和（或）前內(nèi)側(cè)入路；如果骨折累及后髁，且骨塊較大，移位不穩(wěn)定，則需精心設(shè)計(jì)手術(shù)入路，主刀醫(yī)師必須熟悉膝關(guān)節(jié)后方的解剖，根據(jù)后髁骨塊的不同位置選擇后外側(cè)切口、后內(nèi)側(cè)切口及“S”形切口等，術(shù)中須仔細(xì)操作，避免損傷重要的血管神經(jīng)。對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，有時(shí)需采用后方入路聯(lián)合傳統(tǒng)的前外側(cè)入路進(jìn)行固定。

3 內(nèi)固定方式

關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位是前提，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是獲得膝關(guān)節(jié)良好功能的重要保障。

對(duì)于 SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折，傳統(tǒng)的鎖定接骨板缺乏對(duì)關(guān)節(jié)面的有效支撐，容易造成復(fù)位丟失，影響手術(shù)療效。為維持復(fù)位的關(guān)節(jié)面，“排釘”理念應(yīng)運(yùn)而生。Patil等[11]首先通過(guò)生物力學(xué)研究證明，使用 4 枚平行置入的 3.5 mm 皮質(zhì)骨螺釘?shù)目馆S向負(fù)荷要強(qiáng)于 2 枚平行置入的 6.5 mm 松質(zhì)骨螺釘，這為“排釘”接骨板應(yīng)用于塌陷的脛骨平臺(tái)骨折提供了理論基礎(chǔ)。故推薦采用“排釘”接骨板治療 SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折，通過(guò)4枚螺釘對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效支撐，以便有效阻止復(fù)位丟失，提高手術(shù)療效。

對(duì)于 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，外側(cè)鎖定接骨板可穩(wěn)定固定干骺端，若使用普通接骨板固定雙髁骨折，則必須在內(nèi)側(cè)采用輔助接骨板支撐，防止二期內(nèi)翻移位。如果內(nèi)側(cè)髁皮質(zhì)粉碎，即使外側(cè)采用鎖定接骨板固定，亦推薦對(duì)內(nèi)側(cè)采用支撐接骨板固定，以增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，防止骨折移位，利于早期功能鍛煉。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位后平臺(tái)增寬的患者，在鎖定接骨板螺釘置入之前，可以考慮采用脛骨平臺(tái)專用復(fù)位鉗復(fù)位，采用松質(zhì)骨螺釘固定以恢復(fù)其正常寬度，保持與股骨髁的匹配。伴有后髁骨折的脛骨平臺(tái)骨折，后側(cè)支撐接骨板可有效阻止后側(cè)髁骨折的移位趨勢(shì)，增加固定的穩(wěn)定性。

目前，微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）已逐漸應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的治療，同傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、保護(hù)骨折端血供、促進(jìn)骨折愈合及減少感染等優(yōu)點(diǎn)。但需要注意的是，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包括脛骨平臺(tái)骨折，MIPPO 技術(shù)也應(yīng)遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，特別是對(duì)關(guān)節(jié)面的充分暴露，切忌盲目微創(chuàng)而忽視關(guān)節(jié)面的復(fù)位。

綜上，脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療難度大，并發(fā)癥高，需詳細(xì)了解患者病史，進(jìn)行全面體檢和影像學(xué)檢查，明確骨折類型，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，采用合理的手術(shù)入路，遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的處理原則，同時(shí)重視關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的修復(fù)。

[1]Charalambous CP,Tryfonidis M,Alvi F,et al．Inter-and intra-observer variation of the Schatzker and AO/OTA classifications of tibial plateau fractures and a pmposal of a new classification system.Ann R Coll Surg Engl,2007,89(4): 400-404.

[2]Luo CF,Jiang R,Hu CF,et al.Medial double-plating for fracture dislocations involving the proximal tibia.Knee, 2006,13(5):389-394.

[3]Khan RM,Khan SH,Ahmad AJ,et al.Tibial plateau fractures.A newclassification scheme.Clin Orthop Relat Res, 2000,(375):231-242.

[4] 羅從風(fēng),胡承方,高洪,等.基于CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(3):201-205.

[5]Yu B,Han K,Zhan C,et al.Fibular head osteotomy:a new approach for the treatment of lateral or posterolateral tibial plateau fractures.Knee,2010,17(5):313-318.

[6]Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures.J Orthop Trauma,2005,19(2):73-78

[7]Frosch KH,Balcarek P,Walde T,et al.A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures.J Orthop Trauma,2010,24(8):515-520.

[8]Abbott LC,Carpenter WF.Surgical approaches to the knee joint.J Bone Joint Surg,1945,27(3):277-310

[9]Muhn M,Schneider P,Ruffing T,et al.Posterocenteral approach to the posterior tibia plateau:reconstruction of the plateau fractures and avulsions the posterior cruiate ligament.Unfallchirurg,2013,14(5):455-450.

[10]Bhattacharyya T,Mccarty LP,harris MB,et al.The posterior shearing tibia plateau fracture:treatment and results via a posterior approach.J Orthop Trauma,2005,19(5):305-310.

[11]Patil S,Mahon A,Green S,et al.A biomechanical study comparing a raft of 3.5mm cortical screws with 6.5 mm cancellous screws in depressed tibia plateau fracture.Knee, 2006,13(3):231-235.

1674-1439（2013）10-0 361-02

10.3969/j.issn.1674-1439.2013.10-001

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)先人才培養(yǎng)計(jì)劃資助項(xiàng)目（PWR12013-01）

**通信作者：禹寶慶，E-mail:doctorybq@163.com