邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院兒科住院患者糖皮質(zhì)激素類藥應(yīng)用分析

李 寧，曾明輝，李 旭（邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院，成都 611530）

糖皮質(zhì)激素類藥在臨床各科多種疾病的診斷和治療中廣泛應(yīng)用。但臨床不合理應(yīng)用情況時(shí)有發(fā)生，輕者給患者的康復(fù)帶來不利影響，重者則可危及患者生命。如急性上呼吸道感染，包括急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等，均是兒科常見病，也是最常見的社區(qū)獲得性感染疾病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的上呼吸道感染由病毒感染引起，但臨床為此使用糖皮質(zhì)激素者卻不在少數(shù)。為規(guī)范糖皮質(zhì)激素類藥的應(yīng)用，避免或減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，保障患者的用藥安全，原衛(wèi)生部特組織制定了《糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）［1］。為了解邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“我院”）兒科糖皮質(zhì)激素類藥的使用情況，促進(jìn)臨床合理用藥，筆者隨機(jī)抽取了我院2013年兒科住院患者病歷240份，對(duì)相關(guān)用藥情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取我院2013 年住院兒科患者病歷240 份，患兒年齡4 個(gè)月至13 歲，平均年齡4 歲5 個(gè)月；抽查中發(fā)現(xiàn)的疾病主要涉及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及其他。

1.2 方法

以《指導(dǎo)原則》和醫(yī)用教材《兒科學(xué)》為用藥指南/標(biāo)準(zhǔn)［2］，對(duì)抽查的兒科患者病歷中含有糖皮質(zhì)激素類藥的病歷逐一進(jìn)行審核，將相關(guān)用藥情況填入“糖皮質(zhì)激素類藥使用分析表”，統(tǒng)計(jì)分析糖皮質(zhì)激素類藥的種類及數(shù)量、所占比例、使用情況、使用的對(duì)應(yīng)疾病，并判定其用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 糖皮質(zhì)激素類藥的使用比例和種類

在所抽取的240份患者病歷中，使用糖皮質(zhì)激素類藥的病歷有180 份，使用率為75%。所使用的糖皮質(zhì)激素主要有2種：布地奈德混懸液（霧化吸入）和氫化可的松琥珀酸鈉（靜脈點(diǎn)滴）。抽查中發(fā)現(xiàn)，僅用1 種糖皮質(zhì)激素的有59 份，其中布地奈德45 份，氫化可的松14 份；2 種糖皮質(zhì)激素聯(lián)用的有121份，無3種及3種以上的糖皮質(zhì)激素聯(lián)用情況，詳見表1。

2.2 糖皮質(zhì)激素涉及病種

在我院兒科就診的患者人次較多，疾病復(fù)雜多樣，多個(gè)系統(tǒng)疾病均有涉及，如呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及其他相關(guān)疾病。在病歷抽查與分析中發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素類藥的使用主要涉及呼吸系統(tǒng)疾病，包括急性扁桃體炎、急性化膿性扁桃體炎、毛細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、急性支氣管炎、急性喉支氣管炎、肺炎以及潰瘍性口腔炎等，詳見表2。

表1 兒科住院患者糖皮質(zhì)激素類藥的使用情況Tab 1 Utilization of glucocorticoids in pediatric inpatients in Qionglai Municipal Medical Center Hospital

表2 呼吸系統(tǒng)疾病糖皮質(zhì)激素的使用情況Tab 2 Utilization of glucocorticoids in patients with respiratory disease

2.3 糖皮質(zhì)激素類藥不合理應(yīng)用情況

使用糖皮質(zhì)激素類藥的180 份病歷中，有117 份合格，占65.0%；有63 份不合格，占35.0%。不合理用藥主要表現(xiàn)在以下方面。

2.3.1 適應(yīng)證不適宜

臨床上有時(shí)會(huì)出現(xiàn)醫(yī)師僅憑個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)，缺乏明確指征地使用激素或忽視病原微生物檢查及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告而隨意選用抗菌藥物等。這不僅可導(dǎo)致不必要的治療費(fèi)用的產(chǎn)生，增加患者的負(fù)擔(dān)，還可能延誤患者的病情。

案例1：某1歲5個(gè)月兒科患者因肺炎入院，體征表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、黏液濃痰，并伴有氣促、吼喘，雙肺散在中量濕性啰音及哮鳴音。臨床醫(yī)師僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，使用頭孢呋辛+布地奈德混懸液+氫化可的松琥珀酸鈉，用藥后病程反復(fù)，未見明顯好轉(zhuǎn)。后經(jīng)微生物檢查發(fā)現(xiàn)，肺炎鏈球菌對(duì)頭孢呋辛耐藥（R），遂換用細(xì)菌敏感的頭孢哌酮/舒巴坦鈉，患者好轉(zhuǎn)出院。由于先前忽略了病原微生物藥敏試驗(yàn)的重要性，僅憑經(jīng)驗(yàn)治療不但未能控制感染，同時(shí)也由于糖皮質(zhì)激素的使用，掩蓋了患者的部分癥狀，使病程反復(fù)，難以對(duì)癥治愈。

2.3.2 藥品遴選不適宜

在臨床用藥中除需重視用藥指征外，還應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素的品種選擇，應(yīng)依據(jù)其藥理作用、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)、禁忌證及患者的具體情況合理選用。如適應(yīng)證方面，輕癥的應(yīng)該用弱效、副作用相對(duì)較小的品種/劑型；重癥的應(yīng)該用強(qiáng)效的、起效快的劑型。在藥動(dòng)學(xué)方面，對(duì)需要代謝才能產(chǎn)生活性的前體藥物，使用時(shí)還應(yīng)考慮患者的肝臟代謝功能。

案例2：某6歲患兒因急性喉支氣管炎入院，病程短，癥狀輕，以聲嘶、喉鳴、氣緊、氣促、呼吸困難為主要表現(xiàn)，喉部呈1度喉梗阻，平靜時(shí)無癥狀，活動(dòng)時(shí)有輕度吸氣性困難。臨床用藥：地塞米松注射液。地塞米松注射液屬于強(qiáng)效類糖皮質(zhì)激素，全身不良反應(yīng)較大，主要針對(duì)重癥患者，如3度或4度喉梗阻，而該疾病癥狀較輕，用布地奈德混懸液即可，并需隨時(shí)觀察患兒疾病的進(jìn)展情況，以便及時(shí)調(diào)整用藥。

案例3：某3 歲5 個(gè)月患兒因毛細(xì)支氣管炎入院，病程短，以氣緊、吼喘為主要表現(xiàn)，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音及哮鳴音，臨床用藥：布地奈德混懸液霧化吸入+潑尼松片。潑尼松屬于中效糖皮質(zhì)激素，需要在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮藥理作用。兒童是一類特殊的人群，從醫(yī)學(xué)角度看，其解剖生理特點(diǎn)與成人有很大差別，肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，各種酶活性低，相對(duì)于成年人，潑尼松轉(zhuǎn)化為潑尼松龍的速率較慢，故對(duì)于兒童不推薦使用。

2.3.3 聯(lián)合用藥不適宜

聯(lián)合使用激素應(yīng)有明確的指征，否則屬于重復(fù)用藥。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、病史、病程、病癥以及藥物特點(diǎn)，個(gè)體化選擇性用藥。對(duì)于癥狀重、病程長的，可考慮聯(lián)合用藥；對(duì)于癥狀輕、病程短的，則應(yīng)單用或不用［3-4］。而我院一些臨床醫(yī)師會(huì)習(xí)慣性地采用“統(tǒng)一”的治療方案，這不僅對(duì)醫(yī)藥資源造成不必要的浪費(fèi)，同時(shí)也增加了糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。比如，雖然同樣都是急性支氣管炎，但程度與癥狀不同，而醫(yī)師卻為2個(gè)不同情形的患者開具了同樣的藥物：布地奈德+氫化可的松琥珀酸鈉，劑量相當(dāng)，療程相似。顯然，對(duì)程度輕的患者是不合理的，詳見表3。

表3 急性支氣管炎不同癥狀的用藥對(duì)比Tab 3 Comparison of drug use for different symptoms of acute bronchitis

2.3.4 用法、用量不適宜

（1）療程過長。針對(duì)不同的疾病，糖皮質(zhì)激素使用療程不同，一般分為5種［9］：沖擊治療（＜5 d）、短程治療（＜1個(gè)月）、中程治療（＜3 個(gè)月）、長程治療（＞3 個(gè)月）、終身替代治療（終身）。呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重病例一般采用沖擊療法，療程不超過5 d。我院部分兒科醫(yī)師使用氫化可的松琥珀酸鈉注射液的療程過長，已超過了說明書上規(guī)定的時(shí)間，這顯然是不合理的，臨床應(yīng)引起注意。

（2）給藥時(shí)間不適宜。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌具有恒定的晝夜節(jié)律性，清晨6：00—9：00 最高，然后逐漸降低，午夜時(shí)最低。如果體內(nèi)自身內(nèi)源性激素在高峰濃度時(shí)（即清晨6：00—9：00）一次性給藥，對(duì)腦下垂體的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的釋放影響甚小，如果其他時(shí)間給藥，特別是在午夜給藥，即使劑量很小，也可嚴(yán)重抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的釋放，從而使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌受到明顯抑制，因此清晨給藥更合理。

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院兒科氫化可的松琥珀酸鈉的給藥時(shí)間為每日1 次，有的清晨給藥，有的下午給藥，給藥時(shí)間不統(tǒng)一，臨床應(yīng)引起注意，采用清晨給藥更為合理。

（3）用量偏大。在所查閱的病歷中還發(fā)現(xiàn)，部分臨床醫(yī)師在使用激素時(shí)，沒有根據(jù)相關(guān)指南、藥品說明書及患兒病情的進(jìn)展情況來控制激素的使用劑量。主要體現(xiàn)在2個(gè)方面：①?zèng)]有根據(jù)兒童年齡（日齡、月齡）、體質(zhì)量來合理給藥，如毛細(xì)支氣管炎，氫化可的松琥珀酸鈉給藥劑量為每日0.3～0.5 mg/kg，每日2次，而部分醫(yī)師由于工作繁忙，沒有對(duì)此進(jìn)行換算，造成劑量偏大。②沒有根據(jù)病情的進(jìn)展情況來控制激素的使用劑量，如毛細(xì)支氣管炎，患者入院時(shí)以咳嗽、喘息為主要表現(xiàn)，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及大量散在中粗濕性啰音及哮鳴音，治療用藥為布地奈德混懸液霧化吸入和氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注，在給藥第3天后，患者癥狀明顯緩解，這時(shí)應(yīng)該減少使用或停用激素，但醫(yī)師卻繼續(xù)延用原先的治療方案，既沒有把糖皮質(zhì)激素的“聯(lián)合使用”方案調(diào)整為“單用”，也沒有對(duì)激素的使用量進(jìn)行限制和減少，這顯然是不合理的。

關(guān)于糖皮質(zhì)激素的減量，應(yīng)依據(jù)病程的控制情況來決定。病程較短、癥狀容易控制者，減藥速度可快一些，每3～5天減1次，每次按20%遞減；同時(shí)也可把全身不良反應(yīng)較大的氫化可的松琥珀酸鈉停用，繼續(xù)使用布地奈德。病程長、癥狀難以控制，減藥速度宜慢，每7～l0天減1次，每次減l0%；減量過程中，病情反復(fù)者應(yīng)重新加大劑量至病情得到控制［8］。

兒童是特殊的人群，激素的大量使用和濫用，會(huì)造成物質(zhì)代謝紊亂和水鹽代謝紊亂，出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，如浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿、皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、肌無力和肌萎縮等癥狀。服藥期間，應(yīng)注意低鹽、低糖、高蛋白飲食。同時(shí)因可抑制生長激素的分泌而造成負(fù)氮平衡，從而使小兒生長發(fā)育受到影響。

2.3.5 給藥途徑不適宜

案例4：某5歲患兒因口腔潰瘍?nèi)朐?，臨床醫(yī)師選擇氫化可的松琥珀酸注射液，這顯然不合理，原因如下：（1）對(duì)于非感染性口腔潰瘍，才能使用激素，否則禁用；（2）使用激素要選擇合適的劑型，一般采用局部用藥（貼劑和噴霧劑），如醋酸地塞米松貼劑，這樣全身不良反應(yīng)遠(yuǎn)小于靜脈給藥。

案例5：某3 歲6 個(gè)月患兒因急性支氣管炎入院，癥狀較輕，病程短，有氣道高反應(yīng)性，臨床醫(yī)師使用氫化可的松琥珀酸鈉靜脈給藥，同樣也不合理的，原因如下：（1）藥物劑型選擇時(shí)，有一個(gè)共通的原則：能吸入的盡量不口服，能口服的盡量不靜脈給藥。對(duì)于選用吸入、口服還是靜脈給藥途徑，要根據(jù)患兒的病情來決定。對(duì)于輕癥患兒，選擇吸入劑型更為合理，而對(duì)于重癥患兒則可使用靜脈給藥。（2）從給藥途徑的方便性、藥品不良反應(yīng)以及兒童的順應(yīng)性來講，吸入給藥優(yōu)于靜脈給藥。

3 討論

3.1 循證用藥

雖然糖皮質(zhì)激類藥作用廣泛，但其不良反應(yīng)頗多，老人、兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)更大，還可造成兒童生長遲緩［5］。因此，臨床使用時(shí)應(yīng)參考《糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等指南，要有針對(duì)性地和明確的用藥指征，而這一點(diǎn)往往被一些臨床醫(yī)師忽視，從而造成盲目使用。

眾所周知，目前尚無特效的抗病毒藥，同時(shí)糖皮質(zhì)激素亦無抗病毒能力。使用糖皮質(zhì)激素治療病毒性感染，雖然短時(shí)間能降低體溫、抗炎、緩解疼痛，但時(shí)間一長會(huì)抑制人體免疫系統(tǒng)，降低人體免疫力，可使體內(nèi)潛在的感染灶擴(kuò)散或靜止的感染灶復(fù)燃，特別是原有抵抗力下降者，反而會(huì)使感染進(jìn)一步擴(kuò)散和加重。因此，切不可將激素當(dāng)作普通退熱藥來使用。但在某些嚴(yán)重情況下，可酌情使用，如嚴(yán)重急性呼吸綜合征。

根據(jù)流病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的上呼吸道感染由病毒感染引起［7］，少數(shù)患者為細(xì)菌感染或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染［6］。對(duì)于病毒引起的一般性感染，應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素。即使細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染及相關(guān)并發(fā)癥，在使用糖皮質(zhì)激素也需制訂合理的給藥方案，必須以足量、有效的抗菌藥物配合應(yīng)用。所謂“足量”，就是要有一定的劑量和療程；所謂“有效”，就是針對(duì)致病菌，有合適的抗菌藥物予以治療。要實(shí)現(xiàn)足量、有效的使用抗菌藥物，除了醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)考慮病原微生物的檢查、細(xì)菌的耐藥性等因素。

3.2 激素與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用

激素與其他藥物的相互作用主要體現(xiàn)在藥物之間的吸收、分布、代謝、排泄、藥理作用、不良反應(yīng)等諸多方面。在聯(lián)合用藥時(shí)要注意利用其有利的一面［10］。比如在治療支氣管哮喘時(shí)，聯(lián)合使用“硫酸特布他林注射液”和“布地奈德混懸液霧化給藥”，兩者用藥的先后順序?qū)εR床指導(dǎo)有不同的意義。硫酸特布他林屬于β2受體激動(dòng)劑，可以擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力，有利于布地奈德霧化吸收，增加后者在局部中濃度，改善患者的通氣能力。如果先用布地奈德，則其局部濃度偏低，療效降低。

聯(lián)合用藥中合理的用藥順序還有利于降低藥品不良反應(yīng)。比如，聯(lián)合使用“布地奈德混懸液霧化給藥”和“地西泮”治療小兒以癲癇和毛細(xì)支氣管炎，應(yīng)先用地西泮控制癲癇癥狀，然后再使用布地奈德減輕氣道高反應(yīng)性，并且隨時(shí)關(guān)注癲癇的發(fā)作情況，如果兩者用藥順序顛倒，可能會(huì)加重癲癇的發(fā)作頻率。

4 結(jié)語

通過對(duì)我院兒科住院患者病歷的抽查分析結(jié)果表明，我院兒科在糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用方面存在使用量大、使用率高、給藥途徑欠合理等不合理現(xiàn)象。對(duì)此，臨床醫(yī)師應(yīng)引起高度重視，由于兒童是一類特殊人群，其身體器官發(fā)育情況及身體機(jī)能與成人相比，還有所不同甚至存在較大差異。對(duì)于糖皮質(zhì)激素的使用，應(yīng)顧及兒童的自身特點(diǎn)，臨床應(yīng)根據(jù)糖皮質(zhì)激素的藥理、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及患者的具體情況來指導(dǎo)用藥，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注重禁忌證，合理選擇品種制訂給藥方案，關(guān)注藥品不良反應(yīng)，確?；颊哂盟幇踩行А４送?，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)指南的學(xué)習(xí)與了解，置身于臨床藥物治療中，加強(qiáng)與醫(yī)師的交流與溝通，共同提高對(duì)濫用糖皮質(zhì)激素危害的認(rèn)識(shí)，從根源上防止激素的濫用，促進(jìn)臨床合理用藥。

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