無咳嗽癥狀小兒早期肺炎的臨床診斷及誤診分析

高中秋 殷麗樺 劉孟妮

長期以來無咳嗽癥狀的小兒肺炎(即一種不典型肺炎)的誤診率較高。為調(diào)查兒科臨床工作中對無咳嗽癥狀的小兒肺炎的誤診情況，我們進(jìn)行了提醒組和非提醒組兒科醫(yī)生對無咳嗽癥狀的小兒肺炎的臨床診斷和誤診的對照研究，現(xiàn)將2013 年1 月～2014 年4 月的研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2013 年1 月1 日～2014 年4 月30 日我院兒科門診所診斷的無咳嗽癥狀的肺炎患兒——X 線胸片有小斑片狀陰影，就診前只有持續(xù)或反復(fù)高熱而無咳嗽癥狀，并且可排除結(jié)核、心功能不全等其他疾病，初步診斷肺炎后均隨訪7 ～15天證實(shí)肺炎診斷無誤。

1.2 醫(yī)生分組

將本科醫(yī)生(12 人)按職稱大致均等原則在研究前分成三組:A)提醒組(被逐一告知對持續(xù)或反復(fù)高熱普通門診治療失敗的患兒要注意呼吸和心率的仔細(xì)聽診，對呼吸、心率增快、肺部呼吸音粗糙或偶有羅音的患兒可以申請胸片檢查，以排除無咳嗽癥狀的早期肺炎);B)未提醒甲組;C)未提醒乙組。A、B 兩組中各有高級職稱2 人，中級職稱1 人，初級職稱1 人。C 組中高級職稱3 人，中級職稱1 人。(為防止提醒組泄密影響研究結(jié)果故將未提醒組分為兩組)。

1.3 數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用我院Philips 直接數(shù)字化X 線攝影機(jī)及院內(nèi)DR(digital radiography)影像網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和用有智慧醫(yī)院軟件系統(tǒng)進(jìn)行本科病人就診及住院資料的收集和相關(guān)的數(shù)據(jù)采集。最后對A 組、B 組和C 組數(shù)據(jù)進(jìn)行行×列表的χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05 為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

提醒組由于住院部工作輪轉(zhuǎn)的原因在門診接診的患兒最少，但在16 個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)無咳嗽癥狀的早期肺炎40 例，另外兩組僅發(fā)現(xiàn)1 例。見表1。

表1 各組門診接診人次、肺炎診斷數(shù)、發(fā)現(xiàn)無咳嗽癥狀的早期肺炎數(shù)等對照 (n)

2.2 各組接診、診斷和誤診情況

2.2.1 診斷和誤診統(tǒng)計(jì)

表2 各組對無咳嗽癥狀的早期肺炎接診情況和診斷及誤診對照

2.2.2 接診病例及統(tǒng)計(jì)情況說明 在我院兒科門診主要由中高級職稱醫(yī)師接診，初級職稱醫(yī)師主要在住院部并參加夜門診輪班(每晚18∶00 ～21∶00，21∶00 ～7∶30 由急診科醫(yī)生接診)。以上無咳嗽癥狀的小兒肺炎的年齡從29 天～5 歲10 月，其中嬰兒17 例，幼兒14 例，學(xué)齡前兒10 例。在我院兒科2013 年1 月～2014 年4 月所有住院4295 病人里的1420 例肺炎患兒的病歷中，有24 例入院前無咳嗽癥狀而被診斷為支氣管肺炎，其中23 例為提醒組收入院的患兒(均在以上病例之中)。由于只有提醒組醫(yī)生收集資料，可能有一些非提醒組醫(yī)生接診的無咳嗽癥狀的早期肺炎的患兒，因醫(yī)生警惕性低加之門診壓力太大而沒有認(rèn)真聽診和數(shù)呼吸、心率，亦未拍攝胸片而被誤診誤治得不到資料，部分病例還會輾轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院繼續(xù)診治也得不到資料。然而因?yàn)樗z漏的資料絕大部分為誤診的資料，故我們認(rèn)為遺漏的資料應(yīng)該不會影響到以上的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2.3 病例的臨床表現(xiàn)

2.3.1 臨床主要癥狀 以上病例16 例為稽留熱，10 例為馳張熱，其余均為不規(guī)則熱(因家長在患兒發(fā)熱過程中都給患兒用各種退熱藥);33 例持續(xù)或反復(fù)高熱2 ～3 天，有8 例高熱反復(fù)至第4 天才因醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒呼吸頻率增快及心動(dòng)過速、聽診肺部呼吸音粗糙或偶有羅音經(jīng)攝胸片診斷。此外反復(fù)高熱伴流涕的6 例，反復(fù)高熱伴惡心、嘔吐的10 例(其中5例伴有腹痛及腹瀉);4 例小嬰兒口吐少許白沫。大部分患兒有煩躁不安或精神困倦、飲食減少或喂奍困難。

2.3.2 體格檢查 29 例咽部輕～中度充血，3 例咽部有皰疹，7 例扁桃體Ⅰ～Ⅱ度腫大，2 例咽部未發(fā)現(xiàn)異常，所有的病例一側(cè)肺部或雙肺呼吸音粗糙，有7 例右肺聞及少許痰鳴，有8 例右肺底部可聽見少許不固定細(xì)濕羅音。所有患兒均有呼吸頻率加快及心動(dòng)過速(超過發(fā)熱所致)，但無1 例有明顯呼吸三凹征及發(fā)紺。

2.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)化驗(yàn)有15 例白細(xì)胞總數(shù)正常，1 例白細(xì)胞總數(shù)減少(2.4 ×109/L);其余25 例白細(xì)胞總數(shù)在16.9 ×109/L ～29.2 ×109/L 之間(平均20.36 ×109/L)，21例CRP 增高(4 例未查)。所有病例X 線胸片均有小斑片狀陰影，有1 例腹部彩超發(fā)現(xiàn)有腸系膜淋巴結(jié)腫大。

2.4 病例的誤診及轉(zhuǎn)歸情況

在誤診病例中，12 例誤診為“上感”，6 例誤診為“急性扁桃體炎”，3 例誤診為“皰疹性咽峽炎”，8 例誤診為“急性胃腸炎”或“腹瀉病”。41 例無咳嗽癥狀的早期肺炎的患兒隨著病情的發(fā)展35 例出現(xiàn)了咳嗽癥狀，只有6 例經(jīng)治療直到發(fā)熱等癥狀消失，胸片原有小斑片陰影明顯吸收都一直未出現(xiàn)咳嗽。以上病例中16 例白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少的患兒考慮為病毒性肺炎用利巴韋林等治療痊愈，其他21 例考慮為細(xì)菌性肺炎用阿莫西林克拉維酸鉀或美洛西林加舒巴坦鈉等治療痊愈，待有些患兒出現(xiàn)咳嗽后做痰培養(yǎng)(12 例)均為陰性。對于持續(xù)或反復(fù)高熱門診常規(guī)治療無效，檢查呼吸頻率增快和心動(dòng)過速、肺部聽診呼吸音粗糙或有羅音，并且有白細(xì)胞異常升高的患兒，我們申請胸片檢查的陽性率為67%，肺炎陽性率為39.5%，其他有支氣管炎、肺結(jié)核或心臟疾病。

3 討論

從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，我們并不提倡過度地使用儀器檢查，尤其是放射線檢查，但對于持續(xù)或反復(fù)高熱不退，檢查呼吸頻率增快、肺部呼吸音粗糙或偶有羅音且白細(xì)胞異常增高已經(jīng)不能用“上感”等輕病解釋的患兒，兒科醫(yī)生應(yīng)該想到是否有小兒早期肺炎的可能。目前許多醫(yī)院已經(jīng)采用了影像清晰的直接數(shù)字化X 線攝影(DR)，其小兒胸片的曝光劑量為傳統(tǒng)X 線攝片的1/5［1］，已經(jīng)大大地減少了X 線的輻射劑量。法國兒科醫(yī)生Bourayou R 等［2］2011 年通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn):醫(yī)學(xué)界普遍肯定胸片對重癥肺炎的診斷價(jià)值。為防止X 線輻射的潛在損害，對于較輕的病例如果臨床資料已經(jīng)可以診斷肺炎的患兒就不推薦常規(guī)拍攝胸片［3］。然而，由于兒童疾病的表現(xiàn)常常不典型，對于不明原因的持續(xù)或反復(fù)高熱、檢查呼吸頻率增快、心動(dòng)過速(聽診時(shí)不發(fā)熱則價(jià)值更大)、1 側(cè)或雙側(cè)肺部聽診呼吸音粗糙或偶有羅音的患兒拍攝胸片依然有它的診斷價(jià)值。而且目前所有的教科書(包括Nelson Textbook of Pediatrics［4］)也都一致肯定胸片診斷小兒肺炎的可靠性。以上無咳嗽癥狀的小兒肺炎大多數(shù)屬早期肺炎，從病理生理角度患兒肺部炎癥屬充血期改變，病理生理機(jī)制上患兒無需咳嗽清除呼吸道分泌物。并且患兒處于早期生長發(fā)育期，與成人的肺部生理病理解剖結(jié)構(gòu)不同［5］，部分患兒支氣管纖毛系統(tǒng)的超微結(jié)構(gòu)和功能尚未發(fā)育完善，咳嗽反射的神經(jīng)系統(tǒng)亦未成熟。故少部分肺炎患兒可以無咳嗽癥狀，而只有持續(xù)或反復(fù)高熱、呼吸頻率增快、心動(dòng)過速、白細(xì)胞升高、嘔吐和煩躁不安等非特異性癥狀。其實(shí)呼吸頻率增快是嬰幼兒呼吸困難的第一征象，年齡越小越明顯，WHO 兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃特別強(qiáng)調(diào)呼吸增快是肺炎的主要表現(xiàn)［6］。當(dāng)臨床醫(yī)生對持續(xù)或反復(fù)高熱、有呼吸頻率增快及心動(dòng)過速(就診時(shí)不發(fā)熱則更有意義)、肺部呼吸音粗糙、一般常規(guī)治療失敗而又不能用已有的輕病診斷解釋時(shí)，應(yīng)該去懷疑患兒是否有患肺炎的可能性。我們的對照研究提示醫(yī)生重視持續(xù)或反復(fù)高熱、呼吸、心率增快與小兒肺炎的相關(guān)性，確實(shí)減少了對無咳嗽癥狀的小兒肺炎的誤診率。最近美國的兒科醫(yī)生已經(jīng)開始使用超聲技術(shù)來診斷小兒肺炎［7］。但其診斷價(jià)值尚未被普遍公認(rèn)［3］［8］。將來隨著技術(shù)的日益成熟，肺部超聲有希望成為常規(guī)檢查。但無論儀器檢查如何發(fā)展，兒科醫(yī)生關(guān)注持續(xù)或反復(fù)高熱、呼吸、心率增快與小兒肺炎的相關(guān)性永遠(yuǎn)都是不容忽視的。

［1］ 劉建青. 直接數(shù)字化X 線攝影(DR)在小兒胸片中的應(yīng)用優(yōu)勢. 吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(14):3006 -3007.

［2］ BOURAYOU R，ZENKHRI F，PARIENTE D，et al. What is the value of the chest radiography in making the diagnosis of children pneumonia in 2011［J］.Arch Pediatr 2011 Nov，18(11):1251 -1254.

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［4］ ROBERT M. KLIEGMAN，BONITA F. STANTON，JOSEPH W.ST. GEMEIII，et al. Nelson Textbook of Pediatrics，19th ed，2011，(392):1432 -1436.

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