乙型肝炎病毒實驗室檢測結(jié)果的再認(rèn)識

關(guān)于乙型肝炎病毒（HBV）感染的實驗室檢測是目前國內(nèi)較為常用的檢驗項目，也是醫(yī)患糾紛產(chǎn)生較多的領(lǐng)域之一。如何正確分析和解釋乙肝實驗室的檢驗結(jié)果以及對于這些檢驗項目的實際應(yīng)用具有重要意義。

本文通過探討乙肝標(biāo)志物模式與HBV-DNA結(jié)果的關(guān)系，為臨床正確解讀使用檢驗結(jié)果提供有力依據(jù)。方法：乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物定性檢測采用實驗室常用的ELISA法，HBV-DNA采用實時熒光PCR定量檢測。結(jié)果1000例血清標(biāo)本中，\"大三陽\"模式與HBV-DNA結(jié)果陽性符合率達(dá)96.5%，\"小三陽\"模式與HBV-DNA陽性符合率達(dá)32.5%，HBsAg（+）、HBcAb（+）模式與HBV-DNA陽性符合率達(dá)48.8%，HBsAg（+）、HBeAg（+）模式與HBV-DNA結(jié)果陽性符合率達(dá)94.7%。討論\"大三陽\"模式標(biāo)本兩種檢測陽性符合率很高，但是也有3.7%不相符，經(jīng)調(diào)查均在治療服藥過程中，因藥物干擾而呈假陰性。\"小三陽\"模式標(biāo)本，兩種檢測陽性符合率僅有32.3%，卻有68.9%不相符，說明\"小三陽\"模式病毒復(fù)制減弱，并非所有\(zhòng)"小三陽\"患者均不具有傳染性，必須密切觀察，才能更好服務(wù)于患者。HBsAg（+）、HBcAb（+）模式標(biāo)本中HBV-DNA檢測陽性占到48.8%，超過\"小三陽\"模式，表明HBeAg因濃度過高或剛好采樣時間處于HBeAg滴度尚低于可檢測線之上，已有報道此種情況下稀釋標(biāo)本重新檢測HBeAg可呈陽性，部分患者在以后復(fù)查時變?yōu)閈"大三陽\"或\"小三陽\"。因此這一模式結(jié)果做HBV-DNA檢測查明病毒復(fù)制強(qiáng)弱。HBsAg（+）、HBeAg（+）模式與HBV-DNA結(jié)果非常一致，陽性符合率達(dá)94.7%。這一模式一般處于病毒感早期，傳染性強(qiáng)。綜上所述，兩種乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物檢測方法相輔相成，ELISA定性檢測開展普遍，但影響因素較多，無法確知病毒復(fù)制強(qiáng)弱。HBV-DNA實時熒光PCR定量檢測越來越受到重視，是反映乙肝病毒復(fù)制的良好標(biāo)志。因此二者聯(lián)合應(yīng)用對疾病診斷、療效判斷有重要意義。

1 乙肝\"兩對半\"檢查的意義

國內(nèi)人群調(diào)查中，20世紀(jì)80年代中期以前出生的，乙肝病毒的感染率超過了10%，因而時至今日，乙肝\"兩對半\"仍是目前國內(nèi)醫(yī)院最常用的乙肝病毒感染檢測的血清標(biāo)志物。乙肝\"兩對半\"顧名思義，就是有五項判斷乙肝感染的乙肝病毒抗原及其抗體的檢驗指標(biāo)，即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（抗HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗體（抗HBe）和乙肝核心抗體（抗HBc）等。盡管這五項指標(biāo)使用得非常多，但對其真正的含義，由于認(rèn)識過程的原因，仍有不少誤解。

1.1乙肝\"兩對半\"檢測應(yīng)用的誤區(qū) 乙肝\"兩對半\"的臨床檢測應(yīng)用極為常見，并且常將不同的陰陽性模式與乙肝患者的臨床癥狀或過程聯(lián)系起來，有的甚至進(jìn)行乙肝\"兩對半\"的定量測定，以判斷乙肝患者臨床治療的效果。這中間存在對\"兩對半\"結(jié)果應(yīng)用的較大的誤區(qū)，是對這些病原體感染者體內(nèi)相應(yīng)抗原抗體的發(fā)生發(fā)展以及對疾病狀態(tài)和抗病毒治療之間的關(guān)系不了解所致。目前針對感染性疾病抗病原體的藥物治療，主要有兩類：①殺滅：如梅毒和結(jié)核病的抗菌素應(yīng)用治療；②抑制：如乙肝和丙肝的抗病毒治療。當(dāng)治療有效時，前者表現(xiàn)為病原體的消失，后者表現(xiàn)為病原體數(shù)量的動態(tài)性降低。因此，與治療效果密切相關(guān)的是病原體的存在與否或存在數(shù)量的多少。而抗體，因其是機(jī)體對病原體特定抗原成分的特異免疫應(yīng)答的產(chǎn)物，其與病原體的存在與否或存在數(shù)量無正相關(guān)關(guān)系。也許有同仁要問，那么病原體抗原呢？其不是病原體上的一部分嗎？應(yīng)該說其含量高低與病原體之間有正相關(guān)了吧。這要具體情況具體分析。如上面提到的HBsAg和HBeAg就不行，因為HBsAg在乙肝患者血循環(huán)中以三種形式存在，即圓形顆粒、管形顆粒和Dane顆粒。其中只有Dane顆粒中存在乙肝病毒，但其僅占所有HBsAg的0.2%，其它絕大部分為空的圓形顆粒和管形顆粒，所以HBsAg和乙肝病毒之間自然就缺乏正相關(guān)。而HBeAg通常與乙肝病毒存在之間有很好的正相關(guān)，其也是乙肝患者傳染性強(qiáng)弱的一個主要血清學(xué)指標(biāo)。按理其應(yīng)該可以作為乙肝患者抗病毒療效的觀察指標(biāo)，但由于乙肝病毒基因組的前C區(qū)常易出現(xiàn)點突變，使得HBeAg表達(dá)缺失，此時血清HBeAg測定為陰性，但病原體仍大量存在。因此，HBeAg也不能作為乙肝患者抗病毒療效觀察的指標(biāo)。

1.2在乙肝\"兩對半\"中，真正有定量測定價值的只有抗HBs。但這種測定也不是用于臨床乙肝患者療效觀察，而是用于人群乙肝疫苗注射效果的判斷；也就是說，當(dāng)某人注射疫苗后，如外周血中抗HBs定量超過10 mIU/ml，則說明受免疫者具有對乙肝病毒的免疫力，免疫力及持續(xù)時間與抗HBs含量高低應(yīng)成正比。

總而言之，\"兩對半\"結(jié)果的實質(zhì)其實只是機(jī)體感染HBV后免疫應(yīng)答結(jié)果的反映，與乙型肝炎的發(fā)生和發(fā)展過程之間并無必然的聯(lián)系。因為絕大部分HBV感染者并不出現(xiàn)肝炎癥狀，而只是表現(xiàn)為攜帶者，但其同樣會有免疫應(yīng)答的產(chǎn)生，而得到不同的\"兩對半\"結(jié)果模式。因此，從根本意義上來講，\"兩對半\"結(jié)果的陽性，反映的只是感染了HBV，與臨床病情輕重之間可以說毫無因果關(guān)系。

2 HBV DNA測定的臨床意義

2.1我們知道，HBV DNA檢測是乙肝病毒抗病毒治療唯一有效的監(jiān)測指標(biāo)。目前國內(nèi)用于HBV DNA定量測定的方法基本上為聚合酶鏈反應(yīng)（PCR），并以外標(biāo)準(zhǔn)作為定量依據(jù)。PCR用于HBV DNA 定量檢測，如是使用外部標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定量，再加上HBV DNA定量數(shù)值大，往往不同測定批次間差異會較通常的檢驗項目大，一般量值變化在一個數(shù)量級內(nèi)均可視為沒有變化。因此，當(dāng)一個HBV DNA PCR定量檢驗結(jié)果為7.2E+08拷貝/ml（7.2E+08為7.2108的意思）的乙肝患者，用抗病毒藥物（如拉米夫定或干擾素）治療，2w后，再檢測，如結(jié)果為5.2E+08拷貝/ml，再2w后，結(jié)果為9.0E+08拷貝/ml，檢測數(shù)據(jù)在一個數(shù)量級范圍內(nèi)變化，說明結(jié)果沒有變化，抗病毒治療無效果。

2.2乙肝病毒的抗病毒治療效果的判斷可以采用PCR方法，動態(tài)檢測患者血循環(huán)中HBV DNA。當(dāng)患者經(jīng)抗病毒藥物治療后，HBV DNA含量持續(xù)下降，然后維持在低水平，或低至方法能檢出的含量（測定下限）以下，則說明治療有效。觀察抗病毒藥物治療效果不能憑兩三次檢測結(jié)果來判斷，必須多次動態(tài)觀察，每次檢測的間隔天數(shù)不宜太短，一般為2w左右。如一急性乙肝患者，對HBV DNA PCR定量檢測，其含量為5.2E+08拷貝/ml，在使用拉米夫定抗病毒治療2w后，HBV DNA含量降為3.2E+05拷貝/ml；又2w后，降為1.8E+03拷貝/ml；再2w后，檢測結(jié)果小于1.0E+03拷貝/ml，同時肝功能也恢復(fù)正常。也許有人要說，該患者乙肝轉(zhuǎn)陰了，其實不然。因為到目前為止，人類對于病毒仍沒有找到有效的殺滅方法，只能是用抑制病毒的藥物如拉米夫定等治療。而HBV一旦感染機(jī)體，體內(nèi)將終身攜帶該病毒，不可能出現(xiàn)所謂的\"轉(zhuǎn)陰\"。

2.3乙肝病毒檢測有兩個意義，一個是乙肝病毒DNA定性檢測，一個是定量檢測，另外還有一個是基因分析和耐藥的變異檢測，定性檢測比定量要求高，這點在國內(nèi)是比較忽視的。還有定量的問題，強(qiáng)調(diào)用干擾素和核苷類似物進(jìn)行抗病毒治療，無論是哪一種藥物的治療，乙型肝炎病毒的滴度和陰轉(zhuǎn)都是考核抗病毒治療的硬性指標(biāo)，所以這項檢測指標(biāo)是非常重要的。第三點要對乙肝病毒進(jìn)行基因分形和耐藥變異問題測定，比如說有的患者服藥之后從陰性轉(zhuǎn)成陽性，還有乙肝病毒DNA的升高，這樣的患者要充分重視是否產(chǎn)生了耐藥變異，這個檢測對醫(yī)生更換藥物或者更換治療方案是非常有關(guān)系的。從分子水平研究談底是當(dāng)前世界上較為先進(jìn)的技術(shù)，DNA重組技術(shù)的發(fā)展，可取得大量高純度DNA片段以供制備探針，雜交檢測待檢樣品，尤其是在病毒性肝炎的研究方面得到了廣泛應(yīng)用，HBv-DNA分子雜交斑點試驗是用adr亞型HBV-DNA做探針與患者血清中的HBV-DNA或片段進(jìn)行分子雜交，最后進(jìn)行放射自顯影或密度計算，直接檢測血清中HBV-DNA的一種先進(jìn)技術(shù)。具有結(jié)果可靠、準(zhǔn)確、敏感度高等特點，一般放射免疫方法（RIA）只能測定10-5（ng即毫微克水平），而分子雜交試驗可以測定10-8（pg即微微克水平）。

3 HBV-DNA是判斷乙肝病毒有無復(fù)制的\"金指標(biāo)\"

HBV-DNA稱為乙肝病毒脫氧核糖核酸。病毒從結(jié)構(gòu)上分為兩類一類是RNA病毒（核糖核酸病毒），另一類是DNA病毒（脫氧核糖核酸病毒），乙肝病毒屬于后者。病毒與細(xì)菌不同，細(xì)菌體內(nèi)含有兩種核酸（RNA和DNA），而病毒體內(nèi)只含有一種核酸，或RNA或DNA。核酸是病毒的核心部分、病毒的基因都在這里，沒有核酸，病毒就不能復(fù)制。因此，檢測HBV-DNA是判斷乙肝病毒有無復(fù)制的\"金指標(biāo)\"。檢測HBV-DNA是必需的，不是重復(fù)檢查，原因如下：

3.1如果乙肝患者是\"小三陽\"，一般說這是乙肝病毒進(jìn)入非復(fù)制狀態(tài)，傳染性消失或很低，病情也應(yīng)當(dāng)趨于穩(wěn)定。但實際情況并非如此，有時患者的轉(zhuǎn)氨酶仍然反復(fù)波動，甚至出現(xiàn)黃疽，這是怎么回事？經(jīng)檢測HBV-DNA發(fā)現(xiàn)其為陽性，可以肯定，病毒仍復(fù)制活躍、病情不穩(wěn)定與乙肝病毒活躍有關(guān)。\"小三陽\"乙肝因其HBeAg陰性，被醫(yī)生稱為\"HBeAg陰性肝炎\"，是這由于病毒\"變異\"造成的，故也稱\"異型乙肝炎\"。對此型乙肝不能掉以輕心，病情可能更重。

3.2在檢測患者\(yùn)"乙肝兩對半\"時，僅發(fā)現(xiàn)其中1項陽性，如HBsAg陽性或單一的抗-HBc陽性，這并不能說明患者體內(nèi)的病毒有無復(fù)制，必需檢測HBV-DNA，一旦陽性、就可肯定仍有病毒復(fù)制、也有傳染性。

3.3有一些肝炎患者的\"乙肝兩對半\"5項全部陰性，甚至甲、丙、丁、成型肝炎病毒標(biāo)志物也是陰性，但患者的轉(zhuǎn)氨酶卻很高，有黃疽，肝功能損傷明顯、這是怎么回事呢？通過測HBV-DNA后，可能發(fā)現(xiàn)為陽性，就此可斷定這種肝炎叫\(zhòng)"慢性隱匿性乙肝\"，在不明原因的肝炎中，此類型肝炎約占30%～60%。

3.4有的乙肝患者竟被檢測到抗一HBs，這是保護(hù)性抗體，它的陽性說明感染結(jié)束，但為什么患者的病情依舊，并無好轉(zhuǎn)跡象？如HBV-DNA陽性，問題又解決了，這叫\(zhòng)"抗-HBs陽性乙肝\"，也是病毒變異惹的禍。

編輯/劉小燕