結(jié)合胰島素治療淺談中醫(yī)消渴病的現(xiàn)狀與發(fā)展

循證醫(yī)學(xué)資料顯示，越來(lái)越多的2型糖尿病患者接受了胰島素治療，與此同時(shí)，各種劑型的胰島素相繼產(chǎn)生，成功控制了糖尿病患者的血糖，阻止、延緩了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，改善了他們的生存、生活質(zhì)量。

1921年，諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者加拿大著名學(xué)者FG班廷和CH貝斯特發(fā)現(xiàn)了胰島素，次年運(yùn)用于臨床，從此開(kāi)創(chuàng)了胰島素治療糖尿病的先河，成為糖尿病治療發(fā)展史中的里程碑。后來(lái)從動(dòng)物胰島素發(fā)展到人胰島素，再到胰島素類似物；從短效胰島素-中效胰島素-長(zhǎng)效胰島素-預(yù)混胰島素-超短效胰島素；從不同的側(cè)面折射出胰島素的改進(jìn)，完善和發(fā)展過(guò)程；其實(shí)也是一個(gè)優(yōu)勝劣汰的發(fā)展歷程，同時(shí)反映出糖尿病?？漆t(yī)師對(duì)各種血糖變化的應(yīng)對(duì)策略，因此我們將掌握胰島素治療糖尿病的?？漆t(yī)生稱為\"藝術(shù)家\"，這也正是人們?cè)谔剿饕葝u素征服糖尿病發(fā)展過(guò)程中思想活躍，不斷創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)進(jìn)步的現(xiàn)代理性思維方法和認(rèn)識(shí)的演變，飛躍。為伴隨此后出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)鍛煉，自我血糖檢測(cè)，藥物治療，健康宣傳教育奠定了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)側(cè)重于整體觀念和辨證論治的宏觀理念。通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診方法獲取患者的外在征象，司外揣內(nèi)，運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí)推測(cè)、演繹消渴病的病因、病性、病位、病勢(shì)，歸納出消渴病的概念，建立了一整套以人的主觀能動(dòng)性為理念的該病診療系統(tǒng)，因這種思維、推理是建立在反復(fù)的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，故其對(duì)本病整體的判斷能力也可在反復(fù)實(shí)踐的過(guò)程中得到經(jīng)驗(yàn)升華。

自宋代以來(lái)，先賢們提出的三消辯證影響明清至今，如劉河間的《三消論》；《醫(yī)學(xué)心悟o三消》中說(shuō)：治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎；治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺?？陀^上說(shuō)，三消辯證模式已完全束縛了中醫(yī)消渴病的診治思路。晉代名醫(yī)施今墨、祝諶予在\"勤求古訓(xùn)，博采眾方\"的基礎(chǔ)上，時(shí)有革新之議，建國(guó)后本世紀(jì)50年代，祝甚諶予又提出了活血化瘀治療糖尿病及其并發(fā)癥，創(chuàng)立了降糖活血方，大大提高了臨床療效。本世紀(jì)初期，呂仁和教授勤于實(shí)踐，勇于創(chuàng)新，在繼承中醫(yī)理論的前提下，更致力于糖尿病腎病等并發(fā)癥的研究，基于消渴病并發(fā)腎病的實(shí)際，提出了糖尿病微血管并發(fā)癥絡(luò)脈微型癥瘕形成病機(jī)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為糖尿病腎病實(shí)質(zhì)上是消渴病久治不愈，傷陰耗氣，痰郁熱瘀互相膠結(jié)于絡(luò)脈，形成微型癥瘕，由瘕聚建漸成癥積的過(guò)程，所以治療在重視活血化瘀的基礎(chǔ)上，更提出軟堅(jiān)散結(jié)的治法，在方法學(xué)上發(fā)展了活血化瘀治法，使臨床療效顯著提高。

面對(duì)糖尿病的辯證方法，現(xiàn)代學(xué)者已然突破了三消辯證模式，比較重視分型辨證，呂仁和教授臨床習(xí)用分期分型辨證方法，主張?jiān)诜制诘幕A(chǔ)上，以本虛定證型，以標(biāo)實(shí)辯征候，根據(jù)病情的本虛標(biāo)實(shí)、輕重緩急，辯證選方。實(shí)際上是一種本虛標(biāo)實(shí)的辯證模式，其特點(diǎn)是體系開(kāi)放，便于突出中醫(yī)治病個(gè)體化原則，與胰島素的個(gè)體化治療不謀而合，國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)\"血糖四分體\"學(xué)說(shuō)（糖化血紅蛋白，空腹血糖，餐后血糖，血糖波動(dòng)四部分），認(rèn)為長(zhǎng)期大幅度血糖波動(dòng)會(huì)增加氧化應(yīng)激促進(jìn)糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷比持續(xù)高血糖更嚴(yán)重，并認(rèn)為慢性持續(xù)高血糖和血糖波動(dòng)是糖尿病代謝紊亂的兩個(gè)獨(dú)立組成部分。這說(shuō)明血糖應(yīng)控制在一個(gè)很窄的范圍內(nèi)，于是相繼出現(xiàn)了適當(dāng)?shù)囊葝u素降糖策略，如模擬胰島素正常生理模式是糖尿病治療的指導(dǎo)方向；預(yù)混胰島素控制餐后血糖迅速升高及全天血糖的整體水平均十分重要，因?yàn)椴秃笱撬窖杆偕吲c不良心血管疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)聯(lián)。如餐后和空腹血糖均達(dá)標(biāo)，則可顯著改善糖尿病患者糖化血紅蛋白（是反映一段時(shí)間內(nèi)血糖整體水平的指標(biāo)）的水平。反映了整體觀與個(gè)體化診病模式的有機(jī)結(jié)合。北京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院的趙進(jìn)喜教授，基于張仲景三陰三陽(yáng)辨證方法，結(jié)合消渴病的臨床實(shí)際，主張\"辯體質(zhì)，辨病，辯證三位一體\"的辯證模式，以此為基礎(chǔ)，建立糖尿病及其并發(fā)癥中藥系列方，經(jīng)臨床使用，取得良好的治療效果，初步顯示出中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥的獨(dú)特化優(yōu)勢(shì)。

今天，消渴病的臨床實(shí)踐又為我們提供了新的課題，隨著各種劑型胰島素的廣泛應(yīng)用，血糖控制已不再是消渴患者降糖治療的一大難題；但糖尿病慢性血管并發(fā)癥的防治，國(guó)際醫(yī)學(xué)界仍無(wú)滿意的治療效果，所以成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，美國(guó)·加拿大發(fā)起的糖尿病并發(fā)癥控制的研究（下稱DCCT）使我們了解了糖尿病的強(qiáng)化治療，內(nèi)容包括：①患者個(gè)體化血糖控制目標(biāo)；②胰島素治療方式：每日多次皮下注射胰島素或胰島素泵連續(xù)皮下輸注兩種方法；③對(duì)糖尿病患者進(jìn)行糖尿病教育；④患者常年堅(jiān)持自我血糖監(jiān)測(cè)（3次/d）；⑤患者每日記錄糖尿病日記。缺少上述5項(xiàng)任何一條，強(qiáng)化胰島素都難以獲得良好的血糖控制。事實(shí)勝于雄辯，DCCT以無(wú)可爭(zhēng)辯的事實(shí)證明每日多次注射胰島素或胰島素泵治療在血糖控制療效及預(yù)防并發(fā)癥上均顯著優(yōu)于每日注射2次胰島素的常規(guī)方法。遺憾的是，中醫(yī)藥降糖起效較慢，迄今為止，甚至還沒(méi)有一種中藥制劑能與胰島素相媲美。

綜合中醫(yī)治療消渴病的難點(diǎn)，存在以下亟待解決的問(wèn)題，首先，如何客觀評(píng)價(jià)和科學(xué)證實(shí)中醫(yī)藥治療消渴病的優(yōu)勢(shì)，關(guān)鍵是要有客觀統(tǒng)一的診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其次，中醫(yī)消渴病的診斷和療效評(píng)價(jià)目前還僅限于少數(shù)幾個(gè)證，尚未形成證診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)的統(tǒng)一體系。需要進(jìn)一步完善。再次，中醫(yī)重視消渴病某一階段機(jī)體的整體狀態(tài)，西醫(yī)重視靶器官的病理生理改變，中醫(yī)消渴病臨床的客觀化、規(guī)范化，力挺于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)研究，除要求有西醫(yī)診斷和有關(guān)的理化指標(biāo)進(jìn)行量化外，還要有中醫(yī)證自己的客觀規(guī)范，中醫(yī)消渴病主要應(yīng)從中醫(yī)證狀態(tài)下的生理、病理改變方面開(kāi)展工作，這種證研究的意義，不僅在于證的所謂實(shí)質(zhì)的探討，更在于為證狀態(tài)判定的規(guī)范提供更多客觀的量化的指標(biāo)，不再是揣測(cè)性的。

編輯/劉小燕