我院門診3 291張中藥處方分析

蘇玉純，沈緊治，王 政（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥學(xué)部，福建廈門 361004）

我國是中醫(yī)藥發(fā)源地，經(jīng)過幾千年的發(fā)展，在長期的臨床實踐中不斷完善，形成了獨特的中醫(yī)藥體系，為國人的健康和疾病防治做出了重要的貢獻。隨著中藥在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，與之相關(guān)的不良反應(yīng)報道也越來越多。筆者作為中藥師，為促進廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院（簡稱“我院”）中藥的臨床合理用藥、規(guī)范處方點評工作，對我院門診的中藥處方進行了分析，以供同行參考。

1 資料與方法

抽取我院2013 年每月3 個工作日的門診中藥處方，共計3 291張，依據(jù)《中國藥典》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，對處方書寫規(guī)范性、用藥合理性、中藥使用情況等方面進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方情況

抽取的3 291張?zhí)幏街?，各種不合理情況共計1 357例次，不合理處方982張，不合理率為29.84%，問題主要集中在處方腳注、用藥療程、臨床診斷等方面，詳見表1。

表1 不合理處方分類情況Tab 1 Types of irrational prescriptions

2.2 處方單味中藥使用情況

對處方中的單味中藥，按使用率和使用量進行排序，并進行功效分類，詳見表2。

表2 處方中使用率與使用量排前10位的單味中藥Tab 2 Top 10 traditional Chinese medicines（single kind）ranked by rate of utilization and consumption amount

2.3 處方藥味數(shù)情況

對處方中的藥味數(shù)進行統(tǒng)計，最少的1 種，最多的25 種，平均每張?zhí)幏接?0.14味中藥，詳見表3。

2.4 處方用藥金額情況

對處方用藥金額進行統(tǒng)計，單張?zhí)幏浇痤~最大為371.65元，最小為0.33元，平均每張?zhí)幏浇痤~76.21元，詳見表4。

表3 處方藥味數(shù)情況Tab 3 Number of drugs per prescription

表4 處方用藥金額情況Tab 4 Consumption sum per prescription

3 分析

3.1 不合理處方存在的問題

3.1.1 處方腳注缺失。中藥處方腳注是指醫(yī)師開寫中藥處方時在某味藥的右上角處加以注解，包括“先煎”“后下”“包煎”“沖服”等，其作用是指示藥師或患者在調(diào)劑和煎煮過程對該味藥應(yīng)采取的特殊處理方法。這些特殊的注意事項在用藥過程有重要意義，關(guān)系到煎煮方法的正確與否，從而直接影響湯劑的治療效果［1］。抽查處方的腳注缺失非常嚴重，比例高達26.95%，如牡蠣未注明“先煎”導(dǎo)致有效成分不易溶出、大黃未注明“后下”導(dǎo)致瀉下作用減弱、制首烏未注明“先煎”導(dǎo)致毒性增強、枇杷葉未注明“包煎”導(dǎo)致對咽喉的刺激性增強等。

3.1.2 臨床診斷不妥。抽查處方的臨床診斷問題主要有三：一是中醫(yī)診斷籠統(tǒng)，如感冒沒有進一步明確是風(fēng)寒還是風(fēng)熱感冒、虛證還是實證，咳嗽沒有分清風(fēng)寒犯肺還是風(fēng)熱犯肺等，給藥學(xué)人員的處方審核帶來一定的困難。二是臨床診斷西醫(yī)化，如糖尿病、高血壓、甲亢等診斷屢見不鮮。中醫(yī)醫(yī)師弱化甚至放棄中醫(yī)整體觀念和辨證施治的優(yōu)勢，不利于中醫(yī)藥保持傳統(tǒng)優(yōu)勢和自身特色，但這也與本院信息系統(tǒng)的疾病診斷采用國際疾病分類編碼，不適用于中醫(yī)診斷有關(guān)［2］。三是適應(yīng)證不適宜，即診斷與用藥不符或診斷錯誤，如四神湯用于治療骨關(guān)節(jié)炎、治療風(fēng)寒感冒的處方中疾病診斷為關(guān)節(jié)炎、男性患者診斷為月經(jīng)不規(guī)則等。另外，由于我院信息系統(tǒng)可對電子處方中“十九畏、十八反”等配伍禁忌作出提示，因此抽查的處方未發(fā)現(xiàn)此類情況。

3.1.3 用藥療程不當(dāng)。《處方管理辦法》明確規(guī)定：“處方一般不得超過7 d常用量；急診處方一般不超過3 d常用量”。該規(guī)定主要考慮到疾病的轉(zhuǎn)歸，一成不變的用藥不能滿足疾病證候變化的要求。此外，部分患者的中藥湯劑由本院代煎，密封真空包裝的中藥湯劑可以在0～5 ℃度范圍保存7～14 d，但最好不要超過7 d。一方面由于時間過長會加速藥湯變質(zhì)；另一方面煎煮的藥湯里若含動物類或糖分含量較高的中藥，也會影響保存時間［3］。抽查處方的最長療程高達20 d，明顯不符合法規(guī)要求，于疾病的治療也是無益的，超長時間的用藥還可能引起藥物中毒等不良反應(yīng)。

3.1.4 用法用量錯誤。此類錯誤包括重復(fù)用藥、給藥途徑錯誤、劑量錯誤等。因為我院信息系統(tǒng)可對電子處方中簡單的重復(fù)給藥作出相關(guān)提示，重復(fù)用藥并不多見，但由于存在部分中藥有別名、一藥多名的現(xiàn)象，還是可能造成重復(fù)用藥導(dǎo)致劑量加倍。比如一張?zhí)幏匠霈F(xiàn)川烏和附子，二者均為大辛大熱之品，所含成分大致相同，勢必增加毒性。給藥途徑錯誤一般是電子處方開具時點擊錯誤造成，如開具洗傷湯時將用法由外用誤寫成內(nèi)服，這樣會造成毒副作用甚至藥害事件。劑量錯誤主要指超《中國藥典》規(guī)定的用藥，如制川烏、制草烏規(guī)定用量1.5～3 g［4］，但處方中達到10 g，可能導(dǎo)致中毒；又如茯苓的單劑用量由10 g 開成10 袋（每袋10 g），主要原因是我院中藥飲片有小袋包裝，醫(yī)師開處方時看錯規(guī)格導(dǎo)致。

3.2 處方中藥使用情況

3.2.1 中藥使用頻率。2010年版《中國藥典》（一部）收載中藥飲片537個品種［4］，抽取的處方出現(xiàn)232種，使用率大于10%的有21種。其中甘草使用率最高，主要是其具有補脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥的功效，一般在方劑中起到佐藥的作用。用量方面，20 kg 以上的有19 種，其中茯苓用量最大；按功效分類［5］，補虛藥使用率最高。現(xiàn)代研究表明，補虛藥對肝臟、脾臟和骨髓等器官的蛋白質(zhì)合成有促進作用，并可通過改善脂質(zhì)代謝、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能等產(chǎn)生扶正祛邪的作用，因此臨床應(yīng)用廣泛。通過對處方中藥使用頻率的了解，可為采購、存儲和位置擺放提供依據(jù)，適當(dāng)加大常用中藥的采購量和庫存量，避免缺藥、少藥、斷藥的情況發(fā)生；并根據(jù)使用頻率調(diào)整藥斗遠近高低位置，降低調(diào)劑人員的勞動強度，提高工作效率［6］。

以各類處方中藥使用的季節(jié)性情況分析，絕大多數(shù)中藥在不同季節(jié)的使用頻率和使用量均有所差異，其中補益藥、解表藥、清熱藥的使用季節(jié)規(guī)律性尤為突出。本地處東南沿海，春季陰氣較重，焦疾病、濕熱痞滿、溫?zé)岵〉雀甙l(fā)，因此清熱藥如黃芩、黃柏用量居前；夏季濕氣較重，腹瀉、腳氣、寒熱頭痛等癥易發(fā)，因此解表藥如藿香、利水滲濕藥如薏苡仁用量較大；秋季陽氣轉(zhuǎn)弱，氣虛乏力、脾肺虛弱、內(nèi)熱消渴等癥常見，加上本地秋冬季節(jié)有食補的習(xí)慣，因此黃芪、黨參等經(jīng)常使用。通過對處方中藥使用季節(jié)性變化規(guī)律的了解，可以指導(dǎo)中藥儲備，科學(xué)合理地制訂中藥采購計劃［7］。

3.2.2 處方用藥味數(shù)。經(jīng)查閱統(tǒng)計，《傷寒雜病論》每方藥味大多在1～7種之間，平均4.7種，10種以上者僅占4.2%；《方劑學(xué)》收載歷代醫(yī)家正方236首，平均藥味為7.2種，2～9種者占73.3%，10 種以上者不足15%［8］。本次抽查顯示，我院中藥處方單張味數(shù)主要集中在6～15種，最多達25種，平均10.12種，明顯高于經(jīng)方、驗方。每首方劑要根據(jù)病情，在辨證的基礎(chǔ)上選擇合適的藥物妥善配伍，組織不同作用和地位的藥物時，還應(yīng)符合組方的基本結(jié)構(gòu)，即“君、臣、佐、使”的組方形式，這樣才能做到主次分明、全面兼顧、揚長避短、提高療效。

3.2.3 處方用藥金額。抽取處方的平均金額為75.30元/張，平均療程為6.32 d，平均日用藥金額為11.91 元。相對于西藥和中成藥而言，中藥湯劑治療在體現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟的同時，極大地降低了治療成本，這也是中藥受到廣大患者歡迎的一個重要原因。

4 討論

綜上所述，我院中藥處方存在不同程度的問題，并且單方劑量偏大、藥味偏多，但金額適中。醫(yī)院管理部門有必要加強對中藥處方的管理，盡快開展中藥臨床藥學(xué)，建立中藥處方點評制度，成立中藥處方評價小組，定期對中藥材的使用數(shù)量、配伍用藥的合理性、用藥的適應(yīng)證等進行點評，及時糾正臨床使用中存在的問題；加強中醫(yī)醫(yī)師的繼續(xù)教育，使其除掌握中醫(yī)專業(yè)理論知識外，還要熟悉常用中藥炮制規(guī)范以及特殊藥物煎煮方法，了解中藥的不良反應(yīng)。

同時，國家相關(guān)管理部門應(yīng)該為中藥處方制訂專門的管理規(guī)定，規(guī)定中藥處方的臨床診斷應(yīng)使用中醫(yī)術(shù)語并具備脈診和寒熱虛實基本分型；對中藥的使用劑量進行全面梳理，制訂不同等級、不同產(chǎn)地中藥材的劑量標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)價格；加強對中藥材和中藥飲片質(zhì)量控制的研究，加強中藥材有效期管理，讓流通環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理有章可循。

總之，對中醫(yī)藥治療而言，辨證論治是根本，合理配伍是關(guān)鍵，安全有效是目的。只有讓中藥處方逐步走向合理化、規(guī)范化，讓中醫(yī)、中藥密切合作，相互促進協(xié)調(diào)發(fā)展，才能保證臨床用藥的安全和有效，這也是中醫(yī)藥從業(yè)人員的共同愿望。

［1］ 施麗瓊，徐軍偉.6 000張中藥處方用藥分析及處方規(guī)范分析［J］.海峽藥學(xué)，2011，23（2）：175-177.

［2］ 潘家炘，高婷，郭燕.我院3 425 張中藥處方的調(diào)查與分析［J］.中國藥房，2008，19（3）：239-240.

［3］ 彭平建.中藥處方劑數(shù)可行性的探討［J］.中醫(yī)藥信息，1993，1（2）：5-8.

［4］ 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：一部［S］.2010版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：37-38，220-221．

［5］ 高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：48-49.

［6］ 孔祥文，李紅燕，武瑩.近3年我院門診中藥飲片應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11（6）：516-518.

［7］ 李海濱.中藥的季節(jié)性臨床用藥初探［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（10）：686-687.

［8］ 胡同瑜.2 300張中藥處方分析［J］.中藥材，1990，13（6）：45-46.