腹壁整形研究的進(jìn)展

程 琳， 李發(fā)成

綜 述

腹壁整形研究的進(jìn)展

程 琳， 李發(fā)成

腹壁整形； 腹壁畸形； 抽吸脂肪

隨著人們對(duì)自身形體美要求的提高，腹部美學(xué)處于越來(lái)越重要的位置，多數(shù)女性希望擁有一個(gè)類似七弦琴的腹部[1]。由于女性妊娠、年齡增大，腹部逐漸老化，表現(xiàn)為腹部皮膚松弛，脂肪堆積，肌肉腱膜分離松弛，造成腹部膨隆，腰部曲線不復(fù)存在。并且,近年來(lái)胃旁路術(shù)、胃減容手術(shù)等手術(shù)的廣泛開(kāi)展，手術(shù)減肥成功后導(dǎo)致腹壁皮膚松弛的患者也逐漸增加[2]。而腹壁整形術(shù)通過(guò)切除多余皮膚、去除多余脂肪，恢復(fù)腹部美學(xué)特征，提高了患者的生活質(zhì)量，也解決患者的心理問(wèn)題[3]。目前我國(guó)該手術(shù)開(kāi)展較少，但有良好的發(fā)展前景。筆者對(duì)腹壁整形的相關(guān)進(jìn)展作一綜述。

1 手術(shù)發(fā)展簡(jiǎn)史

1899年,HA Kelly為了恢復(fù)腹部正常功能，切除腹部圍裙樣多余皮膚。1967年，I Pitanguy 進(jìn)行了皮下分離，將該方法作為一種美容手術(shù)，提出了將切口隱藏在“比基尼”內(nèi)，自此腹壁整形獲得推廣。腹壁整形逐漸改進(jìn)成行肌肉腱膜折疊、臍整形等手術(shù)，最終發(fā)展成為傳統(tǒng)的腹壁整形手術(shù)。1985年，J Avelar將吸脂與腹壁整形相結(jié)合，獲得了更好的手術(shù)效果，從根本上改變了體形雕塑技術(shù)，很大程度地發(fā)展了現(xiàn)代腹壁整形術(shù)。1992年，G Illouz將該技術(shù)總結(jié)為吸脂腹壁整形術(shù)。近年來(lái)隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用,內(nèi)窺鏡下上腹部肌肉松弛的治療可通過(guò)較小的隱蔽切口來(lái)完成[4]。

2 腹壁畸形的分型

根據(jù)腹壁畸形的輕重，需選擇不同的手術(shù)方式。因此，A Matarasso、FX Nahas、AR Bozola等提出了不同的分型方法。其中，AR Bozola的分型方法明確定義了高位臍以及低位臍。當(dāng)臍部處于正常位置時(shí)，臍至恥骨聯(lián)合/臍至乳房下皺襞=1.0∶1.5，當(dāng)比值>1.0∶1.4時(shí)，為高位臍；比值<1.0∶1.6時(shí)，為低位臍[1]。

2.1 Ⅰ型 腹部、腰部脂肪堆積，腹壁無(wú)多余皮膚，肌肉腱膜無(wú)松弛，臍位置正常?？刹捎脝渭兾M(jìn)行治療。

2.2 Ⅱ型 脂肪堆積同Ⅰ型，皮膚松弛局限于臍下，肌肉腱膜無(wú)松弛，臍位置正常。可采用吸脂、恥骨上距離腹股溝1.0～1.5 cm處，梭形皮膚切除。

2.3 Ⅲ型 脂肪堆積同Ⅰ型，臍下皮膚多余，腹外斜肌分離，臍位置正常，可采用吸脂，恥骨上距離腹股溝1.0～1.5 cm處梭形皮膚切除，通過(guò)斜行隧道折疊腹外斜肌筋膜。

2.4 Ⅳ型 脂肪堆積同Ⅰ型，臍上、下輕中度皮膚多余，腹直肌分離，高位臍?？刹捎梦u骨上距離腹股溝1.0～1.5 cm處梭形皮膚切除，臍與腹部皮瓣一起下移至原位置下2.0～4.0 cm處。

2.5 Ⅴ型 脂肪堆積同Ⅰ型，臍上、下皮膚多余，腹直肌和/或腹外斜肌分離，低位臍?？刹捎梦?，恥骨聯(lián)合至臍梭形皮膚切除，折疊腹直肌和/或腹外斜肌，臍移位、臍整形。

3 腹壁整形相關(guān)技術(shù)

3.1 吸脂腹壁整形術(shù)與選擇性皮下分離術(shù) 傳統(tǒng)腹壁整形術(shù),由于手術(shù)切口上部皮膚較厚而下部皮膚較薄，術(shù)后易出現(xiàn)上腹膨隆現(xiàn)象，因此，考慮采用脂肪抽吸解決此問(wèn)題。最初，腹壁整形手術(shù)與脂肪抽吸術(shù)為兩個(gè)獨(dú)立的手術(shù)。若先實(shí)施腹部脂肪抽吸，需間隔6個(gè)月后再實(shí)施腹壁整形，病程較長(zhǎng)，且由于脂肪抽吸的影響，皮下瘢痕較重，影響腹壁整形皮下分離。若先行腹壁整形再吸脂調(diào)整腹部膨隆，腹部皮膚又會(huì)出現(xiàn)明顯松弛[5]?；谝陨戏制谑中g(shù)的缺點(diǎn)，Matarasso[6]將吸脂與腹壁整形同時(shí)進(jìn)行，吸脂后行選擇性皮下分離，以降低行傳統(tǒng)腹壁整形手術(shù)皮瓣全部掀起造成的腹壁皮瓣血運(yùn)障礙的風(fēng)險(xiǎn)。其根據(jù)前腹壁的血供特點(diǎn),將前腹壁劃分為4 個(gè)脂肪抽吸區(qū)域:安全區(qū)、有限區(qū)、謹(jǐn)慎區(qū)及自由區(qū)。謹(jǐn)慎區(qū)是指上腹壁中央分離皮瓣的中間區(qū),認(rèn)為該區(qū)域血運(yùn)最不可靠,是腹壁皮瓣的“危險(xiǎn)三角區(qū)”。為盡可能保留腹部皮瓣血供，其腹部抽吸范圍只包括兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣之內(nèi)劍突至恥骨的范圍，按此原則手術(shù)后，吸脂同時(shí)行腹壁整形手術(shù)的并發(fā)癥并未增多[7-8]。吸脂的同時(shí)行腹壁整形手術(shù)通常采用選擇性皮下分離術(shù)，所掀起皮瓣范圍大大縮小，最大程度地保留了肋間血管，減小了由于皮瓣掀起造成腹壁皮瓣血供障礙的危險(xiǎn)性以及發(fā)生率。與傳統(tǒng)腹壁整形相比，吸脂同時(shí)行腹壁整形術(shù)可提高患者的滿意率，同時(shí)不增加并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。傳統(tǒng)觀念中，學(xué)者認(rèn)為吸脂會(huì)損傷腹壁血供、增加腹壁整形術(shù)的危險(xiǎn)性。研究證實(shí)，脂肪抽吸術(shù)不損害腹壁直徑>1.0 mm的穿支血管[10]，對(duì)腹壁血運(yùn)損傷較小，并且脂肪抽吸后，皮下組織松解，使得選擇性皮下分離成為可能，減小了分離面積，保留了較多的腹壁動(dòng)脈穿支[11]。

脂肪抽吸采用腫脹技術(shù)，吸脂區(qū)域包括全腹部、兩側(cè)腰部以及季肋部。脂肪抽吸管徑通常為3.0 mm或2.5 mm,管徑不大于4.0 mm時(shí)，可降低對(duì)腹壁血管的破壞[12]。由于下腹部需切除皮膚，同時(shí)會(huì)切除淺層脂肪，無(wú)須進(jìn)行淺層抽吸，下腹部脂肪抽吸層次在Scarpa筋膜下，上腹部脂肪抽吸在淺深兩層。深層脂肪抽吸使皮瓣從腹壁表面掀起、分離，淺層脂肪抽吸去除了Scarpa筋膜表面脂肪，可改變腹部皮瓣臃腫形態(tài)，使縫合后皮瓣上下緣厚度差減小，形態(tài)更加自然[11]。 但脂肪抽吸最重要的意義不是脂肪抽吸本身，而在于易化了皮下分離。

傳統(tǒng)腹壁整形術(shù)皮下分離范圍較廣，從會(huì)陰處皮膚切口延伸至劍突下，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中損傷穿支血管、肋間血管，術(shù)后容易并發(fā)皮瓣缺血壞死。選擇性皮下分離可降低腹壁血管的破壞范圍[1,8,12-13]。吸脂腹壁整形手術(shù)中，上腹部皮下分離需限制在雙側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣外1.5 cm，此范圍既保證能夠折疊腹直肌，又不損傷過(guò)多穿支血管。分離后會(huì)陰處皮膚切口與劍突之間形成皮下隧道。臍下區(qū)域皮下分離時(shí)，需保留腹壁Scarpa筋膜，可減少術(shù)后血清腫的形成。若合并腹外斜肌分離，則分離范圍僅限于腹外斜肌與腹直肌筋膜連接處，分離后從髂窩至肋外側(cè)緣形成隧道形狀。

為達(dá)到最佳的手術(shù)效果，術(shù)前還需要對(duì)“竹節(jié)樣”腹壁內(nèi)陷處皮膚皺褶進(jìn)行標(biāo)記。該皮膚皺褶在皮下實(shí)際為皮膚固定韌帶，即垂直于身體長(zhǎng)軸方向?qū)⑵つw與深筋膜相聯(lián)系的筋膜，起固定支持作用。腹壁整形皮下分離時(shí)，選擇性非連續(xù)性地將其切斷，可改善“竹節(jié)樣”腹壁外觀[12]。

腹壁下動(dòng)脈穿支走行具有不確定性，血管位置因人而異[14]，吸脂腹壁整形術(shù)以及選擇性皮下分離最大限度地保留了腹壁血管，減少了對(duì)腹壁血供的損害，超聲和多普勒聯(lián)合檢測(cè)發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹壁穿支血管數(shù)量減少，但血管直徑增大，血流速度增快，有效代償了由于皮下分離穿支破壞引起的腹壁血供減少[10]，并且和傳統(tǒng)腹壁整形手術(shù)相比，選擇性皮下分離可以較大程度上保留腹部神經(jīng)，術(shù)后腹壁感覺(jué)喪失的可能性大大降低[11]。

3.2 腹壁整形與減張縫合技術(shù) 傳統(tǒng)腹壁整形手術(shù)縫合后，由于上腹部皮膚的牽拉作用，瘢痕位置上移外露，影響美觀。并且術(shù)中皮下分離范圍較大，產(chǎn)生腔隙，術(shù)后易形成血腫和血清腫。為了減少該類并發(fā)癥的發(fā)生，Pollock采用進(jìn)行性減張縫合固定方法。皮下分離后，將皮瓣下拉，在腹部正中線、旁正中線將皮下組織固定于腹壁深筋膜，張力則分布于腹壁較大范圍內(nèi)，利于皮瓣向下推進(jìn)，也可減小由于患者活動(dòng)造成切口剪切力[15-16]。減張縫合使原本集中于皮瓣的張力分散于深筋膜，降低切口皮膚尤其是皮瓣尖端的張力，預(yù)防皮瓣缺血壞死。血供豐富的臍部周圍張力較大，而血供較差的會(huì)陰部切口張力分散，利于愈合。由于皮瓣被固定于腹壁深筋膜，降低了瘢痕被牽拉的可能，同時(shí)消滅死腔，減少血腫、血清腫的形成。該技術(shù)與術(shù)區(qū)放置引流可達(dá)到類似的效果[17-18]。

3.3 臍整形技術(shù) 對(duì)于AR Bozola分型中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者，臍部無(wú)須特殊處理。 Ⅳ型腹壁松弛患者，為保持臍部正常位置以及矯正上腹部松弛，臍下皮膚不能完全切除，否則會(huì)導(dǎo)致瘢痕位置過(guò)高。該種腹壁畸形采用“浮臍”技術(shù)，即將臍莖切斷，修補(bǔ)腹壁缺口,臍部與腹部皮瓣一起下移至原位置下2.0～4.0 cm處，定位臍部，縫合固定臍莖于腹壁新位置，如此可避免瘢痕位置較高。對(duì)于Ⅴ型患者的低位臍，需行臍移位整形。Craig等研究表明，女性理想臍應(yīng)該具有以下特征：臍較小、呈T形、內(nèi)陷、存在上緣帽。對(duì)于需進(jìn)行臍整形患者，瘢痕應(yīng)該隱藏于臍部?jī)?nèi)陷皺褶中[19]。

腹壁整形皮下分離過(guò)程中，切開(kāi)臍部與其周圍的皮膚，臍周僅保留約0.5 cm的去上皮皮膚；將蒂部在基底切斷，縮短臍蒂；然后將腹部皮瓣下拉，切除多余皮膚，與會(huì)陰處切口初步縫合固定后，定位臍部新位置，皮瓣相應(yīng)位置切開(kāi)一豎橢圓形切口，長(zhǎng)≤2.5 cm,寬≤1.5 cm,將該范圍內(nèi)的皮膚去上皮。臍部皮膚與周圍皮膚縫合，臍蒂縫合固定于腹直肌鞘筋膜，如此則形成臍部?jī)?nèi)陷外觀[20-21]，通常該方法形成的臍凹較深?；?qū)⒛毜倏s短至距離根部長(zhǎng)度為2.0～4.0 mm，蒂部不與腹壁筋膜縫合，也可形成臍部?jī)?nèi)陷形狀，既縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)步驟，又可以減少術(shù)后患者臍部緊繃不適感[22-23]。

有學(xué)者將合并吸脂的腹壁整形術(shù)總結(jié)為上部高張力腹壁整形術(shù)[24]。該技術(shù)亦即綜合采用全腹部脂肪抽吸術(shù)、選擇性皮下分離技術(shù)、臍周高張力縫合技術(shù)、進(jìn)行性減張縫合技術(shù)。其中，脂肪抽吸技術(shù)是其他技術(shù)的基礎(chǔ)，脂肪抽吸術(shù)易化了皮瓣下拉，使得選擇性皮下分離成為可能。選擇性皮下分離范圍減小，降低了血管損害及對(duì)腹壁皮瓣血供的影響，降低術(shù)后皮瓣缺血、壞死發(fā)生率。減張縫合技術(shù)降低皮瓣尖端張力，防止血腫的形成。

4 總結(jié)

隨著吸脂術(shù)、選擇性皮下分離術(shù)、減張縫合術(shù)在腹壁整形中的應(yīng)用，腹壁整形術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率越來(lái)越小，手術(shù)安全性逐漸提高，術(shù)后患者及醫(yī)師的滿意率也在提高。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于無(wú)明顯皮膚多余、皮膚彈性尚可、只存在腹壁肌肉筋膜松弛的患者，內(nèi)窺鏡應(yīng)用于腹壁整形可隱藏手術(shù)瘢痕，術(shù)后血腫、血清腫的發(fā)生也較少。由于其對(duì)腹部老化的明顯改善，腹壁整形為腹部美學(xué)提供了美好的前景，是未來(lái)腹部年輕化的主要方法。

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100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 十七科

程 琳(1987-)，女，山東臨沂人，碩士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.023

2014-03-04)