內眥贅皮手術治療的新進展

孫肇晟， 邢 新， 畢宏達， 楊 超

綜 述

內眥贅皮手術治療的新進展

孫肇晟， 邢 新， 畢宏達， 楊 超

內眥贅皮； 重瞼； 內眥韌帶

內眥贅皮是位于內眥前方一片呈斜向或垂直分布的皮膚皺襞，遮蓋內眥，使內眥間距增寬。嚴重者會遮擋部分視線，亦或造成假性內斜視。如果患者是重瞼，也會因贅皮遮蓋而有礙重瞼外形[1-4]。手術矯正是治療內眥贅皮有效的方法，雖然能有效矯正內眥贅皮，但術后瘢痕較明顯。理想的術式應既能有效矯正內眥贅皮、預防贅皮復發(fā),又能最大程度地減少內眥處瘢痕的形成，為實現(xiàn)這一目標，長期以來一直有學者致力于探索新術式或改良傳統(tǒng)術式，現(xiàn)將近10余年的進展作一綜述。

1 Z成形術的改良術式

Z成形術是矯正內眥贅皮的基本方法之一，即Stallard法。以贅皮為縱軸，在縱軸兩端各設計一方向相反呈60°的三角瓣。沿標記切開皮膚及皮下組織并剝離，兩個三角形瓣互換位置縫合。此法適用于輕度的先天性內眥贅皮，缺點是“Z”改形后有斜行瘢痕通過內眥部，可能因此形成新的瘢痕性內眥贅皮。針對這一缺陷，學者們努力創(chuàng)新設計，衍生出各種新的Z成形術。

1.1 Park-Z成形法 1996年，JI Park針對亞洲人普遍常見的上瞼型內眥贅皮提出了Z成形術。此法優(yōu)點為矯正贅皮效果好，且不易復發(fā)，瘢痕不明顯，而缺點在于同時行重瞼成形術后發(fā)現(xiàn)內眥部鄰近上瞼處皮膚過多，顯得臃腫不自然。因此，Park等[5-6]于此法的基礎上進行改良，很好地解決了上瞼內眥皮膚臃腫的問題，外形自然美觀。

1.2 Root-Z成形法 Yoo 等[7]認為，傳統(tǒng)的Z成形術在內眥部的切口線較長，因涉及到鼻部皮膚而產生增生性瘢痕。他提出的Root-Z法優(yōu)點在于設計簡單，操作簡便，切口均在較薄的內眥部皮膚上，且切口也較短。沿贅皮皺襞畫一條直線，從內眥向贅皮水平畫一條長約4 mm的直線，贅皮皺襞下端與內眥點相連，沿設計線切開，上瞼緣切口延伸后恰好與重瞼弧線吻接，離斷內眥部異位眼輪匝肌及去除皮下筋膜組織，以解除皮膚與異位的眼輪匝肌及皮下筋膜組織的粘連，無張力縫合，效果確切，且瘢痕不明顯。但上述方法缺點在于其術后內眥部存在垂直方向的瘢痕，與皮紋方向不一致，瘢痕較明顯，且此方法只適用于輕、中度內眥贅皮，對于重度贅皮或嚴重內眥畸形者效果較差。

1.3 改良Z成形聯(lián)合上瞼皮膚切除法 Lu等[8]提出的改良Z成形聯(lián)合重瞼成形術可矯正所有類型及所有嚴重程度的內眥贅皮(除反向性內眥贅皮)，術后內眥外形自然美觀。與傳統(tǒng)的Z成形術不同之處在于一部分上瞼皮膚作為一個三角瓣的延長部分，切除這部分上瞼皮膚及瞼板前眼輪匝肌，新內眥點固定至鼻側骨膜或內眥韌帶上，以減少表面皮膚的張力，防止瘢痕的增生。2個三角瓣易位后縫合。此方法對上瞼松弛者效果佳，缺點在于上瞼并不松弛的年輕患者仍去除上瞼皮膚，術后重瞼并不十分美觀，應酌情選擇此法。

1.4 反向Z成形法 Zhang 等[9]采用新型Z成形(反Stallard法)與重瞼成形切口連接的手術方法矯正內眥贅皮，其術后的眼部效果較為歐式化，反向Z成形法多出現(xiàn)此類問題，這種內眥外觀不易被一些東方人所接受。Liu等[10]對反向Z成形法上進行了改良，主要為兩個三角瓣的厚度不同，即于淚小管水平線上3 mm內眥贅皮緣內側2～3 mm處定A點，B (B′) 點為贅皮遮蓋時呈現(xiàn)的內眥。標記贅皮皺襞緣，形成 a瓣，其角度一般為60°。以a瓣向上外側轉位后內眥顯露的位置及兩側內眥對稱情況來預先設計b瓣。囑患者于仰臥位凝視正上方，并標記 b瓣(b瓣附皮下眼輪匝肌)，把a瓣定義為皮瓣，這樣更有利于重瞼線隱藏于內眥，而把b瓣定義為肌皮瓣，轉移后可避免內眥部過于歐化，凹陷過深，避免完全顯露淚阜，療效確切(圖1，2[11])。

圖1 術前設計圖2 皮瓣轉位后牽拉鼻側皮膚

1.5 三維模型的雙Z成形術 傳統(tǒng)的雙Z成形術，均在平面結構上設計，因切口較多，術后瘢痕明顯，Hu等[12]將內眥部作為一個三維模型結構，利用雙Z成形術，更好的詮釋了此法在立體結構上設計的優(yōu)點，術后不僅美觀，而且降低內眥贅皮的復發(fā)率。

2 Y-V成形術的改良術式

Y-V成形術是常見手術方法之一，其是將贅皮向鼻側牽拉皮膚，直至完全顯露內眥贅皮下的內眼角，定出新內眥點，在內眥部作Y形切口，Y形兩短臂應超過贅皮縱形皺襞線，分離后V形縫合。此方法適用于較輕的瞼裂狹小患者，設計簡單，便于操作，對內眥部圓鈍者較為合適，但適用范圍窄，易復發(fā)，因切口靠近鼻部，術后易形成增生性瘢痕，且Y-V成形術中常會形成“貓耳”，在修整過程中不可避免地會去除過多的皮膚，導致術后內眥部位的皮膚張力增加，增加了術后瘢痕形成的可能性。

2.1 睫周Y-V內眥成形法 Lee 等[13]認為，Y-V成形法內眥贅皮矯正術應關注于“在重建正常內眥的基礎上，如何最大限度地防止瘢痕的形成”，睫周Y-V內眥成形術切口位于薄的瞼緣皮膚，最大的優(yōu)點是在此區(qū)域形成的瘢痕不明顯，且睫緣的水平向瘢痕更不易被發(fā)現(xiàn)。Li和Ma[14]在采用睫周Y-V內眥成形術同時結合重瞼成形術，將Y瓣的上臂與重瞼線連接在一起，隱藏了上瞼內眥處瘢痕，術后效果良好，自然美觀。

2.2 改良Y-V內眥成形和內眥提升法 針對亞洲人上瞼型內眥贅皮的特點，Zhao和Luo[15]提出了改良Y-V內眥成形和內眥提升術，不僅手術操作簡單，且瘢痕較少，術后眼瞼形態(tài)美觀，設計方法中與Lee的睫周Y-V法最大不同在于，新內眥點A′高于原內眥點A，起到內眥提升的作用，達到更符合解剖學的位置，上瞼設計線與重瞼線重合。

2.3 反向V -Y成形法 上述介紹的各種方法均需去除較多的皮膚，仍較容易形成明顯瘢痕，為了更好地解決因去除垂直方向的皮膚導致張力過大的問題，Liu等[16]近期提出了新的反向V-Y成形術,其切口隱蔽，瘢痕較少，效果滿意。Wang等[17]通過對V-Y和Z成形術的經(jīng)驗總結得出，二者適用于輕、中度內眥贅皮的矯正，重度則多易復發(fā)。

3 瞼緣切口法內眥成形術

隨著患者對術后切口痕跡隱蔽性的要求越來越高，不斷有新的內眥贅皮矯正術出現(xiàn)，切口位置的選擇成為手術設計中術者關注的焦點。因瞼緣這個特殊部位術后瘢痕輕微，瞼緣切口線的術式成為各位學者討論的重點。

3.1 皮膚懸吊法矯正內眥贅皮 Oh等[18]將切口選在眼瞼皮膚及下瞼睫狀緣處，在贅皮表面定位標記新內眥點(A點)，約在瞳孔中心至鼻背中點的1/2距離。鼻部皮膚向中間牽拉顯露淚湖，另一點(B點)定位于鼻部與內眥的交界處。兩點間以直線相連并向外側沿下瞼睫毛下延伸，直至與瞳孔中心(D點)對齊，C點為原內眥點。沿設計線切開，提拉并固定皮瓣，去除皮膚和內眥韌帶之間的致密纖維組織和多余的眼輪匝肌后，重置分離的皮膚，并進行適當修整和重新固定。切口沿下瞼緣避免了術后內眥部的垂直瘢痕形成，可明顯減少瘢痕的形成且瘢痕位置隱蔽，術后效果滿意。同時也證實了內眥贅皮的形成至少部分與贅皮下增生肥厚的肌肉對皮膚產生異常的張力及其阻礙了皮膚與深部組織的聯(lián)系有關。因下瞼切口較長，Chen等[19]設計的瞼緣切口法在前人的基礎上稍做改良，上瞼緣切口為5 mm，下瞼緣為2 mm，縮短了下瞼緣切口，術中同樣離斷內眥贅皮下的眼輪匝肌和纖維組織。但此法不適用于逆向性內眥贅皮。Jung與Sa 等[20-21]利用皮膚懸吊法針對反向性內眥贅皮也同樣取得確切的療效。與此同時，Kwon等[22]對內眥成形術后效果不佳的患者用皮膚懸吊法行內眥成形術，簡單有效地修復了經(jīng)一次手術效果不佳的瘢痕性內眥贅皮。證實了該法不僅設計操作簡單，瘢痕較少，且適用于所有類型的內眥贅皮以及難修復的瘢痕性內眥贅皮，值得推崇。Nakauchi和Mimura[23]應用下瞼邊緣設計2 mm寬“魚尾樣”切除的方法,解決了下瞼贅皮及其導致的下瞼內翻，用于嚴重的下瞼贅皮及下瞼內翻效果良好。

3.2 無垂直瘢痕內眥成形法 Park等[24]使用無垂直瘢痕的新方法與Oh的皮膚懸吊法相似，不同之處是位于上、下瞼緣切口修剪多余的“貓耳”，將皮膚與皮下眼輪匝肌稍作分離，提拉皮膚而未涉及皮下眼輪匝肌，減少組織的創(chuàng)傷。該方法適合于任何類型的內眥贅皮(可通過延長下瞼切口線的長度達到目的)，患者均獲得良好的術后效果，切口選擇在瞼緣，極大地減少了瘢痕的形成，術后外形美觀。

4 內眥韌帶固定或折疊術

內眥韌帶是由SE Whitnall于1911年首次通過解剖提出，并指出其有前后2個分支。1977年，RL Anderson又報道了內眥韌帶的第3條分支即內眥韌帶上支。內眥韌帶的主要作用是對抗眼輪匝肌水平拉力，并維持內眥的形態(tài)。Lai 等[25]在文章中提到，術中可見如內眥韌帶長于5 mm則行內眥韌帶折疊或固定術是必要的。折疊時采用雙股線加強折疊力量，能有效地縮短內眥間寬度，緩解內眥部皮膚的張力，避免切口瘢痕增生，降低術后贅皮復發(fā)，使得內眥形態(tài)更加自然。Wang等[26]對中重度內眥贅皮患者行改良Z成形及內眥韌帶折疊術，能有效地縮短內眥間距。Sakamoto 等[27]行改良V-W成形術，同樣折疊縮短內眥韌帶，尤其對先天性或外傷性內眥距過寬患者，術后效果十分確切。Hussain和Khan[28]針對小眼癥患者的逆向性內眥贅皮，行內眥韌帶固定術，內眥間距明顯縮小，效果顯著。Wang 等[17]認為，在大多數(shù)的手術中，真實的內眥間距往往是正常的，僅靠內眥部的皮瓣轉移后就能達到良好的效果，而這些患者則不必行折疊術。所以，內眥韌帶的折疊或固定需要根據(jù)患者的具體情況而定，內眥間距過寬以及術中可見內眥韌帶較長者，對其進行折疊固定能帶來更多的益處。

5 小結

隨著對內眥贅皮成因研究的不斷深入，已有多種術式矯正內眥贅皮。，但仍存在以下問題：①較為復雜的皮瓣設計，手術操作困難；②術后遺留明顯瘢痕。內眥贅皮沒有統(tǒng)一的治療標準，術者可根據(jù)所診斷的類型和患者個人情況綜合分析，選擇適宜的手術方式，達到切口隱蔽，效果持久的目的。每種方法各有利弊，只有在保證矯正效果的前提下，盡可能地減少瘢痕才是最好的，對手術方法的改良探索將一直是我們著重致力的方向。

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200433 上海，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 整形外科

孫肇晟(1990-)，女，江西撫州人，住院醫(yī)師，碩士研究生.

邢 新，200433，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 整形外科，電子信箱：xingxin57@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.018

2014-03-28)