降低體外循環(huán)預(yù)充量實現(xiàn)低體重成人患者圍術(shù)期節(jié)約用血策略的研究

王會穎，朱向輝，龍 村，李景文

心臟手術(shù)的體外循環(huán)(extracorporeal circulation，ECC)對于低體重的患者，特別是女性患者由于常規(guī)ECC管路預(yù)充量高，對患者的血液稀釋大，為了維持ECC中紅細胞比容會增加紅細胞的使用率。本研究的目的是探討降低ECC預(yù)充總量對減少庫存紅細胞應(yīng)用的作用。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 選擇阜外醫(yī)院2013年1月至2013年6月的體重在40～60 kg擇期手術(shù)患者，隨機分為A組(Dideco 905膜式氧合器，兒童管道)、B組(希健成人膜式氧合器，兒童管道)、C組(JostraVKMO70000膜式氧合器，成人管道)三組，每組20例。A、B兩組患者使用兒童管道，靜脈管徑為3/8英寸，泵管管徑3/8英寸。C組使用成人管路，靜脈管徑為1/2英寸，泵管管徑為1/2英寸。兒童管道與Dideco 905和希健成人膜式氧合器連接無需轉(zhuǎn)換接頭，預(yù)充完成后回流室液面維持在500 ml。所有患者排除二次轉(zhuǎn)機，肝腎功能異常者。所有管道為阜外醫(yī)院自定制管道，國產(chǎn)動脈微栓濾器，氧合血停搏液灌注系統(tǒng)?；颊咭话闩R床資料和各膜式氧合器技術(shù)參數(shù)見表1、表2。

1.2 麻醉和體外循環(huán)方法 所有患者均在全麻、低溫、ECC下完成手術(shù)。使用Stockert SⅢ型人工心肺機、除膜式氧合器及管道因分組不同外，其余均應(yīng)用相同的國產(chǎn)動脈微栓濾器、氧合血停搏液灌注系統(tǒng)、Medtronic靜脈氧飽和度監(jiān)測儀、Stocker變溫水箱。預(yù)充乳酸林格液、萬紋或佳樂施。根據(jù)患者體重及手術(shù)需要選擇適當(dāng)?shù)膭屿o脈插管及心內(nèi)引流管。流量 2.2～2.6 L/(min·m2)，平均動脈壓維持在 60～80 mm Hg。

1.3 觀測項目 記錄三組患者實際預(yù)充量，記錄三組患者復(fù)溫前的溫度和鼻咽溫上升到37.5℃的復(fù)溫時間、術(shù)中用血例數(shù)、ICU 24 h內(nèi)用血例數(shù)、術(shù)后帶管時間。監(jiān)測轉(zhuǎn)機前(T0)、停跳液灌注后(T1)、復(fù)溫(T2)、停機(T3)、ICU 0 h(T4)、ICU 1 h(T5)、ICU 3 h(T6)血氣指標(biāo)。使用美國產(chǎn)NOVE血氣機。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均利用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布通過標(biāo)準(zhǔn)化正態(tài)概率圖進行確認(P－P圖)。連續(xù)變量表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤或中位數(shù)(25～75百分位數(shù))。連續(xù)變量采用方差分析進行比較。組間比較采用LSD檢驗，分類變量以百分比表示，采用卡方或Fisher精確檢驗進行比較。P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 三組患者在年齡、性別比、體重、體表面積、體外循環(huán)時間、阻斷時間、病種分部無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)。見表1。

2.2 ECC物品使用及用血情況 A組和B組使用兒童管道，C組使用成人管道。A組ECC管路靜態(tài)預(yù)充量(1 362±128)ml，B 組為(1 450±245)ml，兩組都低于 C 組(1 680±169)ml(P ＜0.05)，A，B 兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。三組復(fù)溫時間、術(shù)后帶管時間，術(shù)中及術(shù)后ICU 24 h內(nèi)用血量無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，見表2。

表1 三組患者一般臨床資料(n=20，±s)

表1 三組患者一般臨床資料(n=20，±s)

注:MVR:二尖瓣置換術(shù);BVR:雙瓣置換術(shù);ASD:房間隔修補術(shù);VSD:室間隔修補術(shù)。

年齡(歲)42.57±14.41 38.13±21.20 38.71±13.09體重(kg) 46.30±3.69 47.13±4.65 48.6±5.15體表面積(m2) 1.51±0.80 1.51±0.79 1.55±0.08男/女(例) 3/17 6/14 4/16體外循環(huán)時間(min) 92.9±42.91 72.31±23.92 90.95±43.53阻斷時間(min) 58.38±34.67 45.31±22.13 62.81±35.98 MVR(例) 6 7 6 BVR(例) 3 1 3 ASD(例) 5 9 5 VSD(例) 5 3 4其它(例)102

表2 體外循環(huán)物品使用情況及用血情況

表3 三組患者Hb變化情況(n=20，g/L±s)

表3 三組患者Hb變化情況(n=20，g/L±s)

注:與 A、B 兩組相比*P ＜0.05

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 A 組 120.4±9.2 79.7±8.7 82.3±9.4 87.0±10.2 100.9±14.1 102.5±13.2 112.7±13.8 B 組 121.1±8.4 79.0±6.8 82.0±4.4 87.7±5.0 101.3±11.6 108.2±8.5 114.5±10.1 C 組 120.2±7.8 74.2±6.3* 77.3±5.2*84.4±7.7 94.8±10.4 105.7±11.5 112.1±12.7

2.3 三組患者血紅蛋白(Hb)濃度 三組患者Hb濃度在T1、T2時間點有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.05)，其余各時間點無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。對T1，T2時間點進行兩兩組間比較，C 組低于A，B 兩組(P ＜0.05)，A，B兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表3。

3 討論

越來越多的數(shù)據(jù)表明心臟手術(shù)患者輸注異體紅細胞可增加住院死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率［1］。有研究表明冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者在輸注紅細胞后遠期存活率降低［2］。并且輸注紅細胞會給患者帶來許多不良影響，如感染艾滋病、乙型和丙型肝炎等［3－4］。

從本研究可見，Dideco905與國產(chǎn)成人希健最大的流量范圍相似，在實際應(yīng)用中對于低體重的成人這兩種膜式氧合器是首選。雖然Dideco905氣體氧合面積和熱交換面積較希健成人膜式氧合器較小，但是通過比較發(fā)現(xiàn)兩組的復(fù)溫速度和氧合沒有統(tǒng)計學(xué)差異，且兩組預(yù)充對患者血液稀釋較小(兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異)。筆者從膜式氧合器的參數(shù)上發(fā)現(xiàn)氧合器及回流室的所占預(yù)充量并不明顯，ECC管道才是決定預(yù)充量的關(guān)鍵。兒童管道主要靜脈管路為3/8英寸，泵管也為3/8英寸，與傳統(tǒng)成人管道相比減少了整體預(yù)充量。對于低體重的成年患者，特別是女性患者，由于其自身血容量較小，預(yù)充量的大小對其影響很大。ECC轉(zhuǎn)流中維持合適的紅細胞比容，才能為患者提供充足的氧供。從本研究可見C組預(yù)充管道對患者血容量的稀釋較大，增加了術(shù)中庫存紅細胞的使用機率。本試驗術(shù)中A組有一例患者輸血，B組兩例輸血，均為在ECC轉(zhuǎn)流中;C組有三例患者術(shù)中輸血，其中兩例為ECC轉(zhuǎn)流中，一例在停機之后。本院針對血液資源緊張的情況制定了術(shù)中血液制品輸入和血液保護的實施指南，規(guī)定在ECC轉(zhuǎn)流中Hb＜70 g/L時才可以考慮用血;Hb雖＜70 g/L，但預(yù)計經(jīng)超濾停機時Hb可能＞80 g/L，則ECC中可以不輸血;對于停機之后輸入機血和洗滌紅細胞后，Hb仍＜80 g/L，高齡和大血管手術(shù)的患者Hb＜90 g/L時要考慮輸血。本次試驗所有患者術(shù)中輸血都是依據(jù)這個指南。但是，臨床中受不同年齡患者、手術(shù)時間、關(guān)胸止血水平，術(shù)后患者的胸液引流及容量情況，以及各個臨床醫(yī)生對輸血指南的掌握尺度不一致等多種因素的影響，還需要共同加強對輸血的認識。Surgenor SD等對多中心9 079名進行心臟冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，住院期間接受了1或2個單位紅細胞的患者與未接受過紅細胞的患者相比存活率降低16%［5］，可見少量的血制品的輸注并未給患者帶來益處。由于本次試驗樣本量較小，雖然通過改良ECC預(yù)充管道，減少了預(yù)充液對低體重患者Hb稀釋的影響，但尚需要進一步收集資料以驗證其減少血制品應(yīng)用的臨床效果。

總之，節(jié)約用血已是當(dāng)務(wù)之急，通過合理改良現(xiàn)有的ECC預(yù)充，聯(lián)合多種技術(shù)，如靜脈負壓引流，超濾和血液回收機等，可以顯著減少血液制品的應(yīng)用［6］。但在實施無血或少用血的過程中，應(yīng)視患者的安全為首位。需要結(jié)合患者年齡及術(shù)前狀態(tài)，針對某些手術(shù)情況如二次手術(shù)、長時間ECC、再次轉(zhuǎn)流等應(yīng)謹(jǐn)慎對待。

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