家豬貫穿縫合式胰腸吻合實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷慕?/h1>
2014-01-21 17:51:53朱學(xué)鋒陳益君余健朱永勝黃建軍殷凱曹亮亮
中華胰腺病雜志 2014年2期
朱學(xué)鋒 陳益君 余健 朱永勝 黃建軍 殷凱 曹亮亮
胰腸吻合一直是胰十二指腸切除術(shù)中的薄弱環(huán)節(jié)[1]。為了防止胰瘺的發(fā)生，近百年來(lái)不斷有學(xué)者對(duì)胰腸吻合方式作出改進(jìn)，迄今為止文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)的胰腸吻合方式就有50多種，但吻合失敗仍時(shí)有發(fā)生[2-3]。本研究組根據(jù)臨床實(shí)踐并在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出一種全新的胰腸吻合方法——貫穿縫合式胰腸吻合，經(jīng)10年的65例臨床應(yīng)用，均未發(fā)生胰腸吻合口瘺，顯示出較好的治療效果[4-5]。為此，本研究建立貫穿縫合的動(dòng)物模型，進(jìn)一步驗(yàn)證貫穿縫合式胰腸吻合的安全性、可靠性以及其設(shè)計(jì)理論的合理性。
材料與方法
一、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物
小型家豬10頭，動(dòng)物檢疫均合格。月齡4～6個(gè)月，平均5.2個(gè)月；體質(zhì)量24.0～35.5 kg，平均28.5 kg；雌雄不限。術(shù)前禁食24 h，禁飲水6 h。實(shí)驗(yàn)前洗凈家豬周身。實(shí)驗(yàn)后家豬單舍飼養(yǎng)，每天定時(shí)、定量喂食，自由飲水。本動(dòng)物實(shí)驗(yàn)獲得泰興市人民醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審查通過(guò)。
二、術(shù)前準(zhǔn)備
家豬臀部肌內(nèi)注射氯胺酮 8～10 mg/kg體質(zhì)量，阿托品0.5 mg，3～5 min待家豬安靜后使其俯臥于實(shí)驗(yàn)臺(tái)上，伸張四肢并固定。20#套管針于耳背靜脈建立靜脈通道，持續(xù)輸注乳酸林格液6～8 ml·kg-1·h-1。繩索上提下拉豬嘴，盡量暴露口咽部，右側(cè)口角部置入大號(hào)直柄喉鏡，顯露會(huì)厭及聲門(mén)。若顯露較好可靜脈注射維庫(kù)溴銨2 mg/kg體質(zhì)量后行氣管插管。如果會(huì)厭及聲門(mén)顯露不佳，宜在保留自主呼吸下實(shí)施氣管插管，插管后再靜脈注射維庫(kù)溴銨2 mg/kg體質(zhì)量。家豬嘴內(nèi)置入木制牙墊后機(jī)控呼吸，潮氣量10～15 ml/kg體質(zhì)量，頻率14～16次/min。靜脈泵注射丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1維持麻醉。術(shù)中根據(jù)家豬有無(wú)體動(dòng)、眨眼或者自主呼吸等情況適時(shí)追加維庫(kù)溴銨1 mg/kg體質(zhì)量[6]。麻醉生效后將家豬改仰臥位于實(shí)驗(yàn)臺(tái)上，無(wú)菌條件下取上腹部正中直切口，長(zhǎng)約12 cm。所有實(shí)驗(yàn)均由同一組具有胰十二指腸切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施。
三、手術(shù)方法
1．家豬胰腺解剖：小型家豬腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜菲薄，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶可見(jiàn)胰腺呈淡粉色，位于十二指腸、胃及橫結(jié)腸之間，切開(kāi)后腹膜顯露胰腺，胰頭部及胰腺右葉境界欠清，左葉境界清楚橫行向左連于脾臟。于胰腺左葉腸系膜上血管水平電刀或者剪刀垂直橫斷胰腺。胰腺質(zhì)地軟而脆，斷面電凝和結(jié)扎止血?？梢?jiàn)胰腺斷面呈規(guī)則梭形，主胰管均能分辨，位于胰腺殘端下后緣(圖1)。
2．胰腸吻合：胰腺近側(cè)殘端用4-0絲線(xiàn)間斷U字形縫閉，遠(yuǎn)側(cè)殘端胰管內(nèi)置入相應(yīng)管徑的支架約4 cm，支架縫合固定于胰斷面上(圖2)。距離屈氏韌帶約15 cm切斷小腸，遠(yuǎn)側(cè)空腸殘端用4-0絲線(xiàn)連續(xù)縫閉。距離遠(yuǎn)側(cè)空腸殘端約30 cm小腸對(duì)系膜處作切口，與近側(cè)空腸殘端行端側(cè)吻合并間斷加強(qiáng)，間斷縫合小腸系膜裂孔。經(jīng)橫結(jié)腸前上提遠(yuǎn)側(cè)空腸襻，距空腸殘端約3 cm對(duì)系膜緣側(cè)空腸壁全層切開(kāi)，空腸切口小于胰腺殘端橫徑約1 cm。用4-0絲線(xiàn)一針貫穿縫合胰腺殘端與空腸切開(kāi)口的后、前壁全層，邊距5～8 mm，間距5 mm，共縫合6～8針(圖3)。胰管支架在對(duì)應(yīng)縫線(xiàn)間送入腸腔，對(duì)攏空腸切開(kāi)口和胰腺殘端后一起打結(jié)完成貫穿式胰腸吻合[4-5]。
結(jié) 果
一、術(shù)中情況
本組家豬術(shù)中未出現(xiàn)意外死亡。胰腺殘端橫徑1.5～3.0 cm，平均2.5 cm；胰管直徑1.0～2.5 mm，平均1.5 mm。手術(shù)時(shí)間1.0～2.5 h，平均1.8 h，其中胰腸吻合時(shí)間為5～12 min，平均8 min。術(shù)中出血量5～50 ml，平均25 ml。
二、術(shù)后狀況
術(shù)后6～12 h家豬開(kāi)始進(jìn)食，12～36 h開(kāi)始站立并行走。2頭家豬術(shù)后第2天出現(xiàn)腹瀉，飼料中添加慶大霉素喂食，2～3 d后腹瀉緩解。1頭家豬術(shù)后10 d出現(xiàn)切口感染化膿，但無(wú)全身中毒癥狀，經(jīng)局部撐開(kāi)引流后愈合。術(shù)后未發(fā)生胰瘺，無(wú)死亡。
討 論
上世紀(jì)40年代Cattell和Whipple等開(kāi)始在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用胰腸吻合行消化道重建。不久他們認(rèn)識(shí)到胰腸吻合口瘺是患者術(shù)后最主要的并發(fā)癥和最主要的死亡原因，并指出胰十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)即為胰腸吻合[2]。為了降低胰瘺的發(fā)生率，人們對(duì)胰腸吻合方法進(jìn)行了許多研究和改進(jìn)，但即使在一些大的國(guó)際胰腺腫瘤診治中心，胰瘺仍時(shí)有發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)告的胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為6%～24%，病死率則高達(dá)40%左右[7]。因此胰腸吻合一直是外科的難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)。
傳統(tǒng)的胰腸吻合遠(yuǎn)沒(méi)有胃腸、膽腸吻合可靠，主要是與胰腺的解剖和生理特性有關(guān)，同時(shí)也與胰腸吻合方式有關(guān)。胰腺是一個(gè)實(shí)質(zhì)性器官，胰腸吻合是一個(gè)實(shí)質(zhì)性器官與一個(gè)空腔臟器之間的吻合，不管吻合方式如何，最終的組織愈合方式都為胰管與腸黏膜、胰腺切面與腸壁組織之間的愈合。因此，保證胰腸吻合成功的關(guān)鍵是能把胰腺殘端面與空腸壁牢固地固定在一起，同時(shí)又能使主胰管內(nèi)的胰液及胰腺斷面滲漏的胰液能及時(shí)充分地引入腸腔[8]?；趯?duì)這些理論的認(rèn)識(shí)，本研究設(shè)計(jì)出一種全新的胰腸吻合方式——貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)。在設(shè)計(jì)理念上，把胰腺切端作為一個(gè)實(shí)質(zhì)臟器(而非空腔器官)，用一針貫穿縫合胰腺切斷面全層(而非切緣)和空腸后壁、前壁全層，并間斷縫合6～8針加固吻合口，同時(shí)在胰管內(nèi)放置支架管。這種吻合方式既保證了胰腺切斷面與空腸壁固定在一起，又能保證胰管內(nèi)的胰液及胰切面滲漏的胰液都能及時(shí)引入腸腔。本吻合方式操作方便，易于學(xué)習(xí)掌握，吻合時(shí)不受胰腺質(zhì)地、切面大小、胰管粗細(xì)的影響，適應(yīng)于所有能找到胰管的胰腺殘端。
豬作為理想的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域[9-10]。由于豬的胰腺解剖結(jié)構(gòu)及生理功能與人相近，且便于術(shù)中操作及術(shù)后觀察，故家豬實(shí)驗(yàn)結(jié)果較其他動(dòng)物更為可靠[11]。在進(jìn)行本實(shí)驗(yàn)前查閱了有關(guān)胰腸吻合的文獻(xiàn)，預(yù)實(shí)驗(yàn)中研究組先解剖10 kg左右的家豬，見(jiàn)其胰腺組織較為分散，且胰管很難找到。后來(lái)又解剖了50 kg以上的家豬，則發(fā)現(xiàn)其胰腺體部粗大，橫斷面呈不規(guī)則三角形或者棱形，最為奇特的是胰體有前后分層，這些顯然不利于胰腸吻合。最后選擇30 kg左右的家豬作為實(shí)驗(yàn)用豬，其胰腺接近于人胰腺，避免了上述因?yàn)榧邑i過(guò)大或者過(guò)小的弊端。考慮到家豬實(shí)驗(yàn)后要站立行走，僅僅作胰腸端側(cè)吻合有可能因?yàn)槟c管的下墜而撕裂吻合口，因而選擇胰腺空腸Roux-en-Y吻合。
本實(shí)驗(yàn)以小型家豬為研究對(duì)象，成功建立了貫穿縫合式胰腸吻合的動(dòng)物模型，從而為下一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證貫穿縫合式胰腸吻合的安全性和可靠性及其設(shè)計(jì)理論的合理性打下了基礎(chǔ)，并期待進(jìn)一步對(duì)貫穿縫合式胰腸吻合的臨床實(shí)踐進(jìn)行必要改進(jìn)和完善。
參 考 文 獻(xiàn)
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胰腸吻合一直是胰十二指腸切除術(shù)中的薄弱環(huán)節(jié)[1]。為了防止胰瘺的發(fā)生，近百年來(lái)不斷有學(xué)者對(duì)胰腸吻合方式作出改進(jìn)，迄今為止文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)的胰腸吻合方式就有50多種，但吻合失敗仍時(shí)有發(fā)生[2-3]。本研究組根據(jù)臨床實(shí)踐并在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出一種全新的胰腸吻合方法——貫穿縫合式胰腸吻合，經(jīng)10年的65例臨床應(yīng)用，均未發(fā)生胰腸吻合口瘺，顯示出較好的治療效果[4-5]。為此，本研究建立貫穿縫合的動(dòng)物模型，進(jìn)一步驗(yàn)證貫穿縫合式胰腸吻合的安全性、可靠性以及其設(shè)計(jì)理論的合理性。
材料與方法
一、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物
小型家豬10頭，動(dòng)物檢疫均合格。月齡4～6個(gè)月，平均5.2個(gè)月；體質(zhì)量24.0～35.5 kg，平均28.5 kg；雌雄不限。術(shù)前禁食24 h，禁飲水6 h。實(shí)驗(yàn)前洗凈家豬周身。實(shí)驗(yàn)后家豬單舍飼養(yǎng)，每天定時(shí)、定量喂食，自由飲水。本動(dòng)物實(shí)驗(yàn)獲得泰興市人民醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審查通過(guò)。
二、術(shù)前準(zhǔn)備
家豬臀部肌內(nèi)注射氯胺酮 8～10 mg/kg體質(zhì)量，阿托品0.5 mg，3～5 min待家豬安靜后使其俯臥于實(shí)驗(yàn)臺(tái)上，伸張四肢并固定。20#套管針于耳背靜脈建立靜脈通道，持續(xù)輸注乳酸林格液6～8 ml·kg-1·h-1。繩索上提下拉豬嘴，盡量暴露口咽部，右側(cè)口角部置入大號(hào)直柄喉鏡，顯露會(huì)厭及聲門(mén)。若顯露較好可靜脈注射維庫(kù)溴銨2 mg/kg體質(zhì)量后行氣管插管。如果會(huì)厭及聲門(mén)顯露不佳，宜在保留自主呼吸下實(shí)施氣管插管，插管后再靜脈注射維庫(kù)溴銨2 mg/kg體質(zhì)量。家豬嘴內(nèi)置入木制牙墊后機(jī)控呼吸，潮氣量10～15 ml/kg體質(zhì)量，頻率14～16次/min。靜脈泵注射丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1維持麻醉。術(shù)中根據(jù)家豬有無(wú)體動(dòng)、眨眼或者自主呼吸等情況適時(shí)追加維庫(kù)溴銨1 mg/kg體質(zhì)量[6]。麻醉生效后將家豬改仰臥位于實(shí)驗(yàn)臺(tái)上，無(wú)菌條件下取上腹部正中直切口，長(zhǎng)約12 cm。所有實(shí)驗(yàn)均由同一組具有胰十二指腸切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施。
三、手術(shù)方法
1．家豬胰腺解剖：小型家豬腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜菲薄，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶可見(jiàn)胰腺呈淡粉色，位于十二指腸、胃及橫結(jié)腸之間，切開(kāi)后腹膜顯露胰腺，胰頭部及胰腺右葉境界欠清，左葉境界清楚橫行向左連于脾臟。于胰腺左葉腸系膜上血管水平電刀或者剪刀垂直橫斷胰腺。胰腺質(zhì)地軟而脆，斷面電凝和結(jié)扎止血?？梢?jiàn)胰腺斷面呈規(guī)則梭形，主胰管均能分辨，位于胰腺殘端下后緣(圖1)。
2．胰腸吻合：胰腺近側(cè)殘端用4-0絲線(xiàn)間斷U字形縫閉，遠(yuǎn)側(cè)殘端胰管內(nèi)置入相應(yīng)管徑的支架約4 cm，支架縫合固定于胰斷面上(圖2)。距離屈氏韌帶約15 cm切斷小腸，遠(yuǎn)側(cè)空腸殘端用4-0絲線(xiàn)連續(xù)縫閉。距離遠(yuǎn)側(cè)空腸殘端約30 cm小腸對(duì)系膜處作切口，與近側(cè)空腸殘端行端側(cè)吻合并間斷加強(qiáng)，間斷縫合小腸系膜裂孔。經(jīng)橫結(jié)腸前上提遠(yuǎn)側(cè)空腸襻，距空腸殘端約3 cm對(duì)系膜緣側(cè)空腸壁全層切開(kāi)，空腸切口小于胰腺殘端橫徑約1 cm。用4-0絲線(xiàn)一針貫穿縫合胰腺殘端與空腸切開(kāi)口的后、前壁全層，邊距5～8 mm，間距5 mm，共縫合6～8針(圖3)。胰管支架在對(duì)應(yīng)縫線(xiàn)間送入腸腔，對(duì)攏空腸切開(kāi)口和胰腺殘端后一起打結(jié)完成貫穿式胰腸吻合[4-5]。
結(jié) 果
一、術(shù)中情況
本組家豬術(shù)中未出現(xiàn)意外死亡。胰腺殘端橫徑1.5～3.0 cm，平均2.5 cm；胰管直徑1.0～2.5 mm，平均1.5 mm。手術(shù)時(shí)間1.0～2.5 h，平均1.8 h，其中胰腸吻合時(shí)間為5～12 min，平均8 min。術(shù)中出血量5～50 ml，平均25 ml。
二、術(shù)后狀況
術(shù)后6～12 h家豬開(kāi)始進(jìn)食，12～36 h開(kāi)始站立并行走。2頭家豬術(shù)后第2天出現(xiàn)腹瀉，飼料中添加慶大霉素喂食，2～3 d后腹瀉緩解。1頭家豬術(shù)后10 d出現(xiàn)切口感染化膿，但無(wú)全身中毒癥狀，經(jīng)局部撐開(kāi)引流后愈合。術(shù)后未發(fā)生胰瘺，無(wú)死亡。
討 論
上世紀(jì)40年代Cattell和Whipple等開(kāi)始在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用胰腸吻合行消化道重建。不久他們認(rèn)識(shí)到胰腸吻合口瘺是患者術(shù)后最主要的并發(fā)癥和最主要的死亡原因，并指出胰十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)即為胰腸吻合[2]。為了降低胰瘺的發(fā)生率，人們對(duì)胰腸吻合方法進(jìn)行了許多研究和改進(jìn)，但即使在一些大的國(guó)際胰腺腫瘤診治中心，胰瘺仍時(shí)有發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)告的胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為6%～24%，病死率則高達(dá)40%左右[7]。因此胰腸吻合一直是外科的難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)。
傳統(tǒng)的胰腸吻合遠(yuǎn)沒(méi)有胃腸、膽腸吻合可靠，主要是與胰腺的解剖和生理特性有關(guān)，同時(shí)也與胰腸吻合方式有關(guān)。胰腺是一個(gè)實(shí)質(zhì)性器官，胰腸吻合是一個(gè)實(shí)質(zhì)性器官與一個(gè)空腔臟器之間的吻合，不管吻合方式如何，最終的組織愈合方式都為胰管與腸黏膜、胰腺切面與腸壁組織之間的愈合。因此，保證胰腸吻合成功的關(guān)鍵是能把胰腺殘端面與空腸壁牢固地固定在一起，同時(shí)又能使主胰管內(nèi)的胰液及胰腺斷面滲漏的胰液能及時(shí)充分地引入腸腔[8]?；趯?duì)這些理論的認(rèn)識(shí)，本研究設(shè)計(jì)出一種全新的胰腸吻合方式——貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)。在設(shè)計(jì)理念上，把胰腺切端作為一個(gè)實(shí)質(zhì)臟器(而非空腔器官)，用一針貫穿縫合胰腺切斷面全層(而非切緣)和空腸后壁、前壁全層，并間斷縫合6～8針加固吻合口，同時(shí)在胰管內(nèi)放置支架管。這種吻合方式既保證了胰腺切斷面與空腸壁固定在一起，又能保證胰管內(nèi)的胰液及胰切面滲漏的胰液都能及時(shí)引入腸腔。本吻合方式操作方便，易于學(xué)習(xí)掌握，吻合時(shí)不受胰腺質(zhì)地、切面大小、胰管粗細(xì)的影響，適應(yīng)于所有能找到胰管的胰腺殘端。
豬作為理想的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域[9-10]。由于豬的胰腺解剖結(jié)構(gòu)及生理功能與人相近，且便于術(shù)中操作及術(shù)后觀察，故家豬實(shí)驗(yàn)結(jié)果較其他動(dòng)物更為可靠[11]。在進(jìn)行本實(shí)驗(yàn)前查閱了有關(guān)胰腸吻合的文獻(xiàn)，預(yù)實(shí)驗(yàn)中研究組先解剖10 kg左右的家豬，見(jiàn)其胰腺組織較為分散，且胰管很難找到。后來(lái)又解剖了50 kg以上的家豬，則發(fā)現(xiàn)其胰腺體部粗大，橫斷面呈不規(guī)則三角形或者棱形，最為奇特的是胰體有前后分層，這些顯然不利于胰腸吻合。最后選擇30 kg左右的家豬作為實(shí)驗(yàn)用豬，其胰腺接近于人胰腺，避免了上述因?yàn)榧邑i過(guò)大或者過(guò)小的弊端。考慮到家豬實(shí)驗(yàn)后要站立行走，僅僅作胰腸端側(cè)吻合有可能因?yàn)槟c管的下墜而撕裂吻合口，因而選擇胰腺空腸Roux-en-Y吻合。
本實(shí)驗(yàn)以小型家豬為研究對(duì)象，成功建立了貫穿縫合式胰腸吻合的動(dòng)物模型，從而為下一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證貫穿縫合式胰腸吻合的安全性和可靠性及其設(shè)計(jì)理論的合理性打下了基礎(chǔ)，并期待進(jìn)一步對(duì)貫穿縫合式胰腸吻合的臨床實(shí)踐進(jìn)行必要改進(jìn)和完善。
參 考 文 獻(xiàn)
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