CBCT在口腔種植中的應(yīng)用研究進(jìn)展

摘要：目前種植義齒已成為牙列缺損及牙列缺失首選的修復(fù)方式之一。口腔種植的發(fā)展離不開口腔影像學(xué)的支持，各種新型影像學(xué)的檢查手段的不斷出現(xiàn)，有力的推動(dòng)了種植學(xué)的快速發(fā)展。其中將CBCT應(yīng)用于口腔的三維成像技術(shù)，利用CBCT進(jìn)行牙齒種植計(jì)劃的價(jià)值評(píng)估和設(shè)計(jì)已成為近年來CBCT研究人員和口腔醫(yī)生共同關(guān)注的方向?，F(xiàn)就CBCT在口腔種植學(xué)中的應(yīng)用予以綜述。

關(guān)鍵詞：口腔種植；CBCT；骨密度；種植導(dǎo)板

CBCT是當(dāng)前口腔頭顱影像設(shè)備中最有前景和實(shí)用性的設(shè)備，CBCT采用二維面狀探測(cè)器及三維錐形束X線掃描，得到二維的投影數(shù)據(jù)，利用軟件進(jìn)行軸位、冠狀位、矢狀位重建，重建后直接便能得到三維圖像。

在口腔的臨床應(yīng)用中，CBCT與傳統(tǒng)CT相比，有其射線量低，掃描時(shí)間短，在軸向位有更清晰的圖像等優(yōu)點(diǎn)，而且應(yīng)用方便及范圍廣，可采集術(shù)前術(shù)區(qū)相關(guān)信息，了解術(shù)區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)位置，進(jìn)行種植手術(shù)模擬及術(shù)中導(dǎo)板設(shè)計(jì)等[1]。隨著牙齒種植技術(shù)的興起，利用CBCT進(jìn)行牙齒種植計(jì)劃的評(píng)估和設(shè)計(jì)已成為一項(xiàng)新的研究方向。

1 CBCT在制定口腔種植計(jì)劃前的應(yīng)用

1.1種植術(shù)前的評(píng)估 使用常規(guī)影像學(xué)方法常不能獲得頜骨的橫斷面及三維立體影像，對(duì)于重要的解剖結(jié)構(gòu)如下牙槽神經(jīng)管的走行等不能提供精確的定位信息[2]。為保證種植的成功率，在種植手術(shù)實(shí)施前首先要評(píng)估患者頜骨的骨質(zhì)、骨量，并掌握下頜神經(jīng)管、鼻底、上頜竇等重要組織的位置，然后據(jù)此確定種植手術(shù)的可行性以及種植體的類型、尺寸、植入位置、植入路徑、植入深度等參數(shù)。這個(gè)過程也稱為牙齒種植計(jì)劃。術(shù)前充分了解擬種植區(qū)牙槽骨的高度、寬度、密度、形態(tài)及相鄰重要解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系是保證牙種植手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。CBCT對(duì)種植區(qū)術(shù)前評(píng)估，分析種植手術(shù)的適應(yīng)癥，制定出完善的手術(shù)計(jì)劃，減少了手術(shù)的失敗率。

1.1.1 下頜骨種植術(shù)前評(píng)估 下牙槽神經(jīng)由后向前行走于下頜骨中，在頦孔區(qū)分成兩個(gè)分支，其中一個(gè)分支向下頜骨中線方向行走，為下頜切牙神經(jīng)。另外一個(gè)分支向上后外行走，為頦神經(jīng)，神經(jīng)血管束周圍常有一層密質(zhì)骨包繞，這一層結(jié)構(gòu)稱之為神經(jīng)管。還有一些更細(xì)小的分支如副頦管、舌管等[4]。手術(shù)中如果損傷下頜管內(nèi)的神經(jīng)血管束，除了會(huì)引起下唇麻木外，還會(huì)引起出血。同時(shí)也會(huì)影響到種植體的骨整合，影響口腔種植的療效，甚至造成種植牙的失敗[5]。CBCT可以生成下頜骨的三維影像，也可以對(duì)下頜神經(jīng)管進(jìn)行染色通路標(biāo)記，準(zhǔn)確的對(duì)線距和角度進(jìn)行測(cè)量并獲取數(shù)據(jù)，使用常規(guī)影像學(xué)方法常不能獲得頜骨的橫斷面及三維立體影像，對(duì)于重要的解剖結(jié)構(gòu)如下牙槽神經(jīng)管的走行等不能提供精確的定位信息[2]。在牙列缺損患者中下頜后牙區(qū)發(fā)生牙槽骨高度不足的比例相對(duì)較高。CBCT掃描則可避免影像重疊，重建下牙槽神經(jīng)管在三維方向上的準(zhǔn)確位置[6]。為種植醫(yī)師提供安全的操作。Sara[7]等用 CBCT 對(duì)30位患者的單側(cè)下頜骨情況進(jìn)行三維成像后認(rèn)為CBCT可以準(zhǔn)確定位下頜神經(jīng)管的空間結(jié)構(gòu)及其具體邊界，為術(shù)前種植體長(zhǎng)度的選取及手術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了較可靠的參考依據(jù)。

1.1.2上頜骨種植術(shù)前評(píng)估 上頜骨有比下頜骨更加復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，具體表現(xiàn)在：首先，上頜前牙區(qū)牙槽骨吸收通常是在唇側(cè)存在倒凹。其次，鼻腭管中包含神經(jīng)血管組織，如果他們與種植體接觸，可就會(huì)導(dǎo)致上腭前部黏膜麻木和種植體的骨結(jié)合率下降[8]。在上頜后牙區(qū)，上頜竇內(nèi)有可能存在復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)或者病變等，術(shù)前對(duì)上頜竇壁血管的位置、竇底的位置及上頜竇形態(tài)判斷非常重要。CBCT多層面重建圖像能夠更好的對(duì)牙槽嵴的寬度、高度、皮質(zhì)骨厚度進(jìn)行評(píng)估，幫助術(shù)者預(yù)先決定種植體埋植方向、植體規(guī)格，確定是否植骨，甚至決定是否進(jìn)行上頜竇提升及其需要提升量，以保證種植體植入后，獲得盡可能大的骨量支持[9]，極大地降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并協(xié)調(diào)美觀和功能。

1.1.3種植區(qū)骨密度、骨量的測(cè)定 種植術(shù)前對(duì)即將植入部位骨組織的骨小梁及骨密度充分認(rèn)識(shí)，對(duì)于提高種植術(shù)成功率具有重要意義。Esposito等研究認(rèn)為骨量的不足既影響了種植體的穩(wěn)定性又限制了種植技術(shù)的發(fā)展，是現(xiàn)在亟待解決的問題之一。Kei等采用CBCT對(duì)骨的密度進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并且通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了骨密度狀況與種植體初期穩(wěn)定性相關(guān)聯(lián)，因而認(rèn)為術(shù)前通過 CBCT 評(píng)價(jià)骨質(zhì)狀況能夠幫助種植醫(yī)師預(yù)測(cè)種植體植入后的穩(wěn)定性。Gonza及Maria等實(shí)驗(yàn)后提出種植術(shù)前由CBCT 獲得的骨密度值是客觀評(píng)價(jià)骨密度的一種可信方式。但 CBCT 因其測(cè)定的結(jié)果與骨密度不能成線性相關(guān)性，且數(shù)值高于標(biāo)準(zhǔn)值，因此利用CBCT 對(duì)種植區(qū)骨密度進(jìn)行評(píng)價(jià)也有學(xué)者持不同意見。Nackaerts 等研究認(rèn)為 CBCT 對(duì)骨密度的測(cè)定受設(shè)備因素、圖像參數(shù)以及拍攝位置等影響。

評(píng)價(jià)牙槽骨骨量和密度主要通過定量、半定量和定性等幾種方法。相對(duì)而言，定量測(cè)量法最為精確、客觀、科學(xué)。口腔CBCT能清楚的顯示頜骨硬組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，適用骨形態(tài)計(jì)量測(cè)量，并且能夠更好地顯示出牙槽骨潛行吸收或垂直吸收的狀況。因此，在制定牙周病患者和種植體周圍炎患者的治療方案和治療過程中對(duì)預(yù)后評(píng)估，尤其在對(duì)患者的牙槽骨健康狀態(tài)的評(píng)價(jià)方面，CBCT顯示其優(yōu)勢(shì)。

2 輔助種植手術(shù)

2.1 靜態(tài)導(dǎo)板引導(dǎo)系統(tǒng) 術(shù)前對(duì)受植區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及牙槽骨的狀況的評(píng)估固然是種植設(shè)計(jì)的重要環(huán)節(jié)，但種植手術(shù)成功的關(guān)鍵還在于能否將術(shù)前設(shè)計(jì)準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)移到手術(shù)過程中。CBCT可對(duì)治療區(qū)域獲取較精確的圖像信息，再借助軟件將其轉(zhuǎn)化為虛擬的三維模型 ，使種植醫(yī)師得到精確、理想的種植修復(fù)方式，用這樣的方法制作的導(dǎo)板系統(tǒng)即為靜態(tài)導(dǎo)板系統(tǒng)。靜態(tài)導(dǎo)板系統(tǒng)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，制作的導(dǎo)板精準(zhǔn)，操作簡(jiǎn)便，不管是術(shù)者還是助手，甚至導(dǎo)板制作者都能參與到種植的設(shè)計(jì)的過程中。臨床上大都是采用CAD/CAM 技術(shù)或?qū)嶒?yàn)室程序技術(shù)制作而成。由其引導(dǎo)的種植術(shù)后一年成功率高達(dá)96.6%。

2.2動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng) 另一種模板即動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)是通過軟件將CBCT三維圖像轉(zhuǎn)化為種植手術(shù)模板，指導(dǎo)種植醫(yī)師完成手術(shù)。Kramer和Brief等通過大量研究認(rèn)為，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)能更精確的完成種植手術(shù)。但術(shù)前準(zhǔn)備以及手術(shù)操作耗時(shí)較長(zhǎng)，費(fèi)用更高，臨床推廣、應(yīng)用也常受到限制。

3對(duì)種植術(shù)后的評(píng)估

種植術(shù)后要對(duì)種植效果及預(yù)后有準(zhǔn)確的評(píng)估， CBCT可以借助其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)較好地輔助種植醫(yī)師進(jìn)行這一工作。Miyamoto等通過CBCT對(duì)種植手術(shù)后上頜前牙區(qū)的垂直骨吸收量以及種植體頰側(cè)骨壁厚度進(jìn)行測(cè)量， 得出即刻種植穩(wěn)定性及骨結(jié)合性不及二期種植牙。Naithoh等對(duì)21例患者的36顆上頜前牙區(qū)種植體進(jìn)行評(píng)估，采用CBCT觀察骨結(jié)合度，證明頰側(cè)骨結(jié)合度與是否進(jìn)行自體骨移植無顯著性差異，分別為78.3%和65.3%。

4 結(jié)論

CBCT 無論是應(yīng)用于種植術(shù)前的計(jì)劃制定，還是輔助種植手術(shù)，都提供了更直觀精確的信息，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。近年來出現(xiàn)的基于 CBCT 圖像的微創(chuàng)種植計(jì)劃系統(tǒng)，結(jié)合CAD/CAM 技術(shù)，更推動(dòng)了 CBCT 的發(fā)展和應(yīng)用。但目前，由于各地經(jīng)濟(jì)水平的差異和醫(yī)生素質(zhì)的差異，CBCT在國內(nèi)普及率尚處于較低水平，但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)患雙方對(duì)口腔疾病及對(duì)CBCT認(rèn)識(shí)的提高，亦將大大推動(dòng)CBCT的發(fā)展。

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