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    老年高血壓危象的急診搶救及其改進(jìn)措施研究

    2014-01-18 03:09:30黃勇謀
    關(guān)鍵詞:危象降壓藥收縮壓

    黃勇謀

    廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院,廣東肇慶 526020

    不同日期內(nèi)連續(xù)3 次測(cè)得血管收縮壓不低于140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓高于90 mm Hg的60 歲以上患者,符合老年高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。老年高血壓危象則指的是患者遭遇負(fù)性誘因后短時(shí)間內(nèi)引發(fā)的血壓急劇升高,收縮壓高于200 mm Hg、舒張壓高于120 mm Hg 的危險(xiǎn)現(xiàn)象。 急診搶救是在緊急情況下幫助挽回生命、提高后續(xù)治療成功率的重要因素,目前關(guān)于老年高血壓危象的急診搶救方法還尚存爭(zhēng)議[2],各項(xiàng)老年高血壓危象方面的臨床急診救治與處理工作也有待完善。 老年高血壓危象發(fā)病急、臨床病癥特殊, 患者常會(huì)同時(shí)遭受機(jī)體重要臟器如心臟、腎臟、腦部或視網(wǎng)膜等功能器官的損害[3]。所以老年高血壓危象患者的急診搶救必須及時(shí),同時(shí)還應(yīng)重視患者的特殊病理或生理特點(diǎn),依據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行個(gè)體化治療,盡可能降低患者病死率與致殘率。 本研究選擇急診搶救治療的老年高血壓危象患者為研究對(duì)象,對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)估,同時(shí)分析其急診搶救的改進(jìn)措施,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2006 年1 月~2012 年2 月肇慶市第二人民醫(yī)院急診科搶救治療的老年高血壓危象患者130 例為研究對(duì)象。全部研究對(duì)象收縮壓均高于200 mm Hg、舒張壓均高于120 mm Hg,均存在頭暈頭痛、惡心煩躁、胸痛心悸、嘔吐多汗、視物模糊等臨床癥狀,符合2005 年《高血壓防治指南》中的臨床高血壓危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2006 年1 月~2009 年11 月入院的65 例患者為對(duì)照組,2009 年12 月~2012 年2 月入院的患者65例為觀察組。觀察組男37 例,女28 例;年齡60~87 歲,平均(71.21±5.67)歲;病程5~32 年,平均(19.82±8.01)年;急診搶救時(shí)間30 min~6.5 h,平均(2.28±1.01)h;高血壓危象的誘因:情緒激動(dòng)因素12 例,未按時(shí)服藥因素25 例,天氣因素9 例,飲食因素3 例,勞累因素13 例,其他3 例。 對(duì)照組男35 例,女30 例;年齡62~85 歲, 平均 (68.79±6.02) 歲; 病程6~31 年, 平均(20.01±7.75)年;急診搶救時(shí)間28 min~6.5 h,平均(2.34±0.98)h;高血壓危象的誘因:情緒激動(dòng)因素10例,未按時(shí)服藥因素26 例,天氣因素10 例,飲食因素1 例,勞累因素12 例,其他6 例。 兩組患者性別、年齡、病程、急診搶救時(shí)間與發(fā)病誘因一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。

    1.2 急診搶救方法與改進(jìn)措施

    其中對(duì)照組患者行常規(guī)未改進(jìn)的急診搶救;觀察組患者入院后行快速平穩(wěn)降壓、吸氧治療、預(yù)防驚厥、防治腦水腫等改進(jìn)搶救措施。急診接診后患者取半臥位安靜休息,首先詢問(wèn)高血壓史,盡快明確高血壓病史與血壓上升程度的相關(guān)性。 患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室后,保持其呼吸通暢并給予常規(guī)面罩吸氧與心電監(jiān)護(hù),維持血氧飽和度高于95%。迅速為患者建立1 條或多條靜脈通道,同時(shí)行血壓與心率的連續(xù)測(cè)量,測(cè)量間隔為5 min。 準(zhǔn)確測(cè)量患者血壓,詳細(xì)詢問(wèn)患者降壓藥的應(yīng)用情況,了解其日常血壓控制狀況。另外,要盡早對(duì)患者行快速的體格與血液生化檢查,仔細(xì)判斷靶器官的受損情況;還要應(yīng)用心電圖、超聲心動(dòng)圖詳細(xì)檢查是否合并心絞痛、心肌梗死與腦卒中等心腦血管系統(tǒng)病變。

    全部患者的救治均以靜脈滴注降壓藥為主,靜滴速度由靜脈泵控制,如有需要可輔以口服或舌下含服給藥。 針對(duì)患者具體情況制定個(gè)體化的降壓目標(biāo):常規(guī)降壓目標(biāo)為<150/90 mm Hg;對(duì)于合并腦卒中、腎病終末階段、病程較長(zhǎng)的老年性糖尿病、冠脈嚴(yán)重狹窄的冠心病、兩側(cè)頸動(dòng)脈均存在嚴(yán)重狹窄的患者,降壓目標(biāo)定為<140/90 mm Hg。

    單純高血壓危象、合并急性心力衰竭、心肌梗死及肺水腫的老年患者應(yīng)用硝酸甘油靜滴降壓,若需口服給藥或舌下含服則選用卡托普利片降壓;治療時(shí)依據(jù)患者血壓實(shí)時(shí)測(cè)量值調(diào)整給藥劑量,硝酸甘油的劑量范圍為5~20 mg 的藥物溶于100~250 mL 的生理鹽水中,滴注速度為4~25 μg/min,卡托普利的選用范圍為25~50 mg。 合并腦出血或腎病終末階段的患者:將12.5 mg 烏拉地爾稀釋在適當(dāng)體積的生理鹽水中后靜脈推注,再以25 mg 的劑量溶于適量生理鹽水中靜滴;合并腦梗的患者:選用5 mg 尼卡地平溶于適量生理鹽水中靜滴;合并主動(dòng)脈夾層的患者:應(yīng)首先在15~30 min 內(nèi)使血壓下降至正常水平, 然后選用合適劑量與濃度的烏拉地爾、尼卡地平或硝普鈉(避光)靜滴。給藥0.5 h 后每隔10~15 min 測(cè)量1 次患者血壓,盡量確保全部患者于治療1 h 內(nèi)動(dòng)脈血壓的平穩(wěn)下降, 且下降范圍在20%~25%。 患者接受治療2~6 h后,當(dāng)其收縮壓穩(wěn)定降至140 mm Hg 左右,舒張壓穩(wěn)定下降至90 mm Hg 左右時(shí), 撤去靜脈給藥系統(tǒng),維持口服給藥治療。此時(shí)的口服降壓藥種類與劑量的選用可參照患者平日里經(jīng)常服用的降壓藥和給藥劑量,幫助實(shí)現(xiàn)初始治療24~48 h 后的正常血壓水平的恢復(fù)。治療過(guò)程中若出現(xiàn)呼吸困難者行氣管插管輔助患者呼吸;出現(xiàn)顱內(nèi)壓的顯著上升時(shí),及時(shí)給予20%濃度的甘露醇快速靜滴;出現(xiàn)驚厥則給予苯巴比妥鈉或合理劑量的安定鎮(zhèn)靜。救治同時(shí)觀察記錄患者臨床癥狀與體征的動(dòng)態(tài)變化, 實(shí)施記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

    1.3 療效判定與觀察指標(biāo)

    選用中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院心血管病研究所制定療效判定標(biāo)準(zhǔn),分為顯效、有效和無(wú)效。顯效:治療后,患者收縮壓降低≥40 mm Hg,舒張壓降低≥20 mm Hg 為顯效;有效:治療后,患者收縮壓降低≥15 mm Hg,舒張壓降低≥7.5 mm Hg;無(wú)效:治療后,患者收縮壓降低<15 mm Hg, 舒張壓降低<7.5 mm Hg。 總有效=顯效+有效。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的救治效果,觀察記錄觀察組治療前后患者心率、血常規(guī)、血液生化、血壓測(cè)量值與肝功能檢查結(jié)果,重點(diǎn)比較治療前后觀察組患者心率、血壓、血鉀、血糖、尿素氮、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量水平的差異。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析, 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn);重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析,兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 改進(jìn)前后急診救治效果的比較

    觀察組患者應(yīng)用改進(jìn)后的急診救治方法,搶救結(jié)束后平均血壓均有所下降。 其中44 例老年患者治療后平均血壓值較治療前有較大幅度下降,達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn);14 例患者血壓下降趨勢(shì)達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。 治療總有效58 例,總有效率為89.23%;急診救治無(wú)效例數(shù)7例,治療無(wú)效率10.77%。 對(duì)照組患者急診救治總有效率為73.85%(48/65),顯著低于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。 見(jiàn)表1。

    表1 改進(jìn)前后急診救治效果的比較[n(%)]

    2.2 急診救治前后觀察組患者血壓與心率變化

    觀察組患者治療1 h 后收縮壓與舒張壓均明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05);患者停止急診救治后,收縮壓與舒張壓較治療前均有大幅度下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。 患者治療1 h 后心率隨著血壓的降低而出現(xiàn)加快現(xiàn)象,停止急救治療后心率加快現(xiàn)象消失,與治療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。 見(jiàn)表2。

    表2 急診救治前后觀察組患者血壓、心率的變化情況(±s)

    表2 急診救治前后觀察組患者血壓、心率的變化情況(±s)

    注:P1 表示治療1 h 后與治療前各指標(biāo)比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果;P2 表示停止急診救治后與治療前各指標(biāo)比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果;1 mm Hg=0.133 kPa

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    2.3 急診救治前后觀察組患者血常規(guī)、 血液生化與肝功能的檢查結(jié)果

    觀察組患者急診搶救后血鉀、血糖、尿素氮、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量水平與治療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。 見(jiàn)表3。

    表3 急診救治前后患者血常規(guī)、血液生化與肝功能變化的比較(±s)

    表3 急診救治前后患者血常規(guī)、血液生化與肝功能變化的比較(±s)

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    2.4 不良反應(yīng)

    觀察組患者在急診搶救過(guò)程中, 有10 例老年患者出現(xiàn)口干、面赤癥狀,另有5 例患者用藥1 d 后仍伴隨頭暈頭痛體征,但能耐受,無(wú)需停藥或降低給藥劑量;3 例出現(xiàn)腦部供血不足,對(duì)癥處理后癥狀減輕。

    3 討論

    3.1 老年高血壓危象的急診搶救原則

    老年高血壓危象的發(fā)病急,病情兇險(xiǎn)臨床總死亡率高。該病發(fā)病原因復(fù)雜,癥狀多樣,常伴隨多種靶器官不同程度的不可逆性損害[4]。 對(duì)于老年高血壓危象患者來(lái)說(shuō),急診搶救若不及時(shí),則這種不可逆性損害極有可能累及到其他重要的功能器,提高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。已有眾多文獻(xiàn)研究指出,急診降壓搶救能明顯降低老年高血壓危險(xiǎn)病死率,降低患者繼發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn),對(duì)其預(yù)后與疾病恢復(fù)具有重要意義[6]。對(duì)于老年高血壓危象的急診搶救需要注意的是:不能盲目地迅速降壓。這是因?yàn)槔夏旮哐獕何O蠡颊邉?dòng)脈血壓在短時(shí)間內(nèi)下降過(guò)快、下降幅度過(guò)大時(shí),極易刺激血栓形成,引發(fā)腦部缺血等負(fù)面效應(yīng)。所以,急診搶救老年高血壓危象患者時(shí),應(yīng)充分依據(jù)患者的個(gè)體化差異,按照其臨床特點(diǎn)選取適當(dāng)?shù)慕祲核俾省⒑侠淼慕祲核帒?yīng)用時(shí)間,以保證盡早盡快的將血壓把控在合理范圍內(nèi),降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。 本研究遵循了以上降壓原則,依據(jù)患者血壓動(dòng)態(tài)變化情況,適時(shí)調(diào)整降壓藥的給藥劑量。 同時(shí)還參考患者不同靶器官的損害程度,選取適當(dāng)種類的降壓藥物,制定了恰當(dāng)?shù)慕祲耗繕?biāo)與血壓控制標(biāo)準(zhǔn)。

    3.2 老年高血壓危象急診搶救的改進(jìn)措施

    降壓藥種類選擇的改進(jìn):臨床治療老年高血壓危象時(shí),常首先考慮選取符合患者具體情況的降壓藥物靜脈滴注[7]。這是由于老年高血壓危象患者發(fā)病急劇,病情兇猛, 口服給藥途徑難以及時(shí)達(dá)到降壓目的,增加患者病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[8]。 本研究在急診搶救老年高血壓危象時(shí),仍遵循了以上治療法則,優(yōu)先考慮靜滴降壓藥物。 但本文的改進(jìn)措施為:參照患者不同靶器官的損害,選取不同的降壓藥?kù)o滴;同時(shí)依據(jù)患者血壓降低的實(shí)際狀況,選取不同的給藥劑量。 這種改進(jìn)措施實(shí)現(xiàn)了患者血壓的平穩(wěn)下降,達(dá)到降壓目標(biāo)的同時(shí)降低了心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    降壓目標(biāo)的改進(jìn):高血壓危象的初始搶救降壓目標(biāo)常設(shè)定為恢復(fù)患者正常血壓[9-10],本研究制定的目標(biāo)與以往不同。本研究在搶救臨床老年高血壓危象患者時(shí),初始目標(biāo)定為患者血壓的平穩(wěn)控制,逐步實(shí)現(xiàn)血壓的穩(wěn)定下降。 這種降壓目標(biāo)的設(shè)定,是為了更好的調(diào)控降壓速度與范圍,降低患者死亡率,盡最大可能地避免或降低靶器官的損害。

    急診救治流程的改進(jìn): 本研究選取的65 例老年高血壓危象患者,其急診搶救流程均得到了規(guī)范化管理。全部研究對(duì)象在急診搶救同時(shí),加強(qiáng)了吸氧治療,極大程度地發(fā)揮了氧療對(duì)救治的重要作用。這是因?yàn)榧痹\搶救高血壓危象患者時(shí),腦組織會(huì)隨著血壓的下降而急需氧氣供應(yīng)[11-13],缺氧環(huán)境極易導(dǎo)致腦組織不能耐受,引發(fā)并發(fā)癥甚至死亡[14-17]。 本文研究資料表明,經(jīng)過(guò)規(guī)范化的急診搶救治療后,患者收縮壓、舒張壓顯著降低的同時(shí), 患者的不良癥狀也獲得了緩解,該結(jié)果就證實(shí)了吸氧治療的不可或缺性。

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