淺談冠狀動(dòng)脈旁—路—移植術(shù)體外循環(huán)質(zhì)量管理 框架構(gòu)筑

榮 健

·專家論壇·

淺談冠狀動(dòng)脈旁—路—移植術(shù)體外循環(huán)質(zhì)量管理 框架構(gòu)筑

榮 健

如同在各個(gè)行業(yè)領(lǐng)域中，質(zhì)量控制在體外循環(huán)具有極其重要的作用。質(zhì)量控制是一抽象概念，現(xiàn)代管理學(xué)中被定義為一個(gè)或多個(gè)潛在特征變量的組合。如何選擇這些變量、變量在質(zhì)量評(píng)價(jià)中的權(quán)重以及變量組合的實(shí)際意義是質(zhì)量控制研究中的挑戰(zhàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制經(jīng)典方法首先由Michigan大學(xué)Avedis Donabedian教授提出，包括結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個(gè)因素。三因素的合理配置可提供醫(yī)學(xué)診治過程中潛在的并發(fā)癥及其發(fā)生率［1－2］。數(shù)據(jù)和策略為臨床風(fēng)險(xiǎn)防范和診治水平提高提供重要意義。

國內(nèi)外體外循環(huán)質(zhì)量控制均在不同程度的發(fā)展中。美國體外循環(huán)技術(shù)學(xué)會(huì)（AMSECT）就行業(yè)規(guī)范，在網(wǎng)站設(shè)置行業(yè)指引，繼續(xù)教育項(xiàng)目等等。我國體外循環(huán)質(zhì)量管理也在蓬勃發(fā)展，體外循環(huán)分會(huì)通過網(wǎng)站進(jìn)行規(guī)范教育，風(fēng)險(xiǎn)控制。但未見從Michi?gan大學(xué)Avedis Donabedian教授提出的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三要素概念上的體外循環(huán)質(zhì)量控制報(bào)道。

心臟病手術(shù)種類復(fù)雜多樣，術(shù)前基礎(chǔ)病變不一，術(shù)中生命體征表現(xiàn)各異。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者具有特殊的術(shù)前基礎(chǔ)病變、多樣的手術(shù)方式、明確的終點(diǎn)評(píng)價(jià)。本文參考美國胸心外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系［3］，通過Avedis Donabedi?an方法，對(duì)CABG患者體外循環(huán)質(zhì)量控制架構(gòu)進(jìn)行初步的嘗試和構(gòu)建，以期未來在體外循環(huán)質(zhì)量控制臨床領(lǐng)域有更多的A級(jí)證據(jù)，分級(jí)建議及證據(jù)級(jí)別如下：1級(jí)：干預(yù)有效實(shí)用；2a級(jí)：證據(jù)／方法／有效性權(quán)重；3級(jí)：干預(yù)無效或潛在有害。A：大樣本隨機(jī)臨床研究；B：小樣本隨機(jī)臨床研究；C：專家意見。

1 結(jié) 構(gòu)

結(jié)構(gòu)是指與高質(zhì)量控制有關(guān)的固有因素，比如：年手術(shù)量、手術(shù)方法、電子化數(shù)據(jù)采集、電子隨機(jī)化、預(yù)后數(shù)據(jù)庫中入選患者數(shù)量、先進(jìn)復(fù)雜的影像分析能力以及醫(yī)護(hù)比例等等。這些因素中，年手術(shù)量預(yù)后關(guān)系被認(rèn)為是質(zhì)量控制評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)體系中最重要的因素。對(duì)復(fù)雜手術(shù)來說，較小的年手術(shù)量－預(yù)后關(guān)系仍具有說服力［4］；而對(duì) CABG來說，100～1 000臺(tái)／年－預(yù)后關(guān)系并不具有較大權(quán)重［5］。

2 過 程

基于證據(jù)的臨床診治指南的目的是減少實(shí)際診治偏差，提供最優(yōu)化的診治。而質(zhì)量控制中過程因素是反映實(shí)際操作過程中與指南一致程度的指標(biāo)。理想的過程因素應(yīng)該與治療預(yù)后成直接相關(guān)。

目前，體外循環(huán)中缺乏A級(jí)過程證據(jù)，因此，未來還需要大量的多中心臨床研究，以確保提供較全面準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和策略。根據(jù)臨床實(shí)踐，初步提出較全面的影響指標(biāo)。體外循環(huán)過程因素匯總?cè)缦拢海?）膜式氧合器種類；（2）預(yù)充液晶體；（3）預(yù)充液人工膠體；（4）預(yù)充液血制品（血型、保存時(shí)間）；（5）紅細(xì)胞比容（預(yù)充液、轉(zhuǎn)機(jī)、停跳后、開放后、停機(jī)平均）；（6）血壓（基礎(chǔ)、阻斷前平均、停跳后平均、開放后平均、停機(jī)平均）；（7）心率（基礎(chǔ)、阻斷前平均、開放后平均、停機(jī)平均）；（8）氧合指數(shù)（基礎(chǔ)、阻斷前平均、停跳后平均、開放后平均、停機(jī)平均）；（9）溫度（基礎(chǔ)、阻斷前平均、停跳后平均、開放后平均、停機(jī)平均）；（10）ACT（基礎(chǔ)、阻斷前平均、停跳后平均、開放后平均、停機(jī)平均）；（11）灌注方式（搏動(dòng)、平流）；（12）灌注流量（阻斷前平均、停跳后平均、開放后平均）；（13）心臟停搏液種類；（14）心臟停搏液灌注時(shí)間；（15）心臟停搏液灌注方式（順灌、逆灌）；（16）主動(dòng)脈根部灌注至心臟停跳時(shí)間、灌注總量；（17）激素種類、用量、方式；（18）抗炎性反應(yīng)用藥種類、用量、方式；（19）尿量；（20）液體總?cè)肓?；?1）液體總出量；（22）血制品追加情況；（23）其他。

3 預(yù) 后

臨床預(yù)后是質(zhì)量控制中最直觀的黃金指標(biāo)。19世紀(jì)后半時(shí)期，南丁格爾在護(hù)理界推廣使用流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)方法，引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控概念［6－7］。ErnestAmory Codman［8－9］在Massachusetts General Hospital推廣使用長期和短期預(yù)后的方法，促使官方組織將預(yù)后因素做為臨床質(zhì)量控制的重要指標(biāo)之一。

CABG手術(shù)質(zhì)量和臨床預(yù)后評(píng)估指標(biāo)如下：（1）CABG手術(shù)數(shù)量，包括CABG＋瓣膜置換；（2）CABG抗生素使用時(shí)間；（3）抗生素使用種類；（4）術(shù)前β受體阻滯劑；（5）內(nèi)乳動(dòng)脈使用與否；（6）CABG預(yù)防時(shí)間；（7）延遲氣管插管；（8）重度胸骨感染發(fā)生率；（9）中風(fēng)／心血管意外發(fā)生率；（10）術(shù)后腎功能障礙；（11）再次探查；（12）追加（at discharge）抗血小板藥物；（13）追加β受體阻滯劑；（14）追加抗脂治療；（15）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后住院患者CABG手術(shù)死亡；（16）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后CABG手術(shù)死亡；（17）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后CABG＋二尖瓣置換手術(shù)死亡；（18）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后CABG＋主動(dòng)脈置換手術(shù)死亡。

綜上所述，筆者根據(jù)目前常用的醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制體系，從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個(gè)方面提出體外循環(huán)質(zhì)量控制體系框架，以期未來提供有力的證據(jù)和策略。

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2014?07?18）

2014?08?11）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.04

510000廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院體外循環(huán)科