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    小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)與Krackow縫合法修復(fù)急性跟腱斷裂的療效對比

    2014-01-18 03:09:30楊永明史曉林王克華趙亞麗
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2014年7期
    關(guān)鍵詞:穿針跟腱斷端

    楊永明 史曉林 王克華 劉 磊 趙亞麗

    河北省保定市第二醫(yī)院,河北保定 071051

    跟腱斷裂發(fā)病率為(6~37)/10 萬,居肌腱斷裂第3 位,其中75%與體育運動有關(guān),常發(fā)生在跟骨附麗點上方2~6 cm 處,是一種嚴(yán)重?fù)p傷。本研究對2005年8 月~2012 年7 月治療并完成隨訪1 年以上的急性跟腱完全斷裂患者進行分析,患者使用小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)及Krackow 法,對兩種方法療效進行對比分析。 現(xiàn)將結(jié)果報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2005 年8 月~2012 年7 月保定市第二醫(yī)院急性跟腱完全斷裂患者39 例, 按照手術(shù)方式不同分為兩組:①小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)縫合組(小切口組)16 例患者,其中男14 例,女2 例,年齡(41.5±7.6)歲;致傷原因:跳繩2 例、羽毛球9 例、籃球3 例、高處跳下2 例。 ②常規(guī)切口Krackow 法縫合組(常規(guī)切口組)23 例患者,男20 例,女3 例,年齡(37.1±8.2)歲;致傷原因:足球1 例,跳繩1 例、羽毛球15 例、籃球2例、高處跳下4 例。 兩組年齡及性別一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過,所有患者均充分了解病情并簽署手術(shù)知情同意書。

    1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①斷裂位置距跟骨結(jié)節(jié)3~6 cm;②跟腱完全斷裂;③手術(shù)均在傷后7 d 內(nèi)完成;④患者能夠積極配合術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后功能鍛煉。

    1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①跟腱部分?jǐn)嗔眩虎谟懈焯幘植克幬镒⑸涫?;③既往同?cè)跟腱斷裂史;④跟腱變性;⑤跟腱斷裂7 d 以上; ⑥斷裂位置距跟骨結(jié)節(jié)大于3 cm;⑦有其他手術(shù)禁忌證。

    1.2 手術(shù)方法

    兩組患者采用連續(xù)硬脊膜外麻醉或腰麻麻醉,俯臥位手術(shù)。

    1.2.1 小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)縫合組 以斷裂處為中心行后正中偏內(nèi)側(cè)縱向1.5~2 cm 切口, 用鼠齒鉗夾持其中一側(cè)跟腱斷端并保持適當(dāng)張力,卵圓鉗沿跟腱兩側(cè)插入并夾持跟腱,硬膜外穿刺針經(jīng)皮穿過卵圓鉗頂端兩孔至對側(cè)穿出,經(jīng)硬膜外穿刺針引導(dǎo)縫合線貫穿跟腱,拔除硬膜外穿刺針,緩慢抽出卵圓鉗將縫線兩端由切口內(nèi)引出, 牽拉確定縫線縫合在跟腱內(nèi)。重復(fù)上述操作,遠近端各3 個不同平面穿刺縫線,1 組強生Ethibond 2 號尼龍編織縫線,2 組為PDS-Ⅱ縫線。 屈曲膝、踝關(guān)節(jié),牽引縫線對合跟腱斷端,3 組縫線分別對應(yīng)打結(jié)、固定,斷端2-0 可吸收線縫合2~3 針。 縫合腱周、皮下及皮膚。 踝關(guān)節(jié)跖屈30°短腿石膏托固定[1]。手術(shù)要點:①遠側(cè)用止血鉗行腱周分離可解決卵圓鉗插入困難; ②張力參照對側(cè)并稍跖屈;③斷端要有效對合。

    1.2.2 常規(guī)切口Krackow 法縫合組 以斷裂處為中心后正中偏內(nèi)側(cè)縱向切口, 長8~10 cm,PDS-Ⅱ縫線在距離近斷端4~5 cm 處近端進針采用Krackow 法縫合術(shù)連續(xù)縫合,由近端至遠斷端再由另一側(cè)由遠及近至入針點打結(jié), 斷端以2-0 可吸收縫線縫合2~3 針,腱旁置頭皮針引流管1 根,縫合腱周組織、皮下及皮膚。 短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)在跖屈30°位。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后24 h 拔除引流管開始主動足趾活動,每日去石膏屈膝120°、主動踝背屈至中立位2 次,每次3 min。術(shù)后2 周拆線,術(shù)后3 周拆石膏開始膝伸直位踝主動屈伸活動并足跟蹬踏訓(xùn)練。術(shù)后4 周扶雙拐外八字行走并部分負(fù)重活動(<20 kg)。 術(shù)后6 周后棄拐開始行前足間斷抗阻力訓(xùn)練(20 kg),繼續(xù)外八字行走,術(shù)后8 周單足平衡訓(xùn)練,逐漸恢復(fù)正常行走,4 個月后逐漸恢復(fù)非對抗性體育活動。

    1.4 病例隨訪

    術(shù)后3、6、12 個月復(fù)查,1 年以上不定期隨診,通過預(yù)約門診復(fù)查記錄術(shù)后療效、并發(fā)癥情況,療效評定采用Arner-Lindholm 評分[2],其中90~100 分為優(yōu),80~89 分為良,70~79 分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。

    1.5 觀察指標(biāo)

    術(shù)后跟腱愈合及踝關(guān)節(jié)功能、局部切口恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。 隨訪評分按照Arner-Lindholm 標(biāo)準(zhǔn)進行評分。 見表1。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0 對數(shù)據(jù)進行分析, 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者并發(fā)癥情況

    39 例均獲得隨訪1 年以上, 隨訪時間12~84 個月,平均38 個月。

    小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)縫合組:再斷裂1例。術(shù)后30 d 意外滑倒摔傷, 仔細詢問病史第1 次手術(shù)前雙側(cè)跟腱痛性結(jié)節(jié),斷裂恰于結(jié)節(jié)部位,未斷一側(cè)MRI 證實“跟腱炎”。再次常規(guī)切開修復(fù)見3 組減張縫線完好, 斷端分離1.5 cm。 行Krackow 縫合+腱瓣加強。 隨訪27 個月Arner-Lindholm 評分:優(yōu)。

    表1 Arner Lindholm 評分標(biāo)準(zhǔn)

    常規(guī)切口Krackow 法縫合組:①1 例跟腱再斷裂,術(shù)后第4 周意外滑倒,行二次手術(shù)治療。 ②切口愈合不良4 例,予以局部換藥2 周,切口愈合,其中有2例遺留跟腱與皮膚粘連。 ③深靜脈血栓1 例,保守治療后無嚴(yán)重并發(fā)癥。以上病例隨訪26~63 個月Arner-Lindholm 評分:優(yōu)。

    術(shù)后跟腱再斷裂、感染和深靜脈血栓發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05);而常規(guī)切口組切口愈合不良發(fā)生率高于小切口組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。 常規(guī)切口組總并發(fā)癥發(fā)生率為26.1%(6/23),小切口組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%(1/16),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。 見表2。

    表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

    2.2 兩組Arner Lindholm 功能評分比較

    術(shù)后3 個月小切口組Arner-Lindholm 功能評分優(yōu)良率[87.5%(14/16)] 高于常規(guī)切口組[47.8%(11/23)],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05);術(shù)后6 個月、1 年后兩組間評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P > 0.05)。說明小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)用于治療跟腱斷裂早期恢復(fù)較快,但兩者在術(shù)后6 個月無差別。 見表3。

    表3 兩組Arner Lindholm 功能評分比較(例)

    3 討論

    跟腱斷裂以運動損傷多見,修復(fù)方法眾多,而跟腱功能的恢復(fù)程度與手術(shù)切口大小及修復(fù)方法有很大的相關(guān)性。 Krackow 縫合術(shù)的多個鎖定環(huán)結(jié)加大了縫線與組織的接觸面積,將縫線的張力逐級傳遞至距斷面不同距離的組織中,使應(yīng)力分布更加均勻,減少了剪切力量的損害。既防止了應(yīng)力在某一區(qū)域過度集中,降低組織撕裂的危險,又增大了固定效果,防止從組織中拉出造成縫合面分離[3]。 本研究采用連續(xù)縫合將線結(jié)遠離斷端,從而減輕對肌腱愈合的干擾。 Deramo 等[4]認(rèn)為Krackow 法縫合是跟腱斷裂縫合的首選方法。但傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療手術(shù)切口較長,因暴露廣泛,對跟鍵組織血運破壞較大,且術(shù)后并發(fā)癥較多[5]。例如傷口感染、 跟鍵再次斷裂、 壞死或延遲愈合、粘連、深部靜脈血栓形成等。

    2006 年,Rippstein 等[6]利用跟腱微創(chuàng)吻合器(Ach illon)修復(fù)急性跟腱斷裂。 該技術(shù)修復(fù)急性跟腱斷裂具有術(shù)后功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[7-10]。 具有以下優(yōu)點:①術(shù)中可直視下操作;②創(chuàng)傷小,減少了對跟腱血供的破壞,手術(shù)時間及住院時間短;③縫線結(jié)不包埋于斷端內(nèi),位于跟腱表面,利于跟腱斷裂恢復(fù);④配合斷端間斷縫合對合固定牢固、緊密;⑤切口瘢痕小、感染率低;⑥跟腱再斷裂率低;⑦手術(shù)后可較早行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉并減少肌肉廢用性萎縮,有利于功能恢復(fù)。近年來國內(nèi)也引進應(yīng)用此項技術(shù)并取得了較好療效[11-14],但其費用昂貴[13]限制了推廣應(yīng)用。 作者利用卵圓鉗結(jié)合硬膜外穿刺導(dǎo)針替代專用吻合器進行急性跟腱斷裂的修復(fù),無需專用器械,也能達到有效縫合取得良好療效。

    由于術(shù)后早期鍛煉縫線會對肌腱產(chǎn)生切割,進針點要距離斷端2 cm 以上,張力以超過健側(cè)跖屈10°為宜,超過部分會因早期鍛煉縫線切割而丟失(小切口組1 例再斷裂二次手術(shù)證實)。 三束縫線技術(shù)結(jié)合2號可吸收縫線斷端縫合能獲得最好的力學(xué)效果[15],因此斷端的加強縫合是必需的。術(shù)后意外滑倒摔傷是再斷裂的主要因素[16],但原有跟腱病損斷端愈合不良導(dǎo)致縫合失效也是重要因素,既往存在跟腱炎,使用激素、喹諾酮類藥物導(dǎo)致的斷裂,以及二次斷裂均不適用小切口技術(shù)[6-14]。

    小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)和Krackow 縫合法,均適用于急性跟腱斷裂修復(fù)。 早期術(shù)后3 個月內(nèi)較Krackow 縫合法恢復(fù)快,但術(shù)后6 個月后無明顯差別,隨著術(shù)后時間的增加,跟腱功能評分及患者滿意度會持續(xù)增加??梢钥闯鲇靡陨蟽煞N方法治療急性閉合性跟腱斷裂均可達到良好的臨床治療效果,且卵圓鉗輔助穿針技術(shù)與跟腱吻合器治療急性跟腱斷裂的療效結(jié)果相似[13],卵圓鉗輔助穿針技術(shù)無需專用器械,相對于吻合器(Achillon)無需額外高額費用,更適合我國國情。 但手術(shù)治療不能一味追求小切口,需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。本研究為回顧性研究,且研究樣本數(shù)較小,客觀上有一定的局限性,小切口技術(shù)是否優(yōu)于Krackow縫合法的長期的臨床療效評估仍需更進一步的隨機對照研究以證實。

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